Il primo mandato di Donald Trump rappresenta uno sviluppo straordinario in quella che gli scienziati politici hanno chiamato la presidenza amministrativa o unilaterale: come i presidenti cercano di trasformare la politica interna attraverso iniziative esecutive senza l’approvazione del Congresso. Presidenze amministrative aggressive, partigiane e sfaccettate sono state particolarmente evidenti dopo Reagan, con la partecipazione di presidenti di entrambi i partiti. Trump ha in molteplici modi portato questa tendenza a nuovi livelli, come i suoi sforzi per sabotare l’Affordable Care Act (ACA, o Obamacare) illustrano vividamente.

Per scopi analitici, il termine “sabotaggio” non dovrebbe essere usato alla leggera. I presidenti, quando entrano in carica, hanno tipicamente delle priorità che innescano azioni esecutive che rafforzano alcuni programmi mentre ne indeboliscono altri. I programmi perdenti spesso affrontano riduzioni di risorse, pressioni per de-enfatizzare certi obiettivi, direttive per alterare i loro approcci amministrativi, e altre misure che possono minare la loro efficacia. Nel fare ciò, un presidente spesso rende un servizio verbale al programma, sostenendo che è stato “modernizzato” o altrimenti migliorato. Al contrario, il Webster’s definisce “sabotaggio” come sforzi per favorire “distruzione e ostruzione” e per “causare il fallimento di qualcosa”. Nel contesto della presidenza amministrativa, riflette un impegno per l’evirazione del programma e la cessazione attraverso l’azione esecutiva. Come tale, si discosta nettamente dal requisito costituzionale che il presidente “abbia cura che le leggi siano fedelmente eseguite”. Gli sforzi dell’amministrazione Trump per sabotare l’ACA e le loro conseguenze ricevono un’attenzione dettagliata in un libro recentemente pubblicato da Brookings, Trump, la presidenza amministrativa e il federalismo. Per il presente scopo, sottolineo sei principali iniziative di sabotaggio che sono emerse sulla scia del fallimento del Congresso di abrogare e sostituire l’ACA.

1. Ridurre la diffusione e le opportunità di iscrizione agli scambi assicurativi dell’ACA. Istituiti per offrire un’assicurazione sanitaria agli individui e alle piccole imprese, gli scambi hanno fornito copertura a circa 10 milioni di persone all’anno. L’amministrazione Obama aveva vigorosamente promosso l’ACA in parte per attrarre persone sane e giovani agli scambi per aiutare a mantenere bassi i premi. L’amministrazione Trump ha ridotto bruscamente il sostegno alla pubblicità e ai navigatori di scambio, riducendo il periodo di iscrizione annuale a circa la metà del numero di giorni.

2. Tagliare i sussidi ACA alle compagnie di assicurazione che offrono copertura negli scambi. I proponenti dell’ACA vedevano la partecipazione delle compagnie di assicurazione negli scambi come centrale per promuovere la scelta degli iscritti e per alimentare la concorrenza che avrebbe abbassato i premi. La legge ha quindi fornito vari sussidi alle compagnie di assicurazione per ridurre i loro rischi di perdere denaro se partecipavano agli scambi. L’amministrazione Trump si è unita ai repubblicani del Congresso nel rinnegare questi impegni finanziari.

3. Costruire rampe di uscita verso assicurazioni più economiche e di qualità inferiore. L’ACA aveva cercato di rafforzare la qualità dell’assicurazione sanitaria attraverso misure come la richiesta agli assicuratori nei mercati individuali e dei piccoli gruppi di coprire dieci benefici essenziali, garantendo la copertura di coloro che hanno condizioni preesistenti a tassi di premio simili agli iscritti più caldi, e riducendo i rischi di fallimento medico, vietando agli assicuratori di imporre alcuni limiti di spesa per l’assistenza sanitaria per un iscritto. Promulgando nuove regole federali relative ai piani sanitari a breve termine e anche ai piani di associazione dei datori di lavoro, l’amministrazione Trump ha cercato di espandere l’accesso a una copertura più economica che non soddisfa questi standard di qualità e che avrebbe sifonato gli iscritti più sani dagli scambi.

4. Promuovere deroghe che avrebbero diminuito le iscrizioni all’ACA e minato la sua struttura normativa. L’amministrazione Trump ha approvato deroghe dimostrative da diversi stati che hanno imposto requisiti di lavoro e oneri amministrativi su adulti non anziani che beneficiano dell’espansione Medicaid dell’ACA. Il CMS ha anche invitato gli stati a usare la nuova autorità di deroga dell’ACA per proporre alternative che si allontanavano nettamente dai “guardrail” che l’amministrazione Obama aveva stabilito per assicurare che queste deroghe non riducessero la copertura.

