Introduzione

Le lesioni alla vescica si verificano fino al 10% dei traumi addominali e possono essere associate a morbilità e mortalità significative (10-22%).1,2 Le lesioni alla vescica, più specificamente, possono derivare da traumi contundenti o penetranti e da lesioni iatrogene durante la chirurgia. La cistografia può essere eseguita per diagnosticare la presenza e il grado della lesione vescicale, che successivamente guiderà la gestione conservativa o l’intervento chirurgico. Questa rassegna racchiude l’eziologia, la presentazione, la valutazione e la gestione delle lesioni vescicali.

Eziologia

La vescica è un organo extraperitoneale che è protetto dall’osso pubico. Nei maschi, si trova sopra e davanti alla prostata, mentre nelle femmine si trova davanti all’utero. Superiore e posteriore alla vescica è il peritoneo, uno strato membranoso che delinea la cavità intra-addominale. Le lesioni della vescica possono quindi essere suddivise in extraperitoneali (EP), intraperitoneali (IP) o combinate EP e IP, che rappresentano rispettivamente il 63%, il 32% e il 4% dei casi.3 Un’altra forma di lesione della vescica, il sottotipo interstiziale, non è comune ed è una rottura incompleta della parete vescicale senza stravaso di urina. Il rapporto tra lesioni EP e IP può variare in base alla geografia e al meccanismo della lesione. 2,4 In uno studio condotto in Sudafrica, le lesioni IP erano più comuni, rappresentando il 60% delle lesioni vescicali, mentre le lesioni EP rappresentavano il 22%. Ciò può essere dovuto al fatto che le lesioni penetranti sono più comuni (65%) rispetto ai traumi contundenti (22%) nei rispettivi centri traumatologici.4 Un altro istituto ha valutato la propria serie di ferite da arma da fuoco al tratto urinario inferiore e ha identificato che il 72% dei pazienti soffriva di lesioni vescicali e l’80% aveva una lesione gastrointestinale concomitante, dimostrando ulteriormente che le lesioni penetranti sono a rischio di lesioni IP. 5

Il trauma contundente rappresenta il 60-85%, mentre il trauma penetrante rappresenta il 15-51% delle lesioni vescicali.2,3,5,6,7 Le lesioni addominali contundenti sono dovute soprattutto a incidenti automobilistici, mentre le lesioni penetranti sono spesso dovute a ferite da taglio o da arma da fuoco (GSW). Le ferite da arma da fuoco sono responsabili della maggior parte dei traumi penetranti alla vescica rispetto alle ferite da taglio (80% contro 20%) negli Stati Uniti.8 Le ferite da arma da fuoco sono lesioni ad alta velocità che possono seguire un percorso imprevedibile e provocare un effetto esplosione che infligge danni più significativi al tessuto circostante. Le ferite da taglio seguono un percorso più prevedibile limitato alla traiettoria immediata dell’oggetto.

Sono stati proposti diversi meccanismi di lesioni contundenti alla vescica. La forza diretta sull’addome può causare una rottura “a scoppio” della cupola, la parte più debole della vescica. Una vescica piena è più suscettibile alla rottura perché la cupola sale nella cavità addominale, eliminando la protezione offerta dalla pelvi ossea e dagli organi pelvici. Questo porta a una lesione della vescica IP e allo stravaso di urina nella cavità peritoneale, che comporta il rischio di peritonite, ileo chimico, sepsi e persino morte. Anche se le lesioni pelviche concomitanti non sono rare nelle lesioni IP, fino al 25% non hanno lesioni pelviche concomitanti.9

Le lesioni della vescica sono spesso associate a fratture pelviche concomitanti nell’85-100% dei casi.8-10 Queste lesioni possono causare una rottura EP, dove l’urina può fuoriuscire nello spazio perivescicale che circonda la vescica ma non entra nella cavità intraperitoneale. Le rotture dell’anello pelvico possono creare una forza di taglio che interrompe i legamenti che tengono la parete della vescica alla base del bacino o una forza di controcoppia che provoca una lesione da scoppio opposta al sito della frattura pelvica. Nel 65% dei casi, la lesione alla vescica è opposta all’area della frattura.11 Inoltre, i frammenti ossei di una frattura pelvica possono anche lacerare direttamente la superficie della vescica.

