Il trauma renale può derivare da lesioni dirette, contundenti, penetranti e iatrogene.

Epidemiologia

Le lesioni renali rappresentano ~10% del trauma addominale, e quindi la demografia degli individui colpiti riflette questa popolazione. L’incidenza delle lesioni renali aumenta nella patologia renale preesistente congenita o acquisita (per esempio rene a ferro di cavallo, cisti renali).

Presentazione clinica

I pazienti tendono a presentarsi con ematuria microscopica o macroscopica e dolore al fianco e/o addominale. Nei casi più gravi, possono essere presenti ipotensione e shock.

La grande maggioranza dei traumi renali isolati è minore (95-98%), la bassa incidenza di lesioni renali maggiori si spiega con la posizione anatomica favorevole dei reni, che si trovano nel retroperitoneo.

L’imaging dovrebbe essere generalmente riservato al paziente emodinamicamente stabile; quelli che sono emodinamicamente instabili sono spesso portati direttamente in sala operatoria.

Patologia

Eziologia

I traumi contundenti da collisioni di veicoli a motore, cadute e collisioni personali sono la causa principale delle lesioni renali (~85%), il meccanismo è da lesioni da decelerazione da una collisione del rene con la colonna vertebrale o la gabbia toracica.

Le lesioni iatrogene possono derivare dalla chirurgia, dalla biopsia renale percutanea, dalla nefrostomia e dalla litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL).

Tipi

La grande maggioranza (95-98%) delle lesioni renali sono minori. Lo spettro delle lesioni renali include:

• contusione/ematoma
• lacerazione
• emorragia
• avulsione del peduncolo renale che porta alla devascolarizzazione del rene
• pseudoaneurisma
• fistola AAV
• trombosi, transezione o dissezione dell’arteria renale (vedi articolo: occlusione acuta dell’arteria renale)

Associazioni

Le lesioni renali gravi da trauma contundente e penetrante sono associate a lesioni multiorgano in ~80% dei casi 5.

Caratteristiche radiografiche

Ultrasuoni

Possono rilevare l’emoperitoneo ma non sono accurati come la TC nel diagnosticare le lesioni parenchimali renali 5.

CEUS

A causa della limitata accessibilità nel contesto acuto, e la mancanza di forti prove (o competenze) CEUS è attualmente raramente utilizzato nel contesto del trauma renale. Tuttavia, in casi selezionati, può essere uno strumento prezioso per la risoluzione dei problemi o il follow-up (ad esempio per ridurre l’esposizione alle radiazioni ionizzanti). La corteccia renale dimostra normalmente un rapido e precoce miglioramento, seguito da quello delle piramidi. Le lesioni renali, come le lacerazioni, appaiono come aree ipoenhancing, che sono spesso a forma di cuneo. Accumuli focali e frammentari di microbolle di agente di contrasto sono altamente suggestivi di un’emorragia attiva. Se entrambi i reni devono essere interrogati, si raccomandano due boli di mezzo di contrasto separati. È importante sapere, tuttavia, che la CEUS non rileva le lesioni del sistema di raccolta poiché le microbolle rimangono intravascolari 6.

CT

CT è il pilastro per la diagnosi delle lesioni renali:

• Il protocollo di studio multifase della TC per il sospetto trauma renale comprende una fase senza contrasto, una fase arteriosa per valutare la lesione vascolare, una fase nefrografica per valutare le lesioni parenchimali renali e una fase ritardata per valutare l’emorragia e le lesioni del sistema di raccolta
• un protocollo di studio alternativo è una fase venosa portale seguita da una fase ritardata per valutare le lesioni del sistema di raccolta 5

Vedi l’articolo principale Grading del trauma renale per una descrizione dettagliata della classificazione AAST delle lesioni renali.

Angiografia

La TAC può fornire la maggior parte delle informazioni necessarie per quanto riguarda le lesioni vascolari, ma l’angiografia può essere utilizzata per delineare ulteriormente l’area della lesione, oltre ad offrire l’opportunità di trattamento con angioembolizzazione 5.

Trattamento e prognosi

Il trattamento dipende dal trauma specifico e dalle complicazioni presenti.

Complicanze

Le complicanze riguardano il ~7.5% (range 3-10%) delle lesioni renali 4,5:

• urinoma (più comune)
• sanguinamento ritardato (entro 1-2 settimane dalla lesione)
• fistola urinaria
• ascesso perinefrico
• ipertensione da lesione dell’arteria renale
• idronefrosi
• pielonefrite

Diagnosi differenziale

I tumori renali possono emorragiare spontaneamente e causare una raccolta di liquido perinefrico di densità sanguigna. Questi includono:

• carcinoma a cellule renali: massa renale ipervascolare ± metastasi ipervascolari ± invasione della vena renale / vena cava inferiore
• angiomiolipoma: contiene grasso ± forte aumento
• vasculite (es.sclerodermia, PAN, LES): difetto cuneiforme / nefrogramma striato; microaneurismi dei piccoli vasi; retrazione capsulare sulle lesioni parenchimali nella malattia cronica

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