DATI DI IDENTIFICAZIONE E BACKGROUND: Il paziente è un maschio caucasico di (XX) anni che è stato indirizzato a questa struttura da (XX) dove è stato ricoverato per una crescente aggressività verso la sua famiglia. In questo momento, il paziente è stato preso in considerazione per i servizi residenziali per adulti. Il paziente ha vissuto con la sua famiglia adottiva dall’età di (XX) e ha frequentato diverse famiglie affidatarie prima di andare a vivere con la sua famiglia adottiva e da bambino gli è stato diagnosticato un disturbo pervasivo dello sviluppo e un disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Le tappe del paziente sono state ritardate, e si dice che non abbia parlato fino all’età di (XX). L’enuresi notturna è stata un problema cronico. Ha anche avuto difficoltà con la funzione del linguaggio espressivo e ricettivo e difficoltà di articolazione. C’è una storia di difficoltà nelle situazioni sociali. È stato ricoverato in una struttura per otto mesi prima di venire qui. Nella struttura esterna gli è stato diagnosticato un disturbo bipolare, NOS. La valutazione psicologica ha determinato una diagnosi di ritardo mentale e un QI di 70. Per ulteriori informazioni, si prega di fare riferimento alla cartella e alla valutazione psichiatrica della struttura esterna.

INTERVISTA PSICHIATRICA: Il paziente era cooperativo nell’intervista. Parlava con un certo grado di biascicamento. Ha dichiarato di essere stato qui due anni e che prima era andato nella struttura esterna a causa del comportamento rabbioso, compreso il comportamento distruttivo a casa con suo padre. Ha dichiarato che suo padre vive con la matrigna e tre sorelle. Il paziente ha dichiarato, a questo punto, che non vede l’ora di essere inserito in una struttura residenziale. Ha dichiarato con orgoglio di aver partecipato agli sport, in particolare al basket, e spera di avere una carriera in quello sport. Ha dichiarato che i suoi hobby sono la cucina e la lettura e ha dichiarato che sente di essere maturato mentre è qui e di avere un miglior controllo del suo carattere. Ha detto che il suo rapporto con suo padre è migliorato e ha avuto alcune visite a domicilio, ma non vuole vivere a casa. Ha negato di avere appetito o grandi disturbi del sonno in questo momento. Ha negato qualsiasi abuso di sostanze e ha negato qualsiasi depressione. Ha negato allucinazioni o qualsiasi ideazione suicida o omicida. Ha dichiarato di essere stato conforme al suo regime farmacologico di Abilify 5 mg al mattino, Clozaril 200 mg tre volte al giorno, Tenex 1 mg al mattino e 2 mg al pomeriggio, e carbonato di litio 600 mg al mattino e 900 mg la sera. Un livello da gennaio di litio era di 0,9 mEq/L. Non c’era evidenza di alcun processo psicotico al suo pensiero, e nessun contenuto di pensiero delirante era evidente.

DIAGNOSI:

AXIS I:

1. Bipolare, non altrimenti specificato.
2. Enuresi notturna.
3. Disturbo pervasivo dello sviluppo, non altrimenti specificato dalla storia
4. ADHD dalla storia.

AXIS II: Disabilità intellettuale lieve.

AXIS III: Nessun problema medico importante.

AXIS IV: Fattori di stress passati – gravi, disturbi precoci nello sviluppo. Attuali fattori di stress – moderati, imminente possibile rinvio ad una sistemazione residenziale.

AXIS V: GAF è attualmente 60.

Raccomandazioni: A questo punto, il paziente è collaborativo nell’essere indirizzato ad una sistemazione residenziale per adulti. Il paziente trarrà beneficio da una psicoterapia di supporto in corso e da una consulenza professionale, e in questo momento, dovrebbe rimanere sul suo regime attuale, che include il monitoraggio del suo CBC mentre è sotto Clozaril.

Campione #2

DATA DELLA CONSULTAZIONE: MM/GG/AAAA

FISICO DI RIFERIMENTO: John Doe, MD

RAGIONE DELLA CONSULTAZIONE: Valutazione psichiatrica per followup.

DATI IDENTIFICATIVI: Il paziente è una donna di (XX)-anni che è stata ammessa in questa struttura tramite trasferimento da una struttura esterna. Il paziente inizialmente era nell’unità di medicina psichiatrica ed è stato successivamente trasferito al piano medico a causa del mancato sviluppo. Il paziente ha una storia medica significativa per angina, osteoporosi, dolore cronico, BPCO e anoressia. Il paziente ha avuto periodi di maggiore ansia e ha avuto anche una scarsa assunzione di p.o., un basso livello di energia e difficoltà a dormire. La vista era anche compromessa con un elemento di comportamento sospettoso e di tipo paranoico. La paziente assume lorazepam 0,5 mg b.i.d. E’ anche sotto Remeron 15 mg di notte. Il paziente ha riferito di avere, a volte, alcuni episodi di depressione. La paziente era sotto Valium in passato, e questo è stato interrotto e iniziato con Ativan.

SECONDA STORIA PSICHIATRICA: Storia precedente di ricovero psichiatrico. Il paziente aveva alcune ansie e depressione maggiore e declino cognitivo.

ANNO DI STORIA MEDICA: Vedere la storia della malattia attuale.

ALLERGIE: PENICILLINA E SULFA.

MEDICAZIONI: Macrodantin, Roxicodone, MiraLax, lorazepam, aspirina, Protonix, e Lovenox.

ESAME FISICO: SEGNI VITALI: Pressione sanguigna 130/76, respirazione 18, polso 88, e temperatura 98.4 gradi.

STORIA PERSONALE E SOCIALE: La paziente è nata in (XX) e vive in (XX) con due figli. È cresciuta a (XX). Nessuna storia psichiatrica familiare nota. C’è qualche storia di dipendenza.

ESAME DELLO STATO AMMINISTRATIVO: Questo è un (XX)-anno che sembra avere l’età dichiarata, disteso a letto. Il paziente è stato cooperativo durante l’intervista. Il ritmo del discorso era normale. Il processo di pensiero era diretto all’obiettivo. Nessuna allucinazione uditiva o visiva. Un po’ di cautela, ma nessun pensiero delirante sistematizzato. Nessun pensiero suicida o omicida. Il paziente era vigile e orientato x3 con qualche difficoltà nel ricordare, nell’attenzione e nella concentrazione. C’era una certa consapevolezza limitata degli eventi attuali, capace di identificare due o più oggetti, vocabolario discreto.

Impressione DIAGNOSTICA:
Asse I:
1. Disturbo da delirio, sovrapposto.
2. Disturbo da demenza.
3. Disturbo d’ansia, non altrimenti specificato.
Asse II: Differito.
Asse III: Vedi sezione medica.
Asse IV: Problema di salute attuale.
Asse V: Valutazione globale del funzionamento di 50.

RECOMMANDAZIONI: Il paziente è un (XX)-anno che è stato ricoverato in questa struttura. Il paziente ha presentato un aumento degli episodi di ansia. In questo momento, data la presentazione attuale del paziente e la risposta parziale all’Ativan, si raccomanda quindi di aumentare l’Ativan a 2,5 mg p.o. b.i.d.