ABSTRACT: Il trattamento della malattia dell’arteria femorale superficiale (SFA) rimane impegnativo a causa delle morfologie complesse delle lesioni, delle caratteristiche uniche dei vasi, della lunghezza delle lesioni e delle frequenti occlusioni totali croniche. Numerosi studi sono stati eseguiti utilizzando varie interpretazioni di angioplastica con palloncino, aterectomia e stenting. L’endoprotesi Viabahn (W.L. Gore) è un’opzione interessante per i segmenti lunghi e complessi della malattia SFA, comprese le occlusioni totali croniche. L’uso dell’endoprotesi Viabahn per creare un bypass endoluminale fornisce un risultato primario angiograficamente ottimale, mentre la potenziale restenosi è limitata ai bordi prossimali e distali dell’endoprotesi, con un conseguente tasso di restenosi indipendente dalla lunghezza, un vantaggio non offerto da nessun’altra procedura interventistica. I recenti miglioramenti allo stent Viabahn e la migliore comprensione del dimensionamento ottimale del dispositivo e della tecnica procedurale hanno portato a tassi di pervietà altamente accettabili anche nelle lesioni SFA più complesse. Le strategie per ottimizzare il successo procedurale e per trattare le complicanze tardive come la restenosi e/o la trombosi sono riviste.

VASCULAR DISEASE MANAGEMENT 2014;11(4):E76-E86

Parole chiave: endografts, terapia endovascolare, arteria femorale superficiale, stenting, stent graft

Il trattamento della malattia occlusiva dell’arteria femorale superficiale (SFA) rimane una delle procedure più difficili per l’interventista vascolare periferico. A differenza degli interventi, in particolare lo stenting, di altri vasi come le arterie coronarie, renali o iliache, la pervietà a lungo termine dopo un intervento SFA è stata difficile da raggiungere. Sebbene il “gold standard” rimanga la chirurgia di bypass femoro-popliteo (in particolare quando viene utilizzato un condotto venoso), molti chirurghi vascolari sostengono un approccio conservativo alla claudicatio dovuta alla malattia occlusiva della SFA, concentrandosi su un programma di esercizio strutturato, sulla farmacoterapia e sulla modifica dei fattori di rischio come raccomandato nelle linee guida TASC II.1 Evitare il bypass femoro-popliteo utilizzando un condotto venoso è ragionevole perché molti di questi pazienti hanno una malattia coronarica concomitante e la vena safena può essere necessaria in seguito per un intervento di bypass coronarico.

Molti pazienti sono semplicemente gestiti dal punto di vista medico e alcuni, anche se relativamente pochi, ottengono un sollievo significativo dai sintomi con un programma di esercizio. Sfortunatamente, la maggior parte delle compagnie di assicurazione non offre copertura per la riabilitazione vascolare e di conseguenza l’esercizio supervisionato è raramente raggiunto. A complicare la situazione, un gran numero di dispositivi sono stati sviluppati e studiati per il trattamento della malattia SFA, probabilmente a causa dei risultati a lungo termine generalmente inadeguati dell’angioplastica con palloncino per tutte le lesioni tranne quelle più semplici e più brevi. Sfortunatamente, non ci sono studi randomizzati “testa a testa” che confrontano questi diversi dispositivi e l’interventista è lasciato a chiedersi quale possa essere il trattamento “migliore” – nuovi palloncini per angioplastica, vari dispositivi di aterectomia, una pletora di diversi stent, o qualche combinazione di questi interventi.

