L’infezione primaria da HIV si riferisce alle prime fasi dell’infezione, o l’intervallo dall’infezione iniziale alla sieroconversione (quando gli anticorpi dell’HIV sono rilevabili). Durante questa fase, molti pazienti hanno i sintomi della malattia acuta da sieroconversione dell’HIV, sono viremici con livelli molto alti di HIV RNA e hanno risultati negativi o indeterminati sui test degli anticorpi dell’HIV.

La sindrome retrovirale acuta (ARS), o “malattia da sieroconversione”, è un problema importante per i fornitori di cure primarie, cure urgenti e dipartimento di emergenza perché è probabile che le persone infette si presentino inizialmente in questi ambienti. Questo è in contrasto con l’esperienza degli specialisti nell’assistenza all’HIV e dei fornitori nei programmi di trattamento dell’HIV che generalmente non vedono una persona con infezione primaria da HIV, a meno che non venga inviata con questa diagnosi già stabilita.

Sfide
Perché i sintomi sono aspecifici, l’ARS è una sfida diagnostica e di trattamento (Tabella 1).1,2 Anche se molti pazienti cercano assistenza medica per i sintomi dell’ARS, la diagnosi è spesso mancata alla presentazione iniziale e chiamata “influenza” o qualche altra malattia aspecifica. Molti medici possono ancora non avere familiarità con i segni e i sintomi dell’ARS e non la considerano nella diagnosi differenziale; di conseguenza, spesso non vengono effettuati i test appropriati.

Sintomi compatibili con l’ARS si sviluppano fino al 75% delle persone che vengono infettate dall’HIV. I sintomi appaiono tipicamente in giorni o settimane dopo l’esposizione.3 Tuttavia, questi sintomi possono essere trascurati o possono non arrivare all’attenzione medica se sono relativamente minori o auto-limitati. Questa fase sintomatica può persistere fino a 2-4 settimane, anche se qualsiasi linfoadenopatia può durare più a lungo.

LaARS deve essere inclusa nella diagnosi differenziale quando si esaminano persone a rischio che presentano sintomi simili all’influenza, alla mononucleosi o a una malattia virale aspecifica. Di conseguenza, l’anamnesi deve essere modificata per includere recenti comportamenti sessuali, occupazionali o a rischio di droghe iniettabili nei pazienti che presentano sintomi coerenti con un’infezione acuta da HIV. Questo include porre domande specifiche e dirette, come “Ha avuto contatti sessuali o con aghi con qualcuno con l’HIV recentemente?”

Durante la fase sintomatica della sieroconversione da HIV, il test degli anticorpi HIV è probabilmente negativo o indeterminato. Dopo l’infezione da HIV, ci vogliono in media 25 giorni prima che i risultati del test immunoenzimatico degli anticorpi HIV diventino positivi, ma in alcune persone possono essere necessari fino a diversi mesi prima della sieroconversione.3
Per i pazienti che hanno sintomi compatibili con la malattia da sieroconversione e una storia recente di possibile esposizione all’HIV, dovrebbe essere eseguito un test HIV RNA oltre al test standard di screening degli anticorpi HIV.4 Le norme statali o locali riguardanti il consenso informato scritto per il test HIV si applicano anche in questo caso. Poiché alcuni laboratori non eseguono il test HIV RNA senza un risultato positivo confermato del test anticorpale, è importante includere la diagnosi di ARS (codice V08 della Classificazione Internazionale delle Malattie-9) nella richiesta.

La diagnosi di ARS, o malattia da sieroconversione, richiederà probabilmente 2 visite del paziente. Se il test HIV rapido è disponibile, può essere fatto alla prima visita. Il risultato del test HIV RNA, con il sangue prelevato durante la stessa visita, richiederà probabilmente più tempo, quindi i pazienti dovranno tornare per quei risultati e per un’ulteriore discussione.

I pazienti con risultati del test anticorpale negativi ma alti livelli di HIV RNA (maggiori di 100.000 copie/mL) possono essere considerati infetti da HIV, sebbene il test anticorpale di screening debba essere ripetuto in seguito per confermare la sieroconversione.

Un basso livello di HIV RNA (meno di 1000 copie/mL) di solito indica un risultato falso positivo in questa fase perché i livelli sono tipicamente molto alti (spesso sopra 1 milione di copie/mL) nell’infezione acuta. Il test anticorpale dovrebbe essere ripetuto tra 4 o 6 settimane nei pazienti che hanno risultati indeterminati del test anticorpale HIV, bassi livelli di HIV RNA e nessun chiaro fattore di rischio per l’HIV o sintomi di infezione primaria da HIV. I risultati indeterminati raramente indicano una sieroconversione in evoluzione in persone senza fattori di rischio significativi.

La tabella 2 riassume l’interpretazione dei test degli anticorpi HIV e della carica virale per stabilire o escludere la diagnosi di ARS.

TREATTAZIONE
È ragionevole considerare di iniziare una potente terapia antiretrovirale in persone con infezione acuta da HIV, ma la decisione finale deve essere discussa con la persona ed è meglio gestita da un fornitore esperto di HIV. Dati limitati suggeriscono che il trattamento iniziato durante le prime 2 settimane di infezione primaria da HIV può preservare la funzione immunitaria HIV-specifica, che altrimenti andrebbe persa con il progredire dell’infezione da HIV. Tuttavia, i benefici immunologici, virologici o clinici a lungo termine del trattamento precoce devono ancora essere definiti.5,6

Per i pazienti che scelgono di iniziare la terapia durante l’infezione primaria da HIV, la scelta della terapia farmacologica e il monitoraggio del paziente sono simili a quelli del trattamento dell’infezione cronica da HIV.7 L’obiettivo iniziale della terapia nell’infezione primaria da HIV dovrebbe essere quello di sopprimere il numero di copie di HIV RNA a livelli non rilevabili.