5. Scoraggiare gli “stranieri” legali dall’iscriversi a Medicaid. Il Dipartimento della Sicurezza Nazionale ha promulgato una regola di “carica pubblica” che ha autorizzato i funzionari a trattare l’iscrizione a Medicaid come un fattore negativo nella revisione delle richieste dei non cittadini legali di estendere il loro soggiorno o cambiare il loro status (ad esempio, da temporanei a residenti permanenti).

Queste cinque iniziative di sabotaggio hanno precipitato una certa erosione nelle iscrizioni all’ACA e nei benefici; probabilmente hanno contribuito a un leggero aumento del numero di americani non assicurati. Nel complesso, tuttavia, l’ACA si è dimostrato resistente. Circa 20 milioni di individui rimangono iscritti negli scambi e attraverso l’espansione di Medicaid. Il numero di stati che hanno scelto di espandere Medicaid durante il primo mandato di Trump è cresciuto da 31 a 38 (più il distretto di Columbia). Le persone con condizioni preesistenti continuano a beneficiare dei regolamenti di qualità dell’ACA.

La resilienza dell’ACA riflette in gran parte la potenza dei procuratori generali degli stati, di altri politici statali e dei privati nel resistere al sabotaggio. Le compagnie assicurative hanno fatto causa con successo per contrastare gli sforzi repubblicani di sradicare i loro sussidi. Anche prima, hanno ottenuto l’approvazione dalla maggior parte dei commissari assicurativi statali per fare il “silver loading” – un’arcana strategia di premi che ha permesso loro di sostituire le entrate perse dai tagli federali. A loro volta, i procuratori generali degli stati democratici hanno usato i tribunali per bloccare alcune iniziative di Trump per promuovere un’assicurazione di qualità inferiore, e per rallentare la sua iniziativa di carica pubblica. Da parte loro, gruppi di sostenitori privati hanno fatto causa con successo per far deragliare le deroghe ai requisiti lavorativi. Inoltre, se Biden vince le elezioni, potrebbe invertire la maggior parte delle iniziative di sabotaggio dell’amministrazione Trump.

I modesti risultati della strategia di sabotaggio di Trump potrebbero, tuttavia, essere trasformati in un clamoroso successo attraverso una sesta iniziativa: convincere la Corte Suprema a distruggere l’ACA. Negli ultimi decenni, la decisione di far difendere al Dipartimento di Giustizia la costituzionalità di una legge è diventata uno strumento importante della presidenza amministrativa. Così è con la più recente sfida legale alla ACA che la Corte Suprema ascolterà subito dopo le elezioni. Il caso è nato da una causa presentata da 18 procuratori generali di stati repubblicani, due governatori repubblicani e due residenti del Texas in una corte distrettuale federale. La causa sosteneva che, poiché il Congresso nel 2017 aveva eliminato la sanzione finanziaria per il mancato ottenimento dell’assicurazione sanitaria, il mandato di acquisto della copertura che rimaneva nella legge era incostituzionale e invalidava l’intera ACA. Il giudice Reed O’Connor, nominato da George W. Bush, ha concordato con questa opinione. La decisione di O’Connor è stata un’epifania per la Casa Bianca. Il Dipartimento di Giustizia aveva originariamente sostenuto che il mandato rimanente, senza denti, invalidava solo una parte dell’ACA, principalmente le protezioni per quelli con condizioni preesistenti. Ora, e contro il consiglio del suo procuratore generale, il presidente ha abbracciato l’annullamento di tutte le disposizioni fondamentali dell’ACA.

Gli studiosi di diritto e gli esperti di tutto lo spettro ideologico hanno criticato la sentenza del giudice O’Connor. Ma essa rappresenta una vera minaccia per l’ACA. Due giudici di nomina repubblicana della Corte d’Appello del Quinto Circuito (con un dissenziente di nomina democratica) hanno sostenuto il nucleo della sentenza della O’Connor mentre rimandano il caso a lui per considerare se porzioni della legge potrebbero essere salvate. Nel frattempo, i procuratori generali degli stati democratici hanno persuaso la Corte Suprema ad ascoltare il caso. La scomparsa del giudice Ginsburg e la nomina da parte del presidente Trump di un giudice di circuito, Amy Coney Barrett, per sostituirla, aumentano la minaccia esistenziale all’ACA. Barrett ha criticato aspramente le precedenti decisioni della Corte Suprema che sostenevano la costituzionalità della legge.

Gli attuali sviluppi illuminano come la presidenza amministrativa può sfruttare il suo controllo sul Dipartimento di Giustizia per coalizzarsi con i funzionari statali dello stesso partito per realizzare i suoi obiettivi politici. Hanno anche rilevanza per il dibattito in corso tra gli scienziati politici se i giudici federali sono meglio visti come partigiani in toga, il cui comportamento di voto su questioni politiche salienti riflette quelli del partito del presidente che li ha nominati. Fino a questo punto, le recenti decisioni della corte sul mandato individuale hanno fedelmente seguito il modello dei partigiani in toga. Resta da vedere se la decisione pendente della Corte Suprema rispecchia quel modello.