Rispetto al bypass femoropopliteo, i dati interventistici rimangono limitati con solo una manciata di studi che esaminano i tassi di pervietà per molto più di 1 o al massimo 3 anni, mentre i dati di follow-up chirurgico spesso si estendono a 10 anni. Questa limitazione è in parte dovuta alla natura di “bersaglio mobile” dell’intervento rispetto alla chirurgia. Mentre il bypass femoropopliteo è stato una procedura stabile per decenni, i dispositivi interventistici si evolvono costantemente in modo tale che quando uno studio con un follow-up di 1 o 2 anni è completato, il dispositivo è spesso superato o perché una nuova e migliore iterazione ha sostituito il dispositivo originale o perché un dispositivo completamente nuovo è entrato in auge. A complicare ulteriormente la questione c’è il fatto che molti studi includono interamente o principalmente lesioni che sono più semplici e brevi della malattia del “mondo reale” con cui ci confrontiamo quotidianamente. Per esempio, molti studi escludono le lesioni lunghe, le occlusioni totali croniche, le stenosi gravemente calcificate, i vasi con scarso deflusso distale e la malattia SFA ostiale.

In molte pratiche, queste caratteristiche sono più la regola che l’eccezione. Queste caratteristiche morfologiche, oltre alla lunghezza della SFA e all’estrema flessione (per non parlare di accorciamento/estensione, torsione e compressione) che si verifica nella SFA distale e nell’arteria poplitea prossimale, rendono facile capire perché è stato difficile ottenere risultati interventistici soddisfacenti a lungo termine, anche con una serie di approcci diversi.

Anche se molti dispositivi hanno affrontato varie sfide morfologiche (per esempio calcificazione, contraccolpo elastico, dissezione, trombo), nessuno ha affrontato la sfida della lunghezza della lesione. In generale, il tasso di restenosi è linearmente correlato alla lunghezza del vaso trattato per quasi tutti i dispositivi disponibili. Anche se la maggior parte degli studi clinici riporta una lunghezza media della lesione di <10 cm, i pazienti con grave malattia diffusa e/o occlusione totale cronica, spesso hanno lesioni di lunghezza >25 cm e talvolta molto più lunghe.

Restenosi vs progressione della malattia

Il bypass emoropopliteo offre un vantaggio unico rispetto all’intervento endovascolare in quanto la progressione della malattia all’interno del segmento bypassato della SFA non è importante. Dopo una procedura endovascolare come l’angioplastica, l’aterectomia o lo stenting, c’è una finestra abbastanza ben definita in cui la malattia ricorrente è attribuita alla “restenosi”, un processo che è essenzialmente una risposta avversa alla lesione del vaso. Una volta che un paziente ha mantenuto la pervietà oltre la finestra prevista di restenosi, lo sviluppo della successiva malattia occlusiva può essere considerato una progressione della malattia piuttosto che un episodio di restenosi legato al dispositivo. In un certo senso, i palloncini a eluizione di farmaco o gli stent possono ritardare la recidiva della malattia confondendo le linee tra ciò che può essere considerato restenosi e la progressione della malattia. Per esempio, se un paziente ha una grave stenosi SFA trattata con un palloncino a rilascio di farmaco e sviluppa una malattia ricorrente 3 anni (o 5 anni) dopo, dovrebbe essere considerata restenosi o progressione della malattia?

Il razionale per gli stent rivestiti nella SFA

Come mostrato nella Tabella 1, l’angioplastica con palloncino spesso non dà un risultato primario molto soddisfacente, spesso a causa del rinculo elastico e/o della dissezione. L’aterectomia di vari tipi fornisce spesso un risultato primario angiografico superiore e, di conseguenza, riduce il tasso di restenosi. I criteri di performance oggettivi VIVA, accettati dalla FDA come endpoint surrogato per gli studi sui nuovi dispositivi, specificano che il tasso di pervietà primaria a 1 anno per l’angioplastica SFA è solo del 33%.2 Gli studi sull’aterectomia nella SFA hanno prodotto tassi di pervietà primaria a 1 anno notevolmente più elevati. Per esempio, Zeller et al hanno riportato una pervietà a 1 anno nel trattamento di lesioni SFA de novo dell’84% utilizzando l’aterectomia direzionale.3 I palloncini a rilascio di farmaco non forniscono un risultato primario ottimale, ma il tasso di restenosi sembra essere ridotto dall’eluizione del farmaco. Lo stenting della SFA ha spesso fornito un risultato angiografico ottimale superando di solito (ma non sempre) il rinculo elastico ed eliminando le dissezioni.

