Keywords

Peritonitis; Open abdomen; Damage control surgery; Continuous negative pressure therapy; Relaparotomy

Abbreviations

CNP: Continuous Negative Pressure; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinale; P: Punto.

Introduzione

La peritonite secondaria acuta ha ancora un’alta morbilità e mortalità. Il fondamento della terapia locale per organi cavi addominali perforati o insufficienza anastomotica è ancora, per quanto riguarda Kirschner et al. all’inizio del secolo scorso, l’

– Eliminazione della fonte,

– Lavaggio addominale,

– Derivazione dell’essudato.

Il motivo è la riabilitazione del fuoco, la riduzione meccanica dei germi e l’evacuazione efficace delle zitochine proinfiammatorie dall’addome. Questo richiede un trattamento chirurgico. Al momento il trattamento standard è il lavaggio addominale aperto. Questo comporta relaparotomie programmate o relaparotomie su richiesta con lavaggio dell’addome. Con questo si assicura un’efficace riduzione dei germi. Inoltre si può controllare il successo locale del trattamento ed evitare l’aumento della pressione intra-addominale.

Ma la lavanda addominale aperta è associata a un’alta morbilità. I problemi sono tra l’altro la lesione dell’intestino e la retrazione della fascia che porta ad un addome apertum. Molte opzioni sono state tentate per ridurre la morbilità, per esempio reti sintetiche, cerniere, strisce, ma tutte hanno fallito. Un altro svantaggio è l’evacuazione discontinua del liquido peritoneale. La durata del trattamento e l’alta morbilità hanno un’influenza rilevante sul sistema sanitario. Per migliorare il risultato della terapia della peritonite sono stati inventati dei sistemi a pressione negativa continua. Il loro compito era quello di drenare il liquido peritoneale ed evacuare i germi e le zitochine proinfiammatorie in modo affidabile. Dovrebbero anche funzionare come una barriera per l’ambiente circostante e prevenire ulteriori infezioni. Inoltre dovrebbero avere un effetto positivo sulla chiusura anticipata del viso.

Non essendoci studi clinici con un alto livello di evidenza, abbiamo testato diversi sistemi di terapia CNP nel nostro reparto. Ma rimangono ancora molte domande sulla gestione ottimale della peritonite secondaria acuta.

Metodo

Nel dipartimento di chirurgia del Charité Campus Mitte Campus Virchow indichiamo l’esplorazione, l’evacuazione della fonte e il lavaggio dell’addome in combinazione con un trattamento antibiotico e di terapia intensiva se abbiamo il sospetto di peritonite secondaria. La valutazione della situazione intra-addominale rientra nell’esperienza dell’operatore. Dipende dai reperti clinici macroscopici (pus, feci, liquido biliare nell’addome, fetore) così come dai reperti di laboratorio e microbiologici (aumento dei parametri di infezione, tampone positivo nell’addome) e dagli aspetti selezionati dal paziente (parametri vitali, immunosoppressione). Se vediamo la peritonite in più di un quadrante usiamo la terapia CNP.

Vorremmo descrivere il nostro approccio terapeutico e discuterlo con la letteratura attuale.

Discussione

Nei pazienti con peritonite secondaria acuta è spesso necessario un trattamento ad addome aperto. Ma anche con un trattamento ottimale c’è ancora un’alta mortalità di circa il 50-80%. La retrazione della fascia (fino all’82%), l’emorragia intestinale (18-24%) e la fistola (15-29%) sono complicazioni comuni di questa terapia, che sono descritte con incidenza variabile .

Ci sono diverse opzioni di addome aperto e lavaggi. Tutte hanno in comune il fatto che l’eliminazione della fonte deve avvenire il più presto possibile, perché questo può portare a una riduzione della mortalità.

Se vediamo l’indicazione all’esplorazione a causa di una possibile peritonite secondaria acuta, la valutazione della situazione intra-addominale rientra nell’esperienza dell’operatore. A causa della gravità della malattia, queste operazioni sono normalmente eseguite da un medico anziano. Il suo intervento dipende dai reperti clinici macroscopici (pus, feci, liquido biliare nell’addome, fetore) così come dai reperti di laboratorio e microbiologici (aumento dei parametri di infezione, tampone positivo nell’addome) e dagli aspetti selezionati dal paziente (parametri vitali, immunosoppressione). Per la prognosi utilizziamo il Mannheimer Peritonitis-Index (MPI). Si tratta di un punteggio per valutare la prognosi dei nostri pazienti. Per l’esistenza di certi fattori di rischio e reperti intra-addominali ci sono diversi punti da distribuire (tabella 1).

