Abstract

Scopo: Riportiamo un caso di uno pterigio sintomatico, infiammato trattato non chirurgicamente con dipyridamole topico e seguito per 12 mesi. Rapporto di caso: Una donna di 35 anni ha presentato un pterigio di stadio II-III, V3, C3, K2, P1 (utilizzando Johnston, Williams & classificazione di Sheppard) nel suo occhio destro. Lamenta una sensazione di corpo estraneo, secchezza, bruciore e un persistente battito di ciglia incontrollato. Una lesione in rilievo è stata osservata sulla congiuntiva nasale che era 1,5 mm di dimensione. Si estendeva leggermente sulla cornea nasale. C’era una vascolarizzazione moderata della lesione che oscurava i vasi sclerali sottostanti. Una moderata iperemia congiuntivale è stata rilevata in corrispondenza e medialmente allo pterigio. La cornea, la camera anteriore e l’anatomia esterna erano altrimenti irrilevanti. L’occhio è stato inizialmente trattato due volte al giorno con un’applicazione topica di dipiridamolo in una soluzione salina normale, che è stata successivamente ridotta a una volta al giorno. Risultati: C’è stato un netto miglioramento sia dello pterigio che dei sintomi del paziente. Il tessuto è regredito dalla regione limbare della cornea, è diminuito in lunghezza da 1,5 a 1,0 mm e in altezza da circa 1,0 a circa 0,3 mm. L’iperemia congiuntivale e la vascolarizzazione si sono risolte completamente, e i vasi sclerali sottostanti potevano ancora una volta essere visualizzati. A 12 mesi, lo pterigio è stato classificato come stadio da 0 a I, V0, C2, K0, P0. Conclusioni: A nostra conoscenza, questo è il primo caso di gestione di successo di uno pterigio e dei sintomi associati utilizzando dipyridamole topico. Sono necessarie ulteriori indagini per chiarire il ruolo potenziale del dipiridamolo nel trattamento di pterigie e pinguecole.

© 2014 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Le pterigie sono masse oculari esterne elevate e superficiali che di solito si formano sulla congiuntiva perilimplantare e si estendono sul limbus corneale e spesso oltre. L’incidenza delle pterigie può raggiungere il 30% a seconda dei fattori ambientali e dell’esposizione alla luce ultravioletta (UV). La presentazione della pteriggia può variare da piccole lesioni atrofiche quiescenti a grandi lesioni fibrovascolari aggressive e in rapida crescita che possono distorcere la topografia corneale e, nei casi avanzati, oscurare il centro ottico della cornea. A seconda delle dimensioni e dell’altezza della lesione, può verificarsi un’irritazione della superficie oculare, causando ai pazienti secchezza e una sensazione di corpo estraneo. A volte le pterigie possono infiammarsi, esacerbando ulteriormente questi sintomi. Le pterigie creano anche una significativa preoccupazione estetica.

La lubrificazione della superficie oculare e gli occhiali protettivi sono spesso utilizzati nelle prime fasi della pteriggia. L’indometacina topica (un farmaco antinfiammatorio non steroideo) o gli steroidi sono usati per diminuire l’infiammazione acuta. I pazienti che ricevono steroidi topici richiedono un monitoraggio regolare della pressione intraoculare a causa di un aumentato rischio di glaucoma. Quando lo pterigio si ingrandisce, il paziente spesso sperimenta più sintomi e può avere una visione ridotta a causa dell’astigmatismo irregolare indotto. L’escissione chirurgica è tipicamente impiegata per rimuovere lo pterigio e può essere accompagnata da varie tecniche di innesto. Tuttavia, la recidiva post-chirurgica aggressiva è un problema significativo. Terapie aggiuntive come la mitomicina C e l’irradiazione sono state utilizzate per prevenire la recidiva, con risultati misti e potenziali tossicità (fusione e necrosi sclerale, formazione di cataratta settoriale ed endoftalmite). Questo crea un carico clinico significativo, e gli approcci di trattamento non chirurgico sono urgentemente necessari.

