Da parte dei redattori di WoundSource
La riepitelizzazione della ferita è fondamentale per l’obiettivo della chiusura della stessa. La riepitelizzazione è un processo sistemico multifattoriale coordinato che comporta la formazione di nuovo epitelio e appendici cutanee. Il processo di epitelizzazione può essere bloccato da una serie di fattori, che devono essere tutti risolti prima che la guarigione della ferita possa procedere. I fattori comuni di stallo includono:1
- Eccesso di metalloproteasi di matrice
- Impedita segnalazione dei fibroblasti
- Instabilità del micelio
- Migrazione dei cheratinociti bloccata
Quando il processo di riepitelizzazione fallisce, ci possono essere esiti negativi per la ferita e il paziente, come lo sviluppo di una cicatrice ipertrofica. È imperativo attenuare le anomalie nel processo di guarigione per promuovere la riepitelizzazione e migliorare la chiusura della ferita. Le ferite con riepitelizzazione compromessa possono essere causate da molte variabili, come quelle elencate sopra, e da altri fattori, come diabete, traumi, ustioni, infezioni batteriche, ipossia tissutale, ischemia locale, essudati e livelli eccessivi di citochine infiammatorie che causano un continuo stato di infiammazione. Un continuo stato di infiammazione può causare un aumento della senescenza cellulare e una diminuzione della risposta cellulare ai fattori di crescita.2,3
Il processo di riepitelizzazione
Epitelio
Nuovo epitelio e appendici cutanee attivano la proliferazione, migrazione e differenziazione dei cheratinociti e la ricostituzione della protezione delle strutture dermiche sottostanti. Questo processo aiuta a ripristinare la barriera epidermica per prevenire le infezioni e l’eccessiva perdita di umidità.4 I cheratinociti riepitelizzano attraverso una maggiore migrazione e mitosi localizzata alla periferia della ferita all’interno dell’epidermide, mentre i fibroblasti migrano sotto il sito della ferita vicino alla ferita.5 Quando l’area della ferita viene coperta, l’inibizione del contatto arresta la migrazione mentre si attiva la differenziazione dei cheratinociti in cellule epidermiche stratificate squamose cheratinizzanti.6
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Cellule staminali mesenchimali
Le cellule staminali mesenchimali (MSC) svolgono un ruolo vitale nell’antinfiammatorio, nella migrazione cellulare, nella proliferazione e differenziazione, nei processi biologici e nelle vie di segnalazione di attivazione e o inibizione.5 Continua ad esserci un mistero nel meccanismo e nel coinvolgimento delle cellule staminali mesenchimali (MSC).
Terapie avanzate per la riepitelizzazione
Ci sono una serie di terapie avanzate che possono aiutare a promuovere la riepitelizzazione risolvendo i problemi che hanno portato allo stallo della ferita in primo luogo.
Terapie a base di collagene
I prodotti avanzati per la cura delle ferite a base di collagene sono efficaci nel fornire un’impalcatura per l’applicazione di fattori di crescita esogeni alle ferite quando vengono applicati al tessuto vivo o granuloso. Ci sono molte forme di collagene come tamponi, fogli, paste, soluzioni, polveri, particelle e gel. Il collagene può essere derivato da qualsiasi tessuto animale; tuttavia, le proprietà del collagene differiscono a seconda del tessuto animale che viene estratto. Le fonti più comuni sono la pelle e i tendini bovini; la pelle, l’intestino e la mucosa della vescica suina; e la coda di ratto.7 Le ferite a tutto spessore sono state studiate con modelli suini, convalidando gli effetti degli impianti di matrice di collagene sulla formazione del tessuto di granulazione, sulla contrazione della ferita e sulla riepitelizzazione.8
Prodotti cellulari e/o a base di tessuto
I prodotti cellulari e/o a base di tessuto, noti anche come sostituti della pelle, consistono in varie combinazioni di componenti cellulari e acellulari, con l’intenzione di stimolare l’ospite a rigenerare il tessuto perso, sostituendo la ferita con pelle funzionale derivata da donatori umani e/o animali.9 Le terapie cellulari, o altrimenti note come terapie cellulari bioingegnerizzate, forniscono fibroblasti e cheratinociti per generare una fonte di fattori di crescita, citochine ed enzimi che promuovono la rigenerazione dei tessuti.10 Esiste un’ampia categoria di prodotti naturali e sintetici usati per creare matrice extracellulare (ECM) per la crescita dei tessuti. Questi prodotti contengono materiali come il collagene o la poliglactina. I prodotti acellulari forniscono una matrice extracellulare (ECM) in cui le cellule possono migrare e stimolare la rigenerazione dei tessuti.11
Altre considerazioni per promuovere la riepitelizzazione