Le fratture dello stent, che sono state correlate a una ridotta pervietà, rimangono una preoccupazione, ma i nuovi design degli stent come lo stent Supera intrecciato in nitinolo (Idev Technologies, Inc.) stanno risolvendo questo problema. Più recentemente, sono stati introdotti stent SFA a rilascio di farmaco che sembrano ridurre ulteriormente il tasso di restenosi. Tuttavia, nonostante questi progressi, nessuno di questi dispositivi previene la progressione a lungo termine della malattia. L’endotrapianto Viabahn (W.L. Gore) offre la combinazione unica di un risultato primario simile allo stenting tradizionale, un tasso di restenosi basso e indipendente dalla lunghezza, ed esclude permanentemente il segmento stentato della SFA nativa, impedendo così che la progressione della malattia abbia un impatto sulla pervietà. Nessun altro dispositivo interventistico offre tutti e 3 questi vantaggi.

Modern-Day Viabahn

L’endoprotesi o endograft Viabahn di attuale generazione offre diversi miglioramenti rispetto alla versione disponibile solo pochi anni fa. Il tubo fondamentale in politetrafluoroetilene (ePTFE) sostenuto da un telaio di supporto in nitinol lucidato è invariato, ma il dispositivo è stato ridimensionato per consentire l’uso di una guaina introduttiva di dimensioni inferiori. Per esempio, un dispositivo Viabahn da 6 mm attualmente può essere erogato su un filo da 0,018″ attraverso una guaina da 6 Fr, mentre la vecchia generazione Viabahn da 6 mm veniva erogata su un filo da 0,035″ attraverso una guaina da 7 Fr.

Un altro miglioramento significativo è stato l’aggiunta della superficie BioActive Carmeda (W.L. Gore). Questo processo fa sì che l’eparina sia permanentemente legata in modo covalente alla superficie PTFE dell’endograft Viabahn. Questo aiuta a minimizzare il rischio di trombosi dello stent graft.

È stata aggiunta anche la sagomatura del bordo prossimale, per prevenire il ripiegamento del PTFE nel lume del vaso, in particolare quando l’endograft è leggermente sovradimensionato rispetto al diametro del vaso. Questa modifica è stata fatta per migliorare la dinamica del flusso e diminuire il rischio di restenosi del bordo prossimale. Infine, anche se il dispositivo Viabahn più lungo attualmente disponibile negli Stati Uniti è di 15 cm di lunghezza, un dispositivo da 25 cm è già disponibile oltreoceano e una sperimentazione clinica negli Stati Uniti probabilmente permetterà di introdurre questo dispositivo più lungo negli Stati Uniti in futuro.

Tasso di restenosi indipendente dalla lunghezza

Sia l’esperienza clinica che gli studi pubblicati (Figura 1) supportano il concetto che il rischio di restenosi a seguito di un intervento, specialmente nella SFA, è proporzionale alla lunghezza del segmento malato che viene trattato.4 In netto contrasto con questo assioma sono i dati relativi al Viabahn. In una meta-analisi di 13 studi indipendenti pubblicati tra il 2000 e il 2006, il tasso di pervietà primaria Viabahn a 1 anno era stabile per gli studi con lunghezza media della lesione che variava da <10 cm a >30 cm (Figura 2).5 La spiegazione di questa differenza è chiara: la restenosi può verificarsi solo sul bordo prossimale e/o sul bordo distale del segmento trattato con Viabahn; questo rimane vero sia che i bordi prossimali e distali siano separati da 5 cm sia che siano più di 30 cm, come accade quando più endograft Viabahn vengono sovrapposti per trattare un lungo segmento di stenosi o occlusione. Questo risultato è stato confermato nello studio VIPER recentemente completato, in cui la pervietà primaria a 1 anno era equivalente per le lesioni di lunghezza >20 cm rispetto alle lesioni di lunghezza ≤20 cm.6