Rapporto di caso

Una paziente caucasica di 35 anni ha presentato un pterigio nel suo occhio destro. Ha cominciato a notarlo circa 6 settimane prima della sua visita, ed è diventato rapidamente sempre più sintomatico. Si lamentava di una sensazione di corpo estraneo, bruciore e secchezza, accompagnata da un battito di ciglia costante e incontrollato.

Tre viste dell’occhio della paziente nel suo stato pre-trattamento sono rappresentate nelle figure. C’era un’area di 1,5 mm di tessuto congiuntivale sollevato che si estendeva leggermente sulla cornea nasale ostruendo il limbus. Il tessuto era sollevato di circa 1 mm. C’era una vascolarizzazione moderata della lesione e i vasi sclerali sottostanti erano oscurati. Una moderata iperemia congiuntivale è stata notata sia in corrispondenza che medialmente allo pterigio. Sembrava esserci una certa pigmentazione sul bordo anteriore corneale dello pterigio. L’oftalmologo che esegue l’esame ha notato che la lesione ha invaso la cornea. La cornea era altrimenti chiara e l’iride era irrilevante. La camera anteriore era chiara e tranquilla. Le palpebre e le ciglia erano irrilevanti. Utilizzando il sistema di classificazione completo dello pterigio di Johnston, Williams & Sheppard, questo è stato classificato come uno pterigio di stadio II-III, V3, C3, K2, P1.

Il trattamento con steroidi topici è stato consigliato, ma il paziente ha rifiutato. Invece, il trattamento con dipiridamolo applicato topicamente (1,68 × 10-4M in soluzione salina normale) è stato iniziato, iniziando con 1 goccia due volte al giorno sulla zona interessata. Una leggera puntura transitoria è stata avvertita immediatamente dopo l’applicazione. La paziente ha riferito una significativa riduzione della secchezza e del bruciore entro pochi giorni dall’inizio del trattamento. Ha continuato ad applicare le gocce e, con il miglioramento dei sintomi, ha ridotto l’applicazione a una volta al giorno. Ha continuato ad applicare le gocce per 12 mesi con pause intermittenti di diverse settimane quando si sentiva asintomatica. La paziente ha notato che i sintomi di secchezza si ripresentavano entro poche settimane, ma la lesione non aumentava di dimensioni. Ogni volta che comparivano i sintomi, riprendeva la terapia. Alla fine di questo periodo, l’occhio è stato rivalutato. Lo pterigio era notevolmente migliorato. Il tessuto era regredito dalla regione limbare della cornea, era diminuito in lunghezza da 1,5 a 1,0 mm, e diminuito in altezza da 1,0 a circa 0,3 mm. L’iperemia congiuntivale e la vascolarizzazione si erano risolte completamente, e i vasi sclerali sottostanti potevano ora essere visualizzati. A 12 mesi, lo pterigio è stato classificato come stadio da 0 a I, V0, C2, K0, P0. Al momento di questo rapporto, la lesione è ancora presente, ma rimane allo stesso stadio molto lieve come è stato notato alla valutazione di 12 mesi.

Discussione

Nonostante i progressi nella comprensione, non c’è ancora consenso sull’origine e l’istopatogenesi della pteriggia. La condizione esprime caratteristiche sia di un disordine degenerativo che proliferativo. La sua caratterizzazione come disturbo degenerativo si riferisce all’elastina anormale creata dall’esposizione cronica ai raggi UV. L’elastina non viene scomposta dall’elastasi e provoca lo sviluppo di una pinguecola. Un ulteriore processo infiammatorio genera anche vasi sanguigni nello spazio sottocongiuntivale, contribuendo alla formazione di una crescita fibrovascolare che si estende verso la cornea e spesso si sviluppa in uno pterigio. Come rivisto da Chui et al. nel 2011, questo processo è accompagnato dalla dissoluzione dello strato di Bowman, dalla transizione epiteliale-mesenchimale e da uno stroma fibroblastico attivato con infiammazione, neovascolarizzazione e rimodellamento della matrice. Questo è mediato dalle azioni concertate di citochine, fattori di crescita e metalloproteinasi di matrice.

