Le iscrizioni al mercato dell’Affordable Care Act di New York ricominciano il 1° novembre. E, nel decimo anniversario dell’approvazione dell’ACA, la sua sopravvivenza non è altro che un miracolo.

L’ACA ha resistito a un caso che ne contestava la costituzionalità alla Corte Suprema nel 2012; è sopravvissuta alla campagna aggressiva dei repubblicani del Congresso per abrogare la legge dopo l’insediamento del presidente Donald Trump; e ha persino resistito al Congresso che ha eliminato la sanzione per non avere un’assicurazione (nota come mandato individuale), che una volta era considerata essenziale per il funzionamento del mercato delle assicurazioni.

Quest’anno, l’amministrazione Trump ha sostenuto ostinatamente la sfida del Texas all’ACA che è in sospeso alla Corte Suprema, anche se l’abrogazione della legge senza un piano di emergenza lascerebbe circa 20 milioni di americani senza assicurazione nel mezzo di una pandemia. La conferma del giudice conservatore della Corte Suprema Amy Coney Barrett questa settimana ha aumentato la minaccia che il caso rappresenta per coloro che si affidano all’ACA. (Le discussioni orali nel caso saranno ascoltate il 10 novembre.)

New York era già più generosa nel fornire copertura sanitaria per i residenti a basso reddito prima che la legge entrasse in vigore rispetto alla maggior parte degli stati, ma l’ACA ha comunque contribuito a dimezzare la quota di newyorkesi che non sono assicurati. Circa il 5,4% della popolazione dello stato non era assicurata nel 2018, dal 10,7% del 2013, l’anno prima dell’entrata in vigore dell’ACA. L’ACA ha anche fornito miliardi di dollari di finanziamenti federali aggiuntivi per la copertura sanitaria gratuita e a costo ridotto, che sarebbe difficile da sostituire dato il massiccio deficit di bilancio che lo stato deve attualmente affrontare.

Ancora, per tutti i progressi che sono stati fatti nell’espansione e nella protezione della copertura sanitaria sotto l’ACA, non è senza limiti.

Gothamist/WNYC ha trascorso l’anno scorso collaborando con la società ClearHealthCosts per creare istantanee di un sistema sanitario che può essere costoso, imprevedibile e assolutamente truffaldino, anche con l’ACA in vigore. Il nostro progetto in crowdsourcing PriceCheckNYC è stato un piccolo contributo a uno sforzo più grande da parte dei giornalisti negli ultimi anni per documentare la mancanza di trasparenza o coerenza nei prezzi dell’assistenza sanitaria, la natura contorta della fatturazione dell’assistenza sanitaria, e il modo in cui questi problemi con il sistema mettono i pazienti nella paura costante che andare dal medico prosciughi i loro conti in banca, anche se hanno l’assicurazione.

Nel frattempo, la pandemia di COVID-19 è servita ad illuminare la profonda disuguaglianza che persiste all’interno dell’assistenza sanitaria, così come le sfide di affrontare una crisi di salute pubblica in un sistema così frammentato.

Con questo in mente, ecco alcune cose che l’ACA ha — e non ha — fatto per i newyorkesi:

L’ACA ha ampliato l’accesso all’assicurazione sanitaria.

Un newyorkese su tre in tutto lo stato è iscritto a Medicaid, che è un piano sanitario pubblico e gratuito che occasionalmente fa pagare, se ci sono, costi molto bassi. New York era già più generosa con Medicaid della maggior parte degli stati prima che l’ACA fosse approvata, ma l’ACA ha reso possibile estendere ulteriormente l’ammissibilità e per il governo federale di prendere più del costo. New York è anche uno dei due stati che hanno approfittato dell’opzione prevista dall’ACA per creare un piano sanitario di base – qui noto come Essential Plan – per le persone con redditi più bassi che non si qualificano per Medicaid.

L’Essential Plan, pagato con fondi federali, ha fornito una copertura gratuita o di 20 dollari al mese a quasi 800.000 newyorkesi a febbraio di quest’anno, e ha aggiunto più di 16.000 membri nei primi mesi della pandemia.

Il mercato online dell’assicurazione sanitaria dell’ACA fornisce anche sussidi ai premi alle persone con redditi più alti e, senza la legge, è probabile che più persone non si assicurerebbero per mancanza di costi. Grazie all’ACA, la maggior parte di coloro che hanno perso l’assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro durante la pandemia si qualificano per Medicaid o assicurazione sanitaria sovvenzionata.

