L’insufficienza cardiaca acuta (HF) è un’entità clinica caratterizzata da una rapida insorgenza di sintomi e segni secondari a una funzione cardiaca anormale, con una ridotta portata cardiaca e congestione polmonare e/o sistemica.1

L’insufficienza cardiaca acuta de novo e lo scompenso acuto dell’insufficienza cardiaca cronica

Ci sono due sottotipi di insufficienza cardiaca acuta – de novo e lo scompenso acuto dell’insufficienza cardiaca cronica.1 Nel primo, l’insufficienza cardiaca è di insorgenza improvvisa, senza una precedente storia della condizione – un esempio tipico è un infarto miocardico massivo (MI), con conseguente disfunzione sistolica ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca. Il secondo tipo è caratterizzato dallo scompenso della HF cronica, come risultato, per esempio, di un’infezione respiratoria.

Eziologia

L’eziologia più comunemente identificata della HF acuta è la malattia coronarica, trovata nel 60-70% dei pazienti in molte serie.2 Cause meno comuni includono crisi ipertensive, miocardite ed endocardite.1

Rilevanza dell’HF acuta

A causa dell’invecchiamento della popolazione e del miglioramento della sopravvivenza dopo un MI acuto, la prevalenza dell’HF cronica e l’incidenza dell’HF acuta sono in aumento.1 Il costo economico dell’HF nei paesi sviluppati rappresenta l’1-2% del bilancio sanitario annuale totale.3 La sindrome è progressiva ed è caratterizzata da episodi multipli di scompenso, che sono una delle cause più comuni di ospedalizzazione.4,5 Questo è il principale onere per le risorse, rappresentando il 70-75% della spesa totale per la HF.6,7 La degenza media per AHF è superiore a 10 giorni.8 Il tasso di riospedalizzazione entro 12 mesi dal ricovero per AHF è estremamente elevato, intorno al 45%.9 Oltre a questo, il ricovero per AHF dovrebbe essere considerato un evento clinico estremamente grave, poiché la mortalità in ospedale è di circa l’8%8 e la mortalità a sei mesi è stimata al 25-30%.10,11 Il registro dell’insufficienza cardiaca acuta scompensata (ADHERE), pubblicato di recente, ha dimostrato che è possibile stratificare il rischio di mortalità ospedaliera in questi pazienti utilizzando tre semplici parametri, registrati all’ammissione: urea sierica, pressione sanguigna sistolica e creatinina sierica.12

Forme di presentazione

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) elencano sei forme di presentazione clinica della FC acuta:1

• Edema polmonare acuto. Questo è definito come un quadro di grave dispnea e ortopnea, accompagnato da crepitii in tutti i campi polmonari – la conferma radiologica è auspicabile. La saturazione dell’ossigeno arterioso su aria ambiente prima del trattamento è solitamente <90%.
• Shock cardiogeno. Questo è caratterizzato da ipoperfusione dei tessuti, nonostante un adeguato precarico e una frequenza cardiaca di >60 bpm. Questo è solitamente accompagnato da ipotensione – pressione sanguigna sistolica (BP) <90mmHg o un calo della pressione media di >30mmHg – e/o bassa produzione di urina (<0,5ml/kg/h, che corrisponde a <35ml/h per un individuo che pesa 70kg).
• FH scompensata acuta. Questa situazione ha caratteristiche meno gravi e non soddisfa i criteri per l’edema polmonare acuto, lo shock cardiogeno o la HF acuta ipertensiva. Può essere de novo o dovuto a HF cronica scompensata.
• Infarto cardiaco destro. Secondo le linee guida, questa sindrome è caratterizzata da una bassa portata cardiaca con ipotensione, distensione giugulare ed epatomegalia.
• HF acuta ipertensiva. Questo è definito da segni e sintomi di HF con radiografia del torace compatibile con edema polmonare acuto, accompagnato da pressione alta e funzione sistolica ventricolare sinistra relativamente conservata.
• HF ad alto rendimento. Il quadro clinico è caratterizzato da congestione polmonare, frequenza cardiaca elevata causata da tachiaritmia, anemia, tireotossicosi, ecc. A volte può essere accompagnata da una bassa pressione sanguigna come nello shock settico.

Strategia terapeutica

Nella HF acuta, gli obiettivi terapeutici a breve termine possono prevalere su quelli a lungo termine.13 Mentre nella HF cronica il blocco neuro-ormonale è il pilastro del trattamento, nella HF acuta “gli obiettivi immediati sono il miglioramento dei sintomi e la stabilizzazione delle condizioni emodinamiche”.1 L’instabilità e la prognosi infausta di questi pazienti richiedono un approccio emergente.1 Questo comporta tre passi da compiere il più rapidamente possibile:

• stabilizzazione clinica ed emodinamica;
• valutazione diagnostica rapida; e
• trattamento definitivo della causa – quando possibile – o correzione del fattore scatenante, quando identificato.1,14

La stabilizzazione clinica ed emodinamica comporta due obiettivi essenziali e complementari – rapido ripristino dell’ossigenazione e della portata cardiaca. Per ottenere un’adeguata saturazione di ossigeno, si può ricorrere alla semplice ossigenoterapia, alla pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o, quando necessario, alla ventilazione invasiva.

