Inizialmente, gli stent a rilascio di farmaco (DES) sono stati confrontati con gli stent di metallo nudo (BMS) per l’efficacia. Il primo studio randomizzato in doppio cieco è stato lo studio RAVEL, che ha confrontato lo stent a rilascio di sirolimus CYPHER con la sua controparte non rivestita, lo stent BX velocity, in 238 pazienti con lesioni de novo di lunghezza inferiore a 18 mm in arterie coronarie native di 2,5-3,5 mm di diametro. A 6 mesi, il grado di proliferazione neointimale, manifestato come perdita luminale tardiva, era significativamente inferiore nel gruppo dello stent di sirolimus rispetto al gruppo dello stent di metallo nudo (controllo) (-0,01 ± 0,33 mm contro 0,80 ± 0,53 mm; P<0,001). Sebbene nessun paziente nel gruppo di trattamento con stent a rilascio di sirolimus abbia sviluppato una restenosi, quasi il 27% dei pazienti del gruppo di controllo l’ha sviluppata (P<0,001).<ref>1 </ref>Inoltre, a 1 anno, il tasso complessivo di eventi cardiaci avversi maggiori è stato significativamente inferiore nel gruppo con sirolimus-stent rispetto al gruppo di controllo (5.8% vs 28,8%; P<0,001), principalmente a causa di un tasso più elevato di rivascolarizzazione dei vasi bersaglio nel gruppo di controllo.
Lo studio SIRIUS, che comprendeva 1058 pazienti con lesioni di tipo workhorse, assegnati in modo casuale a stent a rilascio di sirolimus o BMS, ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza a lungo termine degli stent a rilascio di sirolimus. C’è stato un miglioramento significativo nei risultati angiografici (nella perdita tardiva del lume dello stent: 0,17 mm vs 1,00 mm) così come nei risultati clinici (restenosi binaria in-lesione: 8,9% vs 36,3%) nel gruppo di trattamento con stent sirolimus rispetto al gruppo BMS. A 1 anno di follow-up, il tasso di rivascolarizzazione del bersaglio è stato significativamente ridotto nel gruppo dello stent a rilascio di sirolimus (4,1%) rispetto al gruppo BMS (16,6%) (P < 0,001). Questa differenza nella rivascolarizzazione dei vasi bersaglio è rimasta a 5 anni di follow-up.
In uno studio di 5 anni di risultati dal registro j-CYPHER che ha confrontato il trattamento con stent a rilascio di sirolimus in 397 pazienti con lesioni ostiali della coronaria destra (RCA) con 3716 pazienti con lesioni RCA nonostiali, i ricercatori hanno concluso che l’impianto di stent a rilascio di sirolimus per RCA ostiale era associato a un rischio maggiore di rivascolarizzazione dei vasi target rispetto a quando viene utilizzato in pazienti con lesioni RCA nonostiali. La restenosi rimane un problema nell’impianto di stent a rilascio di farmaco coronarico per lesioni RCA ostiali.
Lo stent a rilascio di paclitaxel è stato inizialmente confrontato con gli stent di metallo nudo nelle prove TAXUS numerate in sequenza. In ciascuno di questi studi, lo stent TAXUS ha portato a tassi di rivascolarizzazione dei vasi bersaglio inferiori rispetto agli stent di metallo nudo, ma c’era una maggiore perdita di lume che era stato visto con lo stent a rilascio di sirolimus nello studio RAVEL.
Lo stent a rilascio di everolimus è venduto da due aziende con nomi diversi: XIENCE V e PROMUS. Nello studio SPIRIT, lo stent XIENCE V ha dimostrato di essere superiore alla sua controparte in metallo nudo in termini di perdita tardiva dello stent e di restenosi. Gli studi SPIRIT II, III e IV hanno confrontato lo stent a rilascio di everolimus con altri stent a rilascio di farmaco. Questi studi hanno dimostrato un vantaggio significativo in termini di rivascolarizzazione delle lesioni target, endpoint cardiaci combinati e trombosi dello stent precoce e tardiva per lo stent a rilascio di everolimus rispetto allo stent a rilascio di paclitaxel. Come risultato dei risultati degli studi SPIRIT, c’è stato uno spostamento importante verso l’uso dello stent a rilascio di everolimus e lontano dallo stent a rilascio di paclitaxel. Nello studio RESET, la rivascolarizzazione delle lesioni target era simile per i pazienti trattati con stent a rilascio di everolimus e sirolimus 1 anno dopo la procedura.
Un confronto delle condizioni intrastent 12 mesi dopo l’impianto dello stent a eluizione di everolimus di seconda generazione in pazienti con infarto miocardico di elevazione del segmento ST (STEMI) e angina stabile ha rilevato che lo stent ha promosso una guarigione favorevole in entrambi i casi.
Lo stent a rilascio di zotarolimus è commercializzato come stent Endeavor. Quando è stato studiato rispetto alla sua controparte in metallo nudo negli studi ENDEAVOR I e II, c’è stata una riduzione della lesione bersaglio e della rivascolarizzazione dei vasi per lo stent Endeavor rispetto allo stent in metallo nudo. Lo studio Endeavor III ha confrontato lo stent Endeavor a rilascio di zotarolimus con lo stent CYPHER a rilascio di sirolimus. Nonostante una perdita di lumen tardiva angiografica inizialmente più elevata, i tassi di restenosi clinica oltre il periodo di follow-up angiografico specificato dal protocollo sono rimasti stabili con gli stent a rilascio di zotarolimus rispetto ai tassi degli stent a rilascio di sirolimus, con conseguente efficacia simile a lungo termine. Nel corso di 5 anni, le differenze significative nella morte, nell’infarto del miocardio e negli endpoint compositi hanno favorito il trattamento con gli stent a rilascio di zotarolimus.