Anche se l’ACA non ha reso l’assistenza sanitaria accessibile a tutti.

Anche se l’ACA ha ampliato l’accesso all’assicurazione sanitaria a New York, alcuni la trovano ancora troppo costosa, in particolare perché i piani più economici tendono a offrire la peggiore copertura. Alcuni newyorkesi – tipicamente quelli che guadagnano circa 50.000 dollari all’anno – sono caduti in quella che la Kaiser Family Foundation chiama la “scogliera delle sovvenzioni”, cioè guadagnano troppo per l’assistenza governativa e troppo poco per permettersi comodamente i premi anche sui piani più economici con le franchigie più alte.

Alcuni di quelli che hanno parlato con Gothamist/WNYC della loro copertura sanitaria l’anno scorso erano iscritti a un piano ACA perché erano lavoratori autonomi. L’ACA ha impedito loro di diventare non assicurati, ma alcuni hanno comunque detto che i loro redditi fluttuanti hanno reso difficile acquistare e permettersi la copertura.

Molti che sono assicurati scoprono che sono ancora responsabili di fatture mediche spropositate quando cercano assistenza, senza sapere cosa pagheranno in anticipo. Un newyorkese, la cui storia non è stata inserita nella copertura di PriceCheckNYC, si è tagliato la mano ed è andato al pronto soccorso dell’ospedale Mount Sinai Morningside l’anno scorso, pensando che la ferita fosse più grave di quanto fosse in realtà. Il suo taglio è stato sigillato con una benda liquida, al prezzo di meno di 5 dollari alla CVS. Il paziente, un membro di Oscar Health, ha poi ricevuto una fattura di 1.430,96 dollari.

Gothamist/WNYC ha determinato che la maggior parte di quella tassa – 1.220,04 dollari – era la tariffa di base che Oscar aveva negoziato per un membro per visitare il pronto soccorso al Mount Sinai (la carica per “servizio medico” era separata). Naturalmente, tali tariffe negoziate sono considerate informazioni proprietarie, e quindi tenute segrete. La mancanza di trasparenza è normale.

L’ACA ha creato nuovi requisiti di copertura per gli assicuratori sanitari, verso i quali New York ha aggiunto maggiori protezioni.

Forse la più importante e nota protezione dei consumatori messa in atto sotto l’ACA è stato il requisito che i piani sanitari forniscano la copertura per le persone con condizioni preesistenti, come il diabete o le malattie cardiache, senza far loro pagare premi più alti (dati i suoi potenziali effetti a lungo termine, anche la COVID-19 potrebbe presto essere considerata una condizione preesistente).

Ma l’ACA ha anche messo in atto una serie di altri requisiti di copertura che hanno migliorato l’accesso alle cure e promosso la salute pubblica. Questi includono la copertura di cose come il controllo gratuito delle nascite (qualcosa che l’amministrazione Trump ha eliminato) e gli screening per il cancro.

Il governatore Andrew Cuomo e la legislatura statale hanno messo in atto misure per rafforzare questi mandati negli ultimi anni per proteggerli da una potenziale abrogazione dell’ACA e per segnalare la resistenza all’amministrazione Trump. Tali misure di sicurezza hanno però i loro limiti. Poiché la legge statale non si applica a tutti i piani sanitari, l’ACA raggiunge ancora più persone.

Ma i mandati assicurativi, compresi quelli relativi al COVID-19, possono avere risultati discontinui.

Nel sistema attuale, in cui tutti sono coperti da un piano sanitario diverso e alcune persone sono ancora senza assicurazione, è difficile creare standard universali per l’accesso all’assistenza sanitaria. I mandati di copertura tendono a venire con dei caveat, rendendo difficile per i pazienti dire se la fattura che hanno ricevuto è valida.

Per fare un esempio dagli archivi di PriceCheckNYC, uno screening del cancro al seno è gratuito sotto l’ACA, a meno che non includa un test diverso da una mammografia. New York ora richiede agli assicuratori di coprire anche altri test, ma alcuni piani sanitari non devono farlo perché sono regolati dalla legge federale piuttosto che statale. I fornitori di assistenza sanitaria non devono dire ai pazienti quanto potrebbe costare una procedura in anticipo, e, se gli viene chiesto, spesso legittimamente non lo sanno.

Perché le regole di fatturazione dell’assistenza sanitaria sono così complicate, ogni assicuratore e fornitore di assistenza sanitaria può interpretarle in modo diverso, o ostentarle del tutto, con poche conseguenze. Quando c’è una disconnessione, tendono ad incolparsi a vicenda, lasciando il paziente nel mezzo.