La terapia farmacologica endovenosa è fondamentale per il miglioramento emodinamico e possono essere utilizzati vasodilatatori, diuretici e/o inotropi, a seconda della situazione clinica.1,14,15 I vasodilatatori sono una terapia di prima linea se l’ipoperfusione è associata a una pressione sanguigna adeguata e a segni di congestione con bassa diuresi (raccomandazione della Società Europea di Cardiologia (ESC) di classe I).1 I diuretici sono indicati nei pazienti con HF acuta e ritenzione di liquidi (raccomandazione ESC di classe I).1 Gli inotropi sono indicati in presenza di ipoperfusione periferica con o senza congestione o edema polmonare refrattario a diuretici e vasodilatatori – raccomandazione ESC di classe IIa.1La figura 1 illustra la strategia generale per il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta secondo le linee guida ESC.1

Il monitoraggio dello stato clinico e degli effetti del trattamento dovrebbe essere iniziato il prima possibile dopo il ricovero in ospedale. Nella maggior parte dei casi il monitoraggio non invasivo è sufficiente1,16 e comprende la valutazione dei sintomi e dei segni vitali, la pulsossimetria, il monitoraggio continuo dell’elettrocardiografo (ECG), la misurazione del flusso urinario e la valutazione della funzione renale e degli elettroliti sierici.1 Il monitoraggio invasivo ha una raccomandazione di classe IIb ed è generalmente riservato ai pazienti emodinamicamente instabili che non rispondono in modo prevedibile alla terapia e in quelli con ipoperfusione associata a congestione polmonare. Dovrebbe essere rimosso il prima possibile.1

La valutazione iniziale dell’HF acuta include la valutazione dei sintomi e la valutazione clinica della perfusione tissutale e della congestione polmonare e sistemica.1 La valutazione di laboratorio fortemente suggerita dalle linee guida dell’ESC include la conta ematica e piastrinica, la proteina C-reattiva (CRP), l’urea, la creatinina e gli elettroliti sierici, la glicemia, la creatinchinasi MB, la troponina I/T e il D-dimero.1 Nell’HF grave, il rapporto internazionale normalizzato e i gas sanguigni arteriosi dovrebbero essere presi in considerazione.1 Le transaminasi, il peptide natriuretico di tipo b (BNP) plasmatico o il proormone N-terminale BNP e l’analisi delle urine dovrebbero essere considerati.1 La radiografia del torace porta una raccomandazione di classe I.1 L’ECG è essenziale nella valutazione delle sindromi coronariche acute. L’ecocardiografia-2D è fondamentale e gioca un ruolo fondamentale nella valutazione diagnostica rapida, identificando le cause trattabili o i fattori scatenanti correggibili. Ha una raccomandazione di classe I secondo le linee guida ESC.1,14

Il trattamento definitivo, quando possibile, può coinvolgere metodi invasivi o chirurgici.1,14 I fattori decompensanti devono essere indagati e trattati; essi includono, tra gli altri, infezioni, mancanza di aderenza alla terapia, ipertensione non controllata e aritmie sopraventricolari con frequenza ventricolare rapida.1

Obiettivi del trattamento dell’HF acuta

Oltre agli obiettivi immediati di migliorare i sintomi, ridurre i segni dell’HF e stabilizzare lo stato emodinamico, altri, come la normalizzazione della funzione renale ed epatica, così come la diminuzione dei marcatori neuro-ormonali come il BNP, sono importanti.1 Di rilievo sono anche i risultati a lungo termine, probabilmente dipendenti dalla limitazione del danno miocardico. Questi includono la riduzione della durata della degenza ospedaliera e delle riammissioni e della mortalità.1 Anche la tollerabilità dell’intervento terapeutico è rilevante.

Organizzazione dell’assistenza

Le condizioni locali specifiche di ogni ospedale detteranno l’organizzazione dell’assistenza.

In considerazione della prognosi infausta associata a questa sindrome, è giustificata un’attenta pianificazione del trattamento differenziale di questi pazienti. Per citare le linee guida dell’ESC, “I migliori risultati si ottengono se i pazienti con insufficienza cardiaca acuta sono trattati prontamente da personale esperto in aree riservate ai pazienti con insufficienza cardiaca. … Un cardiologo esperto e/o altro personale adeguatamente formato dovrebbe trattare i pazienti affetti da AHF” (raccomandazione di classe I delle linee guida ESC).1 Le linee guida della Società sulle unità di terapia intensiva cardiaca – comunemente note come unità di cura coronarica – affermano che “l’unità di terapia intensiva cardiaca (ICCU) sta diventando il centro di trattamento dei pazienti affetti da gravi aritmie cardiache e insufficienza cardiaca scompensata … Per questi motivi i requisiti dell’ICCU aumenteranno, non diminuiranno”.17 Tra i pazienti da ricoverare in tali unità vi sono “i (ii) pazienti con insufficienza cardiaca che richiedono terapia endovenosa o monitoraggio emodinamico o supporto di un palloncino intraaortico, (iii) pazienti in shock cardiogeno, (vii) pazienti con edema polmonare acuto non risolto dalla terapia iniziale e a seconda delle condizioni di base e (ix) pazienti dopo un trapianto di cuore con problema acuto”.17 Per quanto riguarda la selezione dei pazienti da ricoverare nelle unità intermedie di cura cardiaca, è incluso quanto segue: ‘pazienti con insufficienza cardiaca incontrollabile non responsiva alla regolare terapia orale, specialmente quelli con co-morbidità’.17

Il ruolo dei cardiologi nel trattamento della HF acuta in Europa diventerà sempre più importante. Il concetto tradizionale di unità di cura coronarica e di unità di cura cardiaca intermedia come luoghi di trattamento delle sindromi coronariche acute viene sostituito da quello di ICCU, alle quali viene chiesto di assumersi nuove responsabilità che includono la gestione e il trattamento dei pazienti con HF acuta.