Altre lesioni associate al trauma della vescica includono fratture delle ossa lunghe, lesioni del sistema nervoso centrale e del torace, nonché altre lesioni intra-addominali.8,10 L’elevata mortalità osservata con le lesioni della vescica deriva da altre lesioni associate piuttosto che dalla lesione della vescica stessa.12 Anche gli organi vicini alla vescica sono a rischio di lesioni. Il trauma penetrante della vescica può essere associato a lesioni rettali concomitanti fino al 38% dei pazienti, il che può portare a una maggiore morbilità attraverso la contaminazione del contenuto intestinale e la possibile sepsi.2

Le lesioni isolate della vescica sono rare, e la maggior parte sono secondarie a cause iatrogene.1 Le lesioni iatrogene della vescica sono più elevate negli interventi ginecologici e urologici, data la vicinanza delle strutture nella pelvi, ma possono verificarsi anche con interventi di chirurgia generale e ortopedica. Le procedure associate alla più alta incidenza di lesioni vescicali includono isterectomie vaginali (0,4-6,3%), bendaggi uretrali o retropubici (6-50%), e resezione transuretrale della vescica (3,5-58%).13

L’American Association of Surgery for Trauma (AAST) ha sviluppato la Organ Injury Scale per fornire un linguaggio comune per facilitare la decisione clinica e la ricerca. Si basa sul grado di alterazione anatomica, con il grado I che è lieve e il grado V che è letale. Le lesioni alla vescica sono classificate come contusione o lacerazione parziale (grado I) o lacerazione completa (gradi II-V) (Tabella 1). 14 Le lesioni di grado I, contusioni della parete vescicale e lacerazioni di spessore parziale, possono portare alla formazione di un ematoma intramurale autolimitante.12 Queste lesioni minori sono le più comuni e rappresentano un terzo di tutti i casi di lesioni vescicali. 11 Le lesioni EP sono di grado II (<2 cm) o di grado III (≥2 cm). Le lesioni IP sono di grado III (<2 cm) o IV (≥2 cm). Le lesioni della vescica possono estendersi fino al collo della vescica e coinvolgere gli orifizi ureterali o il trigono (grado V). 15 L’individuazione di queste lesioni è essenziale perché una lesione non riconosciuta al collo della vescica può causare incontinenza urinaria o richiedere una riparazione più complessa, cioè il reimpianto dell’uretere, in caso di lesione dell’orifizio ureterale.

Presentazione clinica

Il riconoscimento tempestivo del trauma vescicale può prevenire gravi complicazioni dovute alla perdita di urina, che includono sepsi, peritonite, ascesso, urinoma, fistole e disturbi elettrolitici dovuti al riassorbimento.12 È stato dimostrato che la morbilità e la mortalità da lesioni della vescica sono correlate a punteggi di gravità delle lesioni >15, pressione sanguigna sistolica <90 mmHg e fratture pelviche concomitanti.2 Le lesioni alla vescica sono anche associate a degenze ospedaliere più lunghe e comportano un rischio significativo di morbilità e un potenziale aumento dei costi di assistenza.9

L’ematuria lorda, osservata nel 67-95% dei casi, è il sintomo più classico associato al trauma vescicale.14,15 L’ematuria microscopica può essere osservata nel 5% dei casi.16 Altri segni come il meccanismo della lesione, la frattura pelvica associata, la tenerezza sovrapubica, la bassa produzione di urina, la difficoltà di svuotamento, la creatinina elevata, l’ematoma addominale, l’edema del perineo e della parte superiore delle cosce e lo shock dovrebbero tutti aumentare l’indice di sospetto di una lesione vescicale.17,18 In caso di lesioni penetranti, specialmente ferite da arma da fuoco, le ferite di entrata e di uscita nell’addome inferiore, nel perineo e nelle natiche possono essere visualizzate e devono essere tracciate.13

Le lesioni vescicali iatrogene durante un intervento chirurgico possono presentarsi con liquido chiaro o comparsa del catetere uretrale nel campo chirurgico, sangue o gas nella sacca di drenaggio dell’urina, tessuto adiposo o intestino visibile alla cistografia, basso ritorno del liquido di irrigazione della vescica e incapacità di distendere la vescica o al contrario distensione addominale.8 Ciò dovrebbe richiedere un consulto urologico. 19

Sebbene le lesioni isolate della vescica siano poco frequenti, i fattori di rischio comprendono la giovane età, il sesso maschile, l’intossicazione da alcol e i traumi.20 L’alcol provoca la distensione della vescica e aumenta il rischio di traumi contundenti da incidenti automobilistici. Le lesioni isolate della vescica possono avere un ritardo nella presentazione e nella diagnosi, a volte fino a cinque giorni, con conseguente aumento dell’azoto ureico e della creatinina nel sangue a causa del riassorbimento nel peritoneo.20 Pertanto, è necessario mantenere un elevato indice di sospetto al pronto soccorso per i pazienti che presentano i fattori di rischio menzionati in precedenza.