A causa di questo vantaggio nelle lesioni lunghe e nelle lunghe occlusioni croniche, è spesso difficile confrontare gli studi Viabahn con altri studi sui dispositivi che in genere studiano lesioni più corte con meno occlusioni totali. Ad esempio, lo studio VIPER di Viabahn ha valutato vasi con una lunghezza media della lesione di 19 cm con il 56% di quei vasi che presentavano occlusioni totali croniche. Allo stesso modo, lo studio VIASTAR7 di Viabahn stenting ha incluso lesioni con lunghezza media della lesione di 19 cm con il 79% di occlusioni totali croniche. In confronto, il braccio randomizzato dello studio Zilver PTX8 comprendeva vasi con una lunghezza media della lesione di 6,3 cm con solo il 27,4% di occlusioni totali. Anche il registro a braccio singolo di Zilver PTX ha arruolato pazienti con una lunghezza media della lesione di soli 10 cm con il 38,3% di occlusioni totali. I confronti tra prove incrociate sono sempre statisticamente problematici, ma quando le lesioni studiate sono così drammaticamente diverse, qualsiasi confronto perde la sua efficacia.

I risultati del Viabahn nella malattia complessa dell’SFA

L’endotrapianto Viabahn è supportato da un’ampia letteratura che risale alla pubblicazione iniziale di Lammer nel 2000.9 A quel tempo, il dispositivo era noto come Hemobahn. Nel 2010, McQuade et al hanno pubblicato un confronto randomizzato tra Viabahn e la chirurgia di bypass femoropopliteo in PTFE, dimostrando risultati praticamente identici per le due procedure.10 Nonostante una lunghezza della lesione per i pazienti Viabahn di 25,6 cm, i tassi di pervietà primaria e secondaria a 1, 2, 3 e 4 anni erano praticamente identici. È da notare che questo studio ha utilizzato la vecchia versione di Viabahn che non includeva il legame eparinico o il bordo prossimale sagomato.

I due studi Viabahn “moderni” più rilevanti sono VIPER e VIASTAR. VIPER era uno studio a braccio singolo su 119 pazienti (Tabella 2) con lunghe lesioni SFA (lunghezza media 19 cm) che includevano il 56% di occlusioni totali croniche.11 Anche la calcificazione da moderata a grave era comune (61%). Nonostante la lunga lunghezza della lesione e le caratteristiche sfavorevoli della stessa, la pervietà primaria a 1 anno è stata del 74% con una pervietà secondaria del 92% basata sul follow-up ecografico duplex (Figura 3). Diverse lezioni chiave sono state apprese da VIPER (Tabella 3).

Gli endotrapianti di diametro più piccolo (5 mm, n=23) sono andati bene come quelli da 6 mm (n=85) con una pervietà primaria del 79% per gli endotrapianti più piccoli rispetto al 70% per quelli più grandi. Come notato in precedenza, la pervietà primaria per le lesioni di >20 cm di lunghezza (72%, n=51) era paragonabile alle lesioni più corte di ≤20 cm (pervietà 75%, n=68). Forse il risultato più critico dello studio è stato che il tasso di pervietà è stato influenzato negativamente quando gli endograft erano sovradimensionati di oltre il 20% rispetto al diametro reale del vaso (Figura 4). Mentre la pervietà primaria a 1 anno era del 91% quando lo stent Viabahn era correttamente dimensionato, il tasso di pervietà scendeva al 70% quando l’endograft era sovradimensionato del >20%.

Lo studio VIASTAR era uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato, avviato dal medico, che confrontava gli endograft Viabahn con gli stent di metallo nudo (BMS) nel trattamento della malattia SFA complessa (Tabella 4). La lunghezza della lesione era lunga in entrambi i gruppi (da 17 cm a 19 cm) e le occlusioni totali croniche erano presenti nel 70% dei pazienti BMS e nel 79% dei pazienti Viabahn.