Tabella 1: Indice di peritonite di Mannheimer utilizzato per la prognosi del paziente. MPI<20P=mortalità quasi 0%; MPI>29P=mortalità>50%.

L’MPI è la somma di tutti i punti. Se l’MPI è ≤ 20, la mortalità è prevedibile intorno allo 0%. Con un MPI>29 c’è una mortalità superiore al 50%. L’MPI si basa sull’analisi dei corsi delle malattie dei pazienti con peritonite a Mannheim e Francoforte sul Meno. Più tardi il punteggio potrebbe essere convalidato in altre cliniche. Ci sono altri punteggi che possono essere utilizzati come il punteggio APACHE-II che usiamo nella nostra unità di terapia intensiva e il Septic-Severity-Score (SSS). La mortalità è aumentata significativamente con l’aumentare degli intervalli di punteggio (<20, da 20 a 30, e >30 punti) per MPI da 0% a 28% a 81%, per APACHE-II giorno 1 da 20% a 46% a 100%, e per SSS giorno 1 da 10% a 37% a 71% .

Dopo aver eliminato la fonte (sutura, procedura Hartmanns, chirurgia di controllo del danno) laviamo l’addome con 10 L di soluzione Ringers e se vediamo la peritonite in più di un quadrante usiamo la terapia CNP con una pressione negativa molto bassa di -50 mmHg e programmiamo una relaparotomia pianificata dopo 48 ore.

L’eliminazione della fonte dipende dalla fonte di infezione. Le perdite anastomotiche possono verificarsi in ogni parte del tratto gastrointestinale, al residuo gastrico o all’esofago, all’intestino tenue o al colon e al retto. I problemi in questi siti richiedono un approccio personalizzato da parte di un chirurgo esperto. Per i problemi del GI superiore come l’esofago-giunostomia o la gastro-giunostomia o i problemi con il moncone duodenale è più probabile che noi eseguiamo e ricuciamo o creiamo una nuova anastomosi. Per i problemi con le anastomosi del colon o del retto è più probabile ricorrere a un’operazione di diversione. Per le perdite anastomotiche dopo il gastrointestinale superiore c’è stato un importante cambiamento di paradigma nella gestione dalla chirurgia verso approcci di trattamento conservativo ed endoscopico come opzioni di trattamento di prima linea. Hummel et al. hanno affermato che l’operazione è ancora indicata in pazienti selezionati, a seconda della gravità dei sintomi, delle condizioni del paziente e del fallimento del trattamento iniziale. Kähler et al. hanno descritto lo stenting, il clipping, l’applicazione di colla e la terapia con endosponge come opzioni di trattamento promettenti. Ulteriori studi sono necessari.

Blumetti et al. hanno descritto il problema delle operazioni di deviazione dopo anastomosi colorettali o coloanali, lasciando il paziente possibilmente con uno stoma permanente. Se c’è già uno stoma divergente presente al momento della perdita, ci sono diverse opzioni di trattamento come il drenaggio percutaneo guidato dalla TAC per le perdite pelviche, o il drenaggio trans-anale con stent o il clipping endoscopico. A volte usiamo anche un endosponge. Si tratta di un dispositivo a vuoto posizionato per via endoscopica, che può essere inserito da un chirurgo o da un endoscopista. La spugna dovrebbe essere cambiata ogni 48-72 ore. Weidenhagen et al. hanno descritto la prima serie nel 2008. Consisteva in 29 pazienti sottoposti a trattamento con endosponge per una mediana di 34 giorni, con 28 che hanno avuto la guarigione dell’anastomosi. Sono necessari più studi per valutare il significato di queste terapie.