Valutazione clinica

I pazienti con trauma devono essere sottoposti a valutazione secondo il protocollo Advanced Trauma Life Support sviluppato dall’American College of Surgeons. I pazienti emodinamicamente instabili non devono essere sottoposti a una valutazione acuta del trauma vescicale, ma piuttosto essere portati per un’esplorazione chirurgica immediata.21 L’ematuria grave in presenza di una frattura pelvica è un’indicazione assoluta per la cistografia, poiché la lesione vescicale è presente nel 29% di tali casi.16,20 L’ematuria grave si riferisce al sangue visibile dal tratto urinario, mentre l’ematuria microscopica può essere rilevata solo dall’analisi delle urine. L’ematuria lorda senza frattura pelvica e l’ematuria microscopica con fratture pelviche sono indicazioni relative per la cistografia se esiste un sospetto clinico. Il sospetto clinico può includere il meccanismo della lesione, la diastasi della sinfisi pubica, lo spostamento della frattura dell’anello otturatore di >1 cm, le lesioni penetranti con traiettorie pelviche, l’incapacità di svuotare, la bassa produzione di urina, l’aumento dell’azoto ureico nel sangue o della creatinina, la distensione addominale, il dolore sovrapubico o l’ascite urinaria vista all’imaging. Un piccolo numero di pazienti con fratture pelviche (0,6-5%) presenterà un’ematuria microscopica; tuttavia, l’ematuria microscopica, in generale, è uno scarso predittore di lesione vescicale.16,22,23 In uno studio di Brewer et al., su 214 pazienti sottoposti a cistografia per ematuria microscopica, nessuno è risultato avere una lesione vescicale.24 Pertanto, la cistografia per la presenza di una frattura pelvica o ematuria microscopica da sola non è raccomandata.25

Mentre la cistografia a raggi X è stata tradizionalmente utilizzata per valutare le lesioni della vescica, la maggior parte dei centri si sta orientando verso l’utilità della cistografia con tomografia computerizzata (TC) grazie alla maggiore convenienza e al rapido tempo di rotazione.9 La cistografia TC è particolarmente vantaggiosa quando altri organi addominali richiedono l’imaging, poiché può rilevare lesioni multiple, compresa la fonte di ematuria. La European Association of Urology (EAU) raccomanda l’uso della cistografia CT nel contesto di altri possibili traumi addominali, mentre le linee guida dell’American Urological Association (AUA) non affrontano specificamente l’uso della CT rispetto ai raggi X.

Per la cistografia TC e a raggi X, il contrasto viene instillato nella vescica in maniera retrograda per gravità attraverso un catetere. La vescica viene comunemente distesa con almeno 300 mL di materiale di contrasto. La cistografia a raggi X richiede almeno un film semplice, un film di riempimento completo e un film post-drenaggio. Il film post-drenaggio viene utilizzato per identificare una lesione vescicale posteriore che può essere mascherata da una vescica riempita di contrasto. Le immagini radiografiche oblique possono anche essere utilizzate per aiutare a delineare la posizione di una lesione vescicale. In confronto, il film post-drenaggio non è necessario nella cistografia TC poiché la ricostruzione tridimensionale permette la valutazione circonferenziale della vescica e la localizzazione della lacerazione.26

La cistografia TC è altrettanto efficace della cistografia retrograda nella diagnosi di rottura vescicale con specificità e sensibilità simili.24,25,27 Inoltre, uno studio ha dimostrato che i risultati della cistografia CT corrispondevano ai risultati dopo l’esplorazione operativa del trauma vescicale nell’82% dei casi, e avevano una sensibilità e una specificità di rilevamento della rottura vescicale del 95% e del 100%, rispettivamente.28 Rispetto alla cistografia a raggi X, la CT è più costosa e conferisce maggiori radiazioni. Tuttavia, la TC richiede meno tempo e include maggiori dettagli delle strutture pelviche circostanti. Mentre entrambi sono ugualmente efficaci nel rilevare la rottura della vescica, ci aspettiamo che la tendenza continui verso la cistografia TC.

Il materiale di contrasto all’esterno della vescica è un’indicazione di lesione vescicale (Figura 1). Nelle rotture IP, il materiale di contrasto può essere stravasato nei canali paracolici e delineare le anse dell’intestino. Nelle rotture EP, il materiale di contrasto è visibile nello spazio retropubico, negli spazi peritoneali anteriori e tra gli strati superficiali dei tessuti molli delle cosce.29 Al contrario, in caso di contusione vescicale o di lesione vescicale interstiziale, non vi è alcuno stravaso di contrasto al di fuori della vescica. Le contusioni appaiono normali alla cistografia, mentre le lesioni interstiziali possono presentarsi come un ematoma intramurale.11