A 1 anno, il tasso di pervietà primaria era del 78% per gli stent Viabahn ma solo del 54% per i pazienti BMS (P=.009). Come previsto, questa differenza era accentuata per le lesioni più lunghe. Per le lesioni >20 cm di lunghezza, la pervietà primaria era del 73% per i pazienti stentati con Viabahn ma solo del 33% per i pazienti BMS (P=.004).

Viabahn Stenting nella pratica clinica

Nella pratica clinica, la malattia SFA spesso supera la gravità e la complessità delle lesioni studiate negli studi clinici. Abbiamo rivisto il nostro uso degli endograft Viabahn nella malattia SFA tra settembre 2007 e dicembre 2010. Erano disponibili dati di follow-up adeguati per 42 dei 45 pazienti trattati. L’età media dei pazienti era di 72,1±11,3 anni e il 48% dei pazienti era maschio. La popolazione comprendeva il 38% di diabetici, il 43% con una storia di fumo, il 76% con malattia coronarica, l’86% con iperlipidemia e il 95% con ipertensione. Nessun paziente è stato escluso per lunghezza della lesione, occlusione totale cronica, malattia ostiale o qualsiasi altra ragione. Gli studi di follow-up a ultrasuoni duplex sono stati ottenuti a intervalli di 4 mesi a 6 mesi come da protocollo pratico.

Le occlusioni totali croniche erano comuni (67%) e un dispositivo di rientro del lume è stato utilizzato nel 43% delle procedure. Un terzo dei pazienti è stato trattato per grave restenosi dello stent o occlusione. Sebbene la lunghezza della lesione non sia stata misurata, la lunghezza media degli endograft Viabahn impiegati era di 34,9±9,7 cm. Gli angiogrammi di una procedura tipica prima e dopo lo stenting Viabahn sono mostrati nella Figura 5. La durata media del follow-up è stata di poco più di 2 anni. La pervietà primaria era del 71,8% con una pervietà secondaria del 90,5% a 27,8±9,5 mesi. L’Indice Brachiale della Caviglia (ABI) al basale e al follow-up era disponibile in 25 pazienti, mostrando un miglioramento dell’ABI da 0,52±0,16 a 0,83±0,22 (P<.0001).

Gestione della restenosi del bordo e della trombosi del Viabahn

Anche se i tassi di restenosi del Viabahn sono bassi, è importante seguire attentamente i pazienti, soprattutto durante il primo anno, con l’ecografia duplex per monitorare la restenosi del bordo prossimale o distale. Come dimostrato nello studio VIBRANT, queste restenosi di bordo sono spesso asintomatiche e spesso non compromettono significativamente l’ABI a causa della natura focale della stenosi.12 Tuttavia, è importante trattare la restenosi di bordo per prevenire lo sviluppo di un flusso lento e la conseguente trombosi degli endograft. C’è una certa variabilità tra gli operatori, ma la maggior parte tratterà una restenosi di bordo che è associata a una velocità sistolica di picco superiore a 250 cm/sec – 300 cm/sec. Sebbene non esistano studi clinici per guidare il trattamento della restenosi di bordo, molti utenti esperti trattano questo problema con l’angioplastica con palloncino (a volte con un palloncino di taglio o di scoring) seguita dal posizionamento di uno stent Viabahn corto sovrapposto (5 cm).

La trombosi del Viabahn non è comune ma può essere trattata efficacemente in vari modi. La trombosi è raramente associata a un’ischemia critica dell’arto anche quando i collateri distali sono coperti. Tuttavia, nei pazienti con un profunda femoris inadeguato o che non sono in grado di reclutare collaterali più distali, la trombosi Viabahn può provocare un’ischemia acuta dell’arto, che dovrebbe richiedere una rivascolarizzazione percutanea o chirurgica emergente.