La decisione di trattare l’infezione primaria dovrebbe anche essere valutata rispetto alla probabilità di aderenza del paziente al trattamento e al rischio di tossicità a breve e lungo termine nei pazienti con infezione da HIV appena diagnosticata. La consultazione con un esperto di HIV dovrebbe essere fatta per le raccomandazioni sul trattamento. Il rinvio a uno studio clinico dovrebbe essere considerato se disponibile.

SALUTE PUBBLICA VERSO LE IMPLICAZIONI INDIVIDUALI
Poiché il livello di HIV RNA nell’infezione acuta da HIV è estremamente alto, il rischio di trasmettere l’infezione ad altri attraverso il contatto sessuale, il sangue o gli aghi può essere aumentato nelle persone con infezione acuta. Marks e soci8 hanno stimato che circa il 25% delle persone infette da HIV che non sono consapevoli della loro infezione rappresentano più del 50% delle nuove infezioni da HIV negli Stati Uniti ogni anno.

Un rapporto della coorte Quebec Primary HIV Infection (1998-2005) aiuta a quantificare ulteriormente l’importanza per la salute pubblica di identificare l’infezione primaria.9 Questo studio longitudinale ha esaminato la cosiddetta trasmissione in avanti dell’infezione da HIV da parte di persone che erano entro 6 mesi dalla sieroconversione. I ricercatori hanno scoperto che i virus del 49% (293 su 593) delle persone erano coinvolti in 75 catene, o “cluster”, di trasmissione dell’HIV, che variavano da 2 a 17 nuove infezioni in ogni cluster. I periodi massimi di trasmissione successiva nei cluster erano di 15,2 mesi.

I ricercatori del Quebec hanno concluso che l’infezione precoce rappresentava circa la metà delle trasmissioni successive in questo studio urbano e che la terapia nelle fasi iniziali della malattia può prevenire la trasmissione successiva dell’HIV.

A livello individuale, Marks e soci10 hanno studiato i comportamenti delle persone che conoscevano il loro stato HIV e quelli che non ne erano a conoscenza. La prevalenza di rapporti anali o vaginali non protetti era del 68% più bassa nelle persone che erano a conoscenza del loro stato di HIV rispetto a quelle che non lo sapevano. La conclusione probabile è che le persone che sono consapevoli del loro stato di HIV fanno sforzi per ridurre il rischio di trasmissione agli altri.

Dalla prospettiva individuale, prima un paziente con infezione da HIV accede alle cure mediche, meglio è. L’identificazione dei pazienti con ARS è un’altra opportunità per invertire la tendenza in corso della diagnosi tardiva dell’infezione da HIV.11

In uno studio del CDC che ha incluso più di 4000 pazienti di 16 stati, il 45% ha ricevuto la diagnosi di HIV entro 12 mesi da una diagnosi di malattia da HIV avanzata (cioè, “late tester”).11 È interessante notare che il gruppo di late tester in questo studio ha avuto una mediana di 4 incontri con il sistema sanitario (per esempio, studio medico, clinica, dipartimento di emergenza) ma non è stato testato per l’HIV nei 2 anni prima della loro diagnosi di HIV, evidenziando la portata delle opportunità perse per il test.11,12

SUMMARIO
Identificare le persone con infezione primaria da HIV è un’altra componente del test HIV precoce e rientra nell’ambito dell’assistenza primaria. Le persone che si sottopongono al test più tardi nel corso dell’infezione da HIV non sono in grado di beneficiare pienamente della successiva terapia antiretrovirale o della profilassi per le infezioni opportunistiche, e in queste persone è più probabile che la malattia progredisca verso l’AIDS.

Con la disponibilità del test rapido dell’HIV e le recenti raccomandazioni del CDC per “routinizzare” il test dell’HIV nelle strutture di assistenza primaria, dobbiamo abbassare il livello di coloro che dovrebbero essere testati e includere sforzi per identificare le persone con ARS. Mentre la maggior parte dei fornitori di cure primarie probabilmente risponderà iniziando a sottoporre di routine i pazienti di età compresa tra i 13 e i 64 anni, questo è un buon momento per iniziare ad aumentare la consapevolezza dei fornitori e migliorare il loro riconoscimento dell’ARS. Alla fine, si tratta di migliorare i risultati per i nostri pazienti.

Riferimenti1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Rilevamento di infezioni acute durante il test HIV in North Carolina. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. HIV acuto rivisitato: nuove opportunità per il trattamento e la prevenzione . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Caratteristiche cliniche ed epidemiologiche dell’infezione primaria da HIV. Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Uso di test di laboratorio e sintomi clinici per l’identificazione dell’infezione primaria da HIV. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Il trattamento antiretrovirale dell’infezione primaria da HIV è clinicamente giustificato sulla base delle prove attuali? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Durata limitata del controllo virale dopo infezione acuta da HIV trattata. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Linee guida per l’uso di agenti antiretrovirali in adulti e adolescenti con infezione da HIV-1.
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8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Stima della trasmissione sessuale dell’HIV da persone consapevoli e non consapevoli di essere infettati dal virus negli USA. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. Tassi elevati di eventi di trasmissione in avanti dopo un’infezione acuta/precoce da HIV-1. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analisi del comportamento sessuale ad alto rischio nelle persone consapevoli e inconsapevoli di essere infettate dall’HIV negli Stati Uniti: implicazioni per i programmi di prevenzione dell’HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Test tardivi rispetto a quelli precoci dei siti HIV-16, Stati Uniti, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

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Risorse Internet
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AIDS Education and Training Center (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Accessed May 14, 2008.

Clinical Trials Information, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefono (800)-HIV-0440. Accessed May 14, 2008.