I pazienti che non migliorano con il trattamento non operativo o che hanno una grave sepsi devono essere sottoposti a trattamento chirurgico. A quel punto non eseguiamo un trattamento minimamente invasivo per questi pazienti. Questa è un’area attiva di studio. Lee et al. hanno mostrato in un’analisi retrospettiva di 77 pazienti con perdite anastomotiche dopo la chirurgia colorettale laparoscopica. Il reintervento laparoscopico è stato associato a una degenza ospedaliera più breve, meno complicazioni postoperatorie e un tasso di chiusura dello stoma più elevato rispetto alla chirurgia aperta. Pertanto si dice che è fattibile e sicuro.

Effettuiamo laparotomie pianificate dopo 48 ore. In letteratura non è stato dimostrato alcun beneficio rispettivo della laparotomia su richiesta rispetto alla laparotomia pianificata. Dopo il lavaggio dell’addome con 10 L di soluzione di Ringers, mettiamo un dispositivo a pressione negativa continua se vediamo una peritonite in più di un quadrante. Usiamo il dispositivo ABThera® di KCI Medizinprodukte GmbH o il Suprasorb® CNP Drainagefolie di Lohmann & Rauscher GmbH. Usiamo una pressione negativa molto bassa di -50 mmHg. Abbiamo fatto uno studio proprio con pazienti con peritonite secondaria acuta trattati con terapia a pressione negativa addominale dei due diversi dispositivi. Non ci sono state differenze per quanto riguarda le caratteristiche dei pazienti, la durata della terapia a vuoto addominale, la possibilità di chiusura fasciale diretta o la morbilità e la mortalità con i due diversi sistemi utilizzati. La durata media del trattamento è data con 5-26 giorni in letteratura. I nostri risultati sono conformi a questo. Ciò che è stato molto insolito ed eccezionale nel nostro studio è che abbiamo avuto un tasso di fistola intestinale dello 0%. Nella letteratura internazionale ci sono tassi di fistole per il trattamento dell’addome aperto del 4-35%. Suggeriamo che questo sia dovuto alla bassa pressione negativa che stiamo usando. Abbiamo scelto di usare questa pressione per via di molti anni di esperienza e per la raccomandazione di una revisione attuale riguardante questa terapia. Non abbiamo trovato differenze nella quantità e nella soluzione (Ringer, soluzione salina, soluzione salina e bicarbonato di Na, taurolidina) utilizzata per il lavaggio.

Se sospettiamo una peritonite secondaria acuta, iniziamo con antibiotici ad ampio spettro con copertura gram negativa e anaerobica. Il più delle volte abbiamo a che fare con una miscela di patogeni della cavità addominale sterile con patogeni della flora intestinale naturale. Ci sono enterobatteri gram-negativi, klebsiella, coccus gram-positivi come enterococco e anaerobi. Anche il lievito è un problema. Prendiamo dei tamponi durante la rioperazione del paziente per la de-escalation degli antibiotici per quanto riguarda il patogeno e la resistenza. Facciamo anche una biopsia peritoneale per verificare la presenza di funghi. La terapia perioperatoria del paziente è di grande importanza. Trattiamo il paziente in modo interdisciplinare in un’unità di terapia intensiva.

La chiusura della cavità addominale viene effettuata nel momento in cui i segni intra-addominali di infezione clinica (copertura di fibrina dell’intestino, pus, liquido poco chiaro) non sono più rilevabili. Se la fascia appare stabile ed è possibile una chiusura senza tensione, si esegue una chiusura diretta con una sutura assorbibile monofilare (Figura 1). Se questo non è possibile, viene impiantata una rete riassorbibile. Se è necessario un maggiore condizionamento della ferita, usiamo una terapia a pressione negativa sottocutanea.

Conclusione

La peritonite secondaria acuta è ancora associata a un’alta morbilità e mortalità. L’azione rapida per l’eliminazione della fonte, il lavaggio addominale, la derivazione dell’essudato e il trattamento interdisciplinare con antibiotici in un’unità di terapia intensiva è ancora il trattamento di scelta. Il trattamento interventistico e le diverse opzioni di lavaggio devono essere ulteriormente studiati.

Conflitto di interesse

Il Dr. V. Müller e il Dr. W. Raue hanno intrapreso un lavoro di consulenza per Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG nell’ambito della terapia a pressione negativa continua e hanno ricevuto onorari dalla Lohmann & Rauscher.

Contributo degli autori

Il Dr. Koplin e il Dr. Strauchmann hanno contribuito in egual misura all’articolo, ed entrambi sono considerati primi autori.

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