L’occlusione dello stent con conseguente ischemia acuta dell’arto può verificarsi dopo BMS così come dopo le procedure di endograft. Anche se molti medici sono particolarmente preoccupati per il rischio di questa complicazione con gli endograft Viabahn, nello studio VIBRANT l’occlusione dello stent che si presenta come dolore a riposo si è verificata più frequentemente nei pazienti trattati con BMS che in quelli trattati con stent Viabahn. Sebbene la trombosi con conseguente ischemia acuta dell’arto debba essere trattata con urgenza, la maggior parte dei pazienti con trombosi si presenta elettivamente con claudicazione ricorrente. Questi pazienti meno acuti con trombosi Viabahn possono essere trattati con successo anche diversi mesi dopo l’evento trombotico.

Sono stati utilizzati diversi approcci nel trattamento della trombosi di Viabahn, tra cui la trombolisi catetere-diretta semplice, AngioJet (Bayer HealthCare) con tecnica PowerPulse Spray e la trombolisi assistita da ultrasuoni EKOS (BTG). Abbiamo trovato la tecnica EKOS per essere efficace ed efficiente, anche se più rapida rivascolarizzazione può essere richiesto per i pazienti che presentano con ischemia acuta degli arti. Nella tecnica EKOS, l’endograft Viabahn trombizzato viene attraversato con un filo guida idrofilo da 0,035″ e il catetere EKOS viene posizionato con la sua punta distale che si estende appena oltre il bordo distale del Viabahn e l’aspetto prossimale dell’elemento a ultrasuoni e i fori laterali del catetere posizionati prossimalmente al bordo iniziale del Viabahn.

In base alla lunghezza del segmento stentato, viene posizionato un catetere EKOS con una lunghezza adeguata della zona di trattamento, in genere 24, 30 o 40 cm. In genere infondiamo tPA alla dose di 1 mg/h per un massimo di 12 ore e poi riduciamo la dose di tPA a 0,5 mg/h. Una flebo di eparina a basso dosaggio viene infusa attraverso la guaina introduttiva durante l’infusione. Il paziente viene riportato al laboratorio di cateterizzazione un minimo di 8 ore ma non più di 24 ore dopo. Il catetere EKOS viene rimosso e viene eseguita l’angiografia. Nella nostra esperienza, non abbiamo osservato trombi residui o prove di tromboembolismo distale. A quel punto, la lesione (o le lesioni) colpevole può essere facilmente trattata come semplice restenosi di bordo.

Viabahn per il trattamento della restenosi da stent

Anche se l’uso degli endografts Viabahn non è approvato dalla FDA per il trattamento della restenosi da stent di metallo nudo, viene spesso utilizzato per questo scopo. Sono stati tentati diversi studi, compreso lo studio SALVAGE, che purtroppo è stato interrotto prematuramente.13 In SALVAGE, lo stent Viabahn è stato preceduto da un debulking del tessuto restenotico con il laser ad eccimeri. Sono stati arruolati solo 27 dei 100 pazienti previsti. Lo studio ha dato risultati soddisfacenti a breve termine, ma un tasso di pervietà primaria subottimale del 48% a 12 mesi, anche se il tasso di rivascolarizzazione delle lesioni bersaglio era solo del 17,4%.

Più recentemente, lo studio RELINE ha randomizzato 83 pazienti con restenosi da BMS al trattamento con angioplastica con palloncino (PTA) rispetto al trattamento con endografts Viabahn.14 I dati di pervietà a 12 mesi sono stati molto favorevoli con una pervietà primaria del 74,8% nel gruppo Viabahn rispetto al 28% di pervietà nei pazienti sottoposti ad angioplastica (P<.001).

Conclusione

La malattia occlusiva SFA complessa rimane una sfida per gli interventisti. È disponibile un’ampia varietà di opzioni di trattamento e ci sono pochi dati testa a testa per consentire decisioni basate sull’evidenza riguardo all’approccio ottimale. Tuttavia, l’utilizzo dello stent Viabahn per costruire un bypass endoluminale è un’opzione interessante per le lesioni SFA lunghe, comprese le occlusioni totali croniche. È stato ben documentato che la restenosi del Viabahn è indipendente dalla lunghezza grazie alla limitazione della restenosi ai bordi prossimale e distale. La restenosi è tipicamente un processo focale al bordo del Viabahn ed è più semplice da trattare rispetto alla restenosi diffusa nello stent osservata frequentemente con il nitinol BMS. Inoltre, come nel bypass chirurgico, la SFA nativa è esclusa in modo che il paziente sia protetto dalla progressione a lungo termine della malattia SFA.

