DISCUSSIONE

La carenza di vitamina C è una malattia rara nella popolazione statunitense, con una prevalenza puntuale del 3,6% secondo il National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), che ha misurato i livelli di vitamina C in un campione multistadio stratificato della popolazione statunitense dai 6 ai 150 anni.1 La carenza apparente di vitamina C si verifica dopo 60-90 giorni di dieta completamente priva di vitamina C.2,3 Anche se la carenza apparente di vitamina C è rara, la carenza latente, la carenza di vitamina C senza risultati fisici evidenti, è ritenuta più comune, ma spesso non viene diagnosticata a causa dei suoi sintomi e segni vaghi.4

Il warfarin esplica il suo effetto attraverso l’inibizione della vitamina K epossido reduttasi, un enzima essenziale nel metabolismo della vitamina K.5 I pazienti che assumono warfarin vengono istruiti a limitare l’assunzione di alimenti che forniscono più del 60% del valore giornaliero di vitamina K. Vengono date loro tabelle di alimenti che rientrano in questa categoria per mantenere l’INR nel range desiderato. Questo è un consiglio abbastanza complicato. Nel 2011, il National Institute of Health ha cambiato il consiglio dietetico ai pazienti che assumono warfarin per mantenere semplicemente un apporto costante di alimenti ricchi di vitamina K nella loro dieta.6 Prima delle nuove raccomandazioni, alcuni pazienti evitavano completamente gli alimenti contenenti vitamina K, esponendoli al rischio di carenze vitaminiche multiple, data la concomitante restrizione di altri nutrienti presenti negli alimenti ricchi di vitamina K. La tabella 1 contiene un elenco di alimenti che mostrano il loro contenuto di vitamina C e di vitamina K.7

La nostra paziente ha diversi altri fattori di rischio per la carenza di vitamina C, tra cui la sua età, la malignità e la carenza di ferro. La dose dietetica raccomandata (RDA) per la vitamina C nelle donne non fumatrici, non incinte e non in allattamento sopra i 19 anni è di 75 mg.8

I dati NHANES 2007-2008 mostrano che tra i maschi americani sopra i 20 anni, l’assunzione media di vitamina C è di 91,3 mg, mentre le donne sopra i 20 anni hanno livelli medi inferiori di 77,9 mg, solo 2,9 mg oltre la RDA.9 Le adolescenti hanno l’assunzione media più bassa (73,8 mg), seguite da vicino dalle preadolescenti (75,4 mg) e dalle donne sulla sessantina (75,6 mg). In uno studio di 10 anni in un gruppo di anziani sani che invecchiano in Italia, la carenza di vitamina C è passata dal 3 % al 6 % negli uomini e dal 2,3 al 4,5 % nelle donne. Gli autori concludono che nonostante un adeguato aspetto di salute, un buon stato funzionale e un adeguato apporto calorico, una parte considerevole di anziani che invecchiano con successo è carente di diverse vitamine essenziali, tra cui la vitamina C. Gli autori raccomandano ora un’integrazione multivitaminica anche negli anziani sani per proteggersi dalla carenza nutrizionale.10

Basse concentrazioni plasmatiche di vitamina C sono comuni anche nelle persone con cancro.11-Uno studio su 50 pazienti affetti da cancro avanzato in hospice ha rilevato che il 30% era carente di vitamina C, in correlazione con l’assunzione di vitamina C nella dieta e i marcatori della risposta infiammatoria.13 Altri studi confermano la relazione tra basse concentrazioni plasmatiche di vitamina C ed elevazione dei marcatori infiammatori come la proteina C reattiva (CRP).14 La vitamina C è un donatore di elettroni con un’alta concentrazione nei leucociti, dove elimina le specie reattive di ossigeno in risposta a insulti infettivi e infiammatori.3 Si propone che la vitamina C abbia un effetto antinfiammatorio a causa della correlazione della carenza con l’aumento dei marcatori infiammatori, ma il meccanismo esatto non è chiaro.15 Un altro studio su 57 pazienti oncologici con un’adeguata assunzione giornaliera, ma bassi livelli sierici di vitamina C, ha proposto come possibili cause della carenza un maggiore utilizzo della vitamina C, per esempio, per eliminare i perossidi lipidici, nonché il sequestro della vitamina C da parte delle cellule tumorali.16 Sebbene la storia della nostra paziente di adenocarcinoma precoce della mammella e di cancro papillare alla tiroide possa essere considerata un fattore di rischio, i suoi tumori sono stati trattati con successo 8 anni fa, ed è improbabile che contribuiscano alla sua attuale carenza di vitamina C.

L’ultimo fattore di rischio per la carenza di vitamina C nella nostra paziente è la carenza di ferro. Le è stata diagnosticata un’anemia da carenza di ferro confermata dalla biopsia del midollo osseo. Il suo lavoro gastrointestinale ha rivelato solo alcuni polipi benigni del colon, emorroidi e gastrite. L’assorbimento intestinale della vitamina C è regolato da almeno uno specifico trasportatore attivo dose-dipendente e sodio-dipendente.3,8 Una recente scoperta è che il ferro è importante per l’assorbimento dell’acido ascorbico, poiché il ferro aumenta l’espressione del trasportatore 1 della vitamina C sodio-dipendente (SVCT1) nelle cellule Caco-2 intestinali umane. La carenza di ferro può portare a una minore espressione di SVCT1, e quindi può essere un fattore di rischio per sviluppare la carenza di vitamina C.17