La malnutrizione consiste in carenze, eccessi o squilibri nell’assunzione di energia e/o nutrienti da parte del paziente.12 La perdita di proteine influenza negativamente il sistema immunitario, la guarigione delle ferite, i processi biologici e molecolari. Carboidrati adeguati sono necessari per la migrazione dei fibroblasti durante la fase proliferativa. Arginina, glutammina, ferro, zinco, vitamine A, B, C, D e altri micronutrienti sono necessari per il processo infiammatorio e la sintesi del collagene.13 Considerare l’offerta di integratori ad alto contenuto proteico e calorico tra i pasti per i pazienti con ferite croniche (30-35kcal/kg di peso corporeo, 1,2-1,5g di proteine/kg di peso corporeo). Anche l’arginina e gli integratori di micronutrienti possono essere considerati come indicati.14
L’utilizzo di uno o più metodi di sbrigliamento aiuta a promuovere la guarigione, riduce il rischio di infezione e migliora i risultati della guarigione delle ferite. I metodi di sbrigliamento biologico, enzimatico, autolitico, meccanico e chirurgico dovrebbero essere inclusi nel piano di cura del paziente; i medici dovrebbero assicurarsi di utilizzare un approccio incentrato sul paziente quando selezionano un metodo di sbrigliamento, poiché non tutti i metodi sono adatti a tutti i pazienti. I metodi di sbrigliamento forniscono coerenza per la preparazione del letto della ferita e fanno avanzare la guarigione fino alla riepitelizzazione.15
Conclusione
La cronicità della ferita si verifica quando la normale transizione della cascata di guarigione è fallita, causando uno stallo della ferita nella fase infiammatoria. La struttura e la funzione della ferita possono essere ripristinate utilizzando una o più modalità di trattamento, come metodi di sbrigliamento e prodotti avanzati per la cura delle ferite come indicato. Fattori critici come l’equilibrio batterico, la nutrizione e un ambiente umido ottimale promuoveranno la riepitelizzazione e la guarigione della ferita.
Riferimento
1. Anderson K, Hamm RL. Fattori che compromettono la guarigione delle ferite. J Am Coll Clin Wound Spec. 2012;4(4):84-91.
2. Mulder GD, Vande Berg JS. Senescenza cellulare e attività della metalloproteinasi di matrice nelle ferite croniche: rilevanza per lo sbrigliamento e le nuove tecnologie. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(1):34-37.
3. Ribeiro J, Pereira T, Amorim I, et al. Terapia cellulare con MSC umane isolate dalla gelatina di Wharton del cordone ombelicale associate a una membrana PVA nel trattamento delle ferite cutanee croniche. Int J Med Sci. 2014;11(10):979-987.
4. Krishnaswamy VR, Korrapati PS. Ruolo della dermatopontina nella riepitelizzazione: implicazioni sulla migrazione e proliferazione dei cheratinociti. Scientific Reports. 2014;4:7385.
5. Coulombe PA. Epitelizzazione della ferita: accelerare il ritmo della scoperta. J Investig Dermatol. 2003;121(2):219-230.
6. Walter MNM, Wright KT, Fuller HR, MacNeil S, Johnson WEB. Il mezzo condizionato da cellule staminali mesenchimali accelera la guarigione delle ferite della pelle: uno studio in vitro dei saggi di graffio di fibroblasti e cheratinociti. Exp Cell Res. 2010;316(7):1271-1281.
7. Badylak SF. Transplant Immunol. 2004; 12:367-377.
8. Biomateriali a base di collagene per la guarigione delle ferite. Biopolimeri. Accesso pubblico NIH. Autore Manoscritto. 2014; 101(8): 821-833. Doi: 10.1002/bip.22486
9. Sostituti della pelle per il trattamento delle ferite croniche. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2018. Aggiornato 2019. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/skin-substitutes/protocol. Accessed February 20, 2020.
10. Savoji H, Godau B, Hassani MS, Akbari M. Sostituti del tessuto cutaneo e valutazione del rischio dei biomateriali e test. Front Bioeng Biotechnol. 2018;6:86.
11. Frykberg RG, Banks J. Sfide nel trattamento delle ferite croniche. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;4(9):560-82.
12. Malnutrizione. Organizzazione mondiale della sanità. 2018. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition. Accessed February 21, 2020.
13. Barchitta M, Maugeri A, Favara G, San Lio RM, Evola G, et al. Nutrizione e guarigione delle ferite: An Overview Focusing on the Beneficial Effects of Curcumin. Int J Mol Sci. 2019; 20(5): 1119. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6429075/ Accessed February 21, 2020.
14. Van Anholt, R., L. Sobotka, E. Meijer, et al. Il supporto nutrizionale specifico accelera la guarigione delle ulcere da pressione e riduce l’intensità della cura delle ferite nei pazienti non malnutriti. Nutrition 2010;26(9):867-72.
15. Leaper D. Tecnica affilata per lo sbrigliamento delle ferite. World Wide Wounds. 2002. http://www.worldwidewounds.com/2002/december/Leaper/Sharp-Debridement.html. Accessed February 21, 2020.