I progressi nel design del Viabahn, tra cui un profilo più piccolo del dispositivo, la sagomatura del bordo prossimale e il legame con l’eparina per ridurre il rischio di trombosi, hanno contribuito al costante miglioramento delle prestazioni del dispositivo e dei risultati clinici. Studi recenti come VIPER hanno delineato l’importanza di un corretto dimensionamento del dispositivo e hanno dimostrato che un corretto dimensionamento si traduce in una pervietà superiore. Un adeguato monitoraggio e trattamento della restenosi del bordo, specialmente durante il primo anno dopo il posizionamento del dispositivo, è importante per diminuire il rischio di trombosi di Viabahn. Tuttavia, nel raro caso di trombosi, la trombolisi può essere facilmente ottenuta e la pervietà efficacemente ripristinata. Anche se ci sono molte opzioni di trattamento disponibili, Viabahn dovrebbe essere considerato un trattamento di prima linea per la malattia complessa dell’SFA. Sulla base dei recenti dati di RELINE, sembra che Viabahn sia un’opzione superiore per il trattamento della restenosi da stent di metallo nudo rispetto all’angioplastica con palloncino.

Top 10: Punti chiave della tecnica per il successo dello stenting Viabahn

1. Sempre stenting “normale al normale” e coprire qualsiasi segmento di vaso che è stato trattato con angioplastica, aterectomia, o altra terapia indipendentemente da quanto “normale” sembri.
2. Non preoccupatevi di coprire i collateriali nell’arteria femorale superficiale distale (SFA).
3. Se si stenta indietro fino alla SFA prossimale, è meglio stentare indietro fino all’origine SFA.
4. Utilizzare la vista angolata omolaterale per allineare lo stent Viabahn con l’origine SFA.
5. Non stentare vasi <4,5 mm di diametro.
6. Non sovradimensionare il Viabahn di oltre il 20% del diametro reale; un Viabahn di 5 mm correttamente dimensionato avrà una pervietà migliore di un dispositivo sovradimensionato di 6 mm.
7. Continuare la doppia terapia antipiastrinica per un minimo di 6 mesi e preferibilmente a tempo indeterminato se non clinicamente controindicato.
8. Postdilatare con angioplastica con palloncino, ma non permettere al palloncino di estendersi oltre il bordo dello stent Viabahn per evitare il rischio di dissezione del bordo e successiva restenosi.
9. Eseguire la sorveglianza ecografica duplex ogni 4 mesi per 1 anno, poi ogni 6 mesi per monitorare la restenosi del bordo; trattare la restenosi del bordo se la velocità sistolica di picco >300 cm/sec, indipendentemente dai sintomi o dall’indice brachiale della caviglia.
10. Considerare il “telescoping” da Viabahn da 5 mm distalmente a Viabahn da 6 mm più grande prossimalmente; sovrapporre sempre gli stent Viabahn da 1 a 2 cm.

Nota del redattore: Divulgazione: L’autore ha completato e restituito il modulo ICMJE per la divulgazione di potenziali conflitti di interesse. L’autore riporta consulenze, onorari e rimborsi da W.L. Gore e onorari da EKOS Corporation.

Manoscritto presentato il 2 settembre 2013; accettazione provvisoria data il 30 settembre 2013; versione finale accettata il 16 ottobre 2013.

Indirizzo per la corrispondenza: Barry S. Weinstock, MD, Florida Heart & Vascular Associates, 511 Medical Plaza Dr. Ste. 101, Leesburg, FL 34748, Stati Uniti. Email: [email protected]

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