La caratterizzazione di uno pterigio come un disordine proliferativo si riferisce alla proliferazione anormale e incontrollata di cellule staminali epiteliali basali alterate nel letto limbare che invadono il tessuto congiuntivale. Le pterigie imitano anche alcuni comportamenti tumorali: attaccano il tessuto sano della congiuntiva attraverso la crescita fibrovascolare, hanno un alto tasso di recidiva dopo la resezione chirurgica e possono verificarsi in concomitanza con lesioni premaligne secondarie. A causa della possibile evoluzione in precursori del melanoma oculare maligno e del carcinoma a cellule squamose, un trattamento precoce e completo è ideale per prevenire la progressione indesiderata verso un’espressione più grave della malattia.

Oltre all’abbondanza di prove che la radiazione UV cronica è un fattore causale nello sviluppo e nella progressione della pteriggia, è stata implicata anche l’attività virale. Gli stessi tipi di papilloma virus umano (HPV) sono stati riportati nei papillomi e nelle pteriggie, ed è stato teorizzato che la ricorrenza della pteriggia dopo l’escissione può essere il risultato di un HPV congiuntivale persistente.

Il dipiridamolo (Persantin®, Cardoxin®) è stato originariamente introdotto nel 1959 come farmaco antianginoso e successivamente è stato scoperto che inibisce l’aggregazione piastrinica. Ha una lunga storia di utilizzo sicuro. Studi a lungo termine ad alte dosi nei topi hanno dimostrato che non è cancerogeno e non mutageno. La tipica dose giornaliera orale negli esseri umani varia tra 225 e 400 mg. La dose giornaliera consegnata alla superficie dell’occhio nel nostro paziente era dell’ordine di 1/25.000 a 1/50.000 della tipica dose giornaliera orale. In confronto, l’antibiotico moxifloxacina HCL soluzione oculare (Vigamox®) viene somministrato a 1/700 della tipica dose orale giornaliera di moxifloxacina e l’immunosoppressore ciclosporina (Restasis®) viene somministrato a 1/400 della tipica dose orale giornaliera di ciclosporina.

Dipiridamolo ha anche dimostrato di possedere effetti che sono potenzialmente molto rilevanti per la pteriggia. Uno di questi effetti è l’attività antinfiammatoria. Uno studio recente ha attribuito i suoi effetti antinfiammatori alla soppressione del TNF-α e dell’espressione MMP-9 mediata da PMA e all’interferenza con la segnalazione NF-β e l’attivazione di p38 MAPK. Inoltre, possiede proprietà antineoplastiche, e inoltre è stato trovato per possedere proprietà antivirali che potrebbero affrontare l’associazione teorizzata tra HPV congiuntivale e pteriggia.

La sperimentazione animale utilizzando la somministrazione intravitreale di dipiridamolo ha dimostrato che regola il flusso sanguigno oculare. Nella ricerca umana, uno studio su pazienti con neuropatia ottica ischemica anteriore, sindrome vasospastica, glaucoma o occlusione della vena retinica centrale utilizzando dipiridamolo orale (75 mg TID) ha dimostrato un aumento significativo delle velocità del flusso sanguigno per tutti i vasi misurati. Il dipiridamolo è stato anche studiato negli animali per la riduzione della pressione intraoculare. La somministrazione sistemica di dipiridamolo nei conigli è stata trovata per contrastare gli aumenti della pressione intraoculare e delle proteine dell’umore acqueo della camera anteriore prodotte dall’applicazione topica della prostaglandina E2.

Le proprietà antinfiammatorie, antivirali, antiproliferative e (a basse dosi) antiossidanti del dipiridamolo lo rendono un nuovo candidato per affrontare l’apparente eziologia multiforme della pteriggia.

Conclusione

Questo rapporto rappresenta il primo caso di gestione di successo di uno pterigio infiammato e la sua parziale regressione con il trattamento non chirurgico utilizzando dipyridamole topico. L’uso del dipiridamolo topico deve essere studiato ulteriormente per chiarire il suo ruolo potenziale nel trattamento della pteriggia (e delle pinguecole, a causa della somiglianza istologica), specialmente quando è associato a complicazioni di infiammazione e occhio secco.

Dichiarazione di divulgazione

Moshe Rogosnitzky ha brevetti in corso per il dipiridamolo nel trattamento dell’occhio secco, ulcere corneali, pterigie e pinguecole.

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