Lo studio ENDEAVOR IV ha confrontato lo stent Endeavor con lo stent TAXUS a rilascio di paclitaxel in 1548 pazienti con singole lesioni coronariche de novo e ha trovato che c’erano statisticamente significativamente meno infarti del miocardio durante il periodo di follow-up di 36 mesi nel gruppo dello stent a rilascio di zotarolimus, ma non sono emerse altre differenze tra gli stent. Non esistono ancora dati comparativi randomizzati per confrontare direttamente i due stent di “seconda generazione”, lo stent XIENCE a rilascio di everolimus e lo stent Endeavor a rilascio di zotarolimus.
Nello studio RESOLUTE All-Comers (Randomized Comparison of a Zotarolimus-Eluting Stent With an Everolimus-Eluting Stent for Percutaneous Coronary Intervention), i ricercatori hanno scoperto che lo stent a rilascio di zotarolimus (ZES) non era inferiore allo stent a rilascio di everolimus (EES) a 12 mesi per il punto finale primario del fallimento della lesione target. Al follow-up finale di 5 anni, lo ZES e l’EES avevano un’efficacia e una sicurezza simili in una popolazione di pazienti che avevano criteri minimi di esclusione.
In una meta-analisi di 42 studi con 22.844 anni-paziente di follow-up, gli stent a eluizione di everolimus erano gli stent più efficaci e sicuri nei pazienti con diabete rispetto ai BMS e agli stent a rilascio di paclitaxel o sirolimus. Gli stent a rilascio di farmaco hanno costantemente dimostrato la superiorità nel ridurre gli eventi coronarici ischemici nei pazienti diabetici rispetto ai BMS. Anche se gli stent a rilascio di everolimus sembravano dimostrare il maggior vantaggio di efficacia relativa tra gli stent a rilascio di farmaco, i tipi di pazienti e di lesioni non erano sempre comparabili tra gli studi.
In una meta-analisi di rete completa di 51 studi randomizzati controllati che includevano un totale di 52.158 pazienti, Palmerini et al hanno trovato che dopo un follow-up mediano di 3,8 anni, tutti gli stent a rilascio di farmaco hanno dimostrato un’efficacia superiore rispetto agli stent di metallo nudo. Rispetto agli stent a rilascio di farmaco di prima generazione, gli stent a rilascio di farmaco di seconda generazione hanno sostanzialmente migliorato i risultati di sicurezza ed efficacia a lungo termine.
La tendenza più recente in questo campo sono gli stent bioassorbibili. Nell’ottobre 2015, lo stent SYNERGY è diventato il primo stent a rilascio di farmaco in polimero bioassorbibile approvato dalla FDA. Lo studio EVOLVE ha confrontato due formulazioni di dosaggio dello stent SYNERGY, una EES con un polimero bioassorbibile, in 291 pazienti con la EES in platino cromo polimero durevole. A 30 giorni, il fallimento della lesione target si è verificato nello 0%, nell’1,1% e nel 3,1% dei pazienti nei gruppi EES con polimero durevole, SYNERGY e SYNERGY a metà dose, rispettivamente. A 6 mesi, non c’è stata alcuna differenza nella perdita tardiva dello stent tra i tre gruppi, e non è stata riportata alcuna trombosi dello stent durante il follow-up di 6 mesi.
Lo studio EVOLVE II ha randomizzato 1684 pazienti con angina stabile o sindrome coronarica acuta di elevazione del segmento non-ST allo stent SYNERGY o al polimero durevole platino-cromo EES. Gli investigatori hanno notato un fallimento della lesione bersaglio a 12 mesi nel 6,7% dei pazienti nel gruppo SYNERGY e nel 6,5% nei soggetti trattati con EES a polimero durevole (P = 0,83 per la differenza; P = 0,0005 per la non inferiorità) (endpoint primario). La rivascolarizzazione delle lesioni bersaglio clinicamente indicate (2,6% vs 1,7%, P = 0,21) o la trombosi dello stent (0,4% vs 0,6%) erano simili tra i gruppi di trattamento con stent SYNERGY e polimero EES.
La FDA ha approvato lo stent ABSORB, il primo stent completamente assorbibile per il trattamento della malattia coronarica, nel luglio 2016. Lo studio ABSORB III ha incluso 2008 pazienti con angina stabile o instabile per ricevere uno scaffold vascolare bioassorbibile a eluizione di everolimus o uno stent di cobalto-cromo a eluizione di everolimus e non ha trovato alcuna differenza significativa nel tasso di fallimento del target-lesion per morte cardiaca, infarto miocardico del target-vaso, o rivascolarizzazione del target-lesion guidata dall’ischemia a 1 anno (7,8% vs 6,1%, rispettivamente). I risultati per i singoli componenti del punto finale primario erano simili. La trombosi del dispositivo a 1 anno si è verificata in 1,5% e 0,7% (P = 0,13 per la superiorità), rispettivamente.