Il fatto che sia così difficile seguire e far rispettare i mandati assicurativi li ha resi uno strumento relativamente debole per cercare di migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria durante una crisi come la pandemia di COVID-19. Eppure, tali mandati sono lo strumento principale su cui i legislatori federali e statali hanno dovuto fare affidamento perché gran parte dei finanziamenti per l’assistenza sanitaria sono incanalati attraverso gli assicuratori.

Per esempio, Cuomo ha reso obbligatorio l’accesso alle visite gratuite di telemedicina all’inizio della pandemia per permettere a più persone di ricevere cure senza lasciare le loro case. Ma il modo in cui ogni visita veniva pagata senza far ricadere l’onere sul paziente spettava agli assicuratori e ai medici. Inevitabilmente, alcuni pazienti sono stati comunque accusati. I risultati sono stati similmente discontinui con la legge approvata dal Congresso per dare ai pazienti l’accesso ai test gratuiti sul coronavirus.

Molti di coloro che hanno parlato a Gothamist/WNYC delle loro fatture sanitarie hanno detto che la confusione e l’incertezza inerenti al sistema sanitario li scoraggiano dal cercare cure.

L’ACA ha creato nuovi flussi di entrate per gli ospedali che servono pazienti a basso reddito.

Con l’ACA, i pazienti a basso reddito hanno meno probabilità di essere non assicurati, il che significa che i cosiddetti ospedali “safety-net” che spesso li servono sono rimborsati dalle assicurazioni per una maggiore quantità di cure che forniscono. In generale, l’ACA ha migliorato la stabilità finanziaria delle istituzioni della rete di sicurezza negli stati che hanno scelto di espandere l’accesso a Medicaid.

Ma gli ospedali della rete di sicurezza sono ancora svantaggiati.

A New York City ci sono ancora più di 500.000 persone che non possono accedere all’assicurazione sanitaria a causa del loro status di immigrazione, molte delle quali si affidano al sistema ospedaliero pubblico e ad altre strutture della rete di sicurezza per le cure. Nel frattempo, i pazienti assicurati tramite Medicaid non portano ancora tanti fondi agli ospedali quanto i pazienti assicurati privatamente, perché Medicaid paga tariffe più basse per le stesse cure. In generale, più pazienti assicurati privatamente servono un ospedale, più è finanziariamente stabile e con migliori risorse.

Questo significa che, anche con più persone assicurate sotto l’ACA, rimane una profonda disuguaglianza strutturale all’interno del sistema sanitario – qualcosa che è stato mostrato in piena forza durante la pandemia.

La lotta per la riforma sanitaria continua.

In definitiva, l’ACA ha fatto molto per migliorare la copertura sanitaria e la protezione dei consumatori negli Stati Uniti e a New York, in particolare, negli ultimi anni. Anche molti repubblicani esitano a mettere il loro peso dietro un caso che butterebbe l’ACA completamente.

Ma ci sono anche molti problemi radicati nel sistema sanitario che sono stati lasciati a marcire. Sia i repubblicani che i democratici hanno riconosciuto la necessità di un cambiamento radicale del sistema sanitario, anche se con strategie diverse in mente.

Il senatore americano Bernie Sanders e altri democratici progressisti hanno spinto Medicare for All, un modello che ha molte varianti (compresa una versione statale conosciuta come il New York Health Act), ma nella sua forma più pura, creerebbe un unico piano sanitario governativo per tutti.

Nel frattempo, l’amministrazione Trump e i legislatori repubblicani, preferendo una soluzione basata sul mercato, hanno cercato di spostare gli sforzi della riforma sanitaria verso la creazione di una piena trasparenza dei prezzi sanitari, una mossa a cui gli ospedali e gli assicuratori stanno resistendo. Essi sostengono che un vero mercato dell’assistenza sanitaria consentirebbe ai consumatori di acquistare i prezzi migliori e promuovere la concorrenza, riducendo così i costi (anche se ciò che accadrebbe effettivamente rimane poco chiaro).

Il candidato democratico alla presidenza Joe Biden ha semplicemente promesso di proteggere l’ACA e di espanderla, in parte creando un’opzione di assicurazione pubblica a cui chiunque potrebbe optare.

La prossima udienza della Corte Suprema sul caso che sfida l’ACA si terrà il 10 novembre.