Caro Editore,

Anche se epidemica, la carenza di vitamina D è ancora sotto-diagnosticata. Nel 30% dei pazienti può presentarsi come debolezza muscolare prossimale prima che i segni biochimici di carenza di vitamina D appaiano portando a un inutile lavoro investigativo. Quindi negli individui a rischio dovrebbe essere tenuto come una delle diagnosi differenziali per la debolezza muscolare, in quanto la condizione è reversibile e facilmente trattata con vitamina D e integrazione di calcio.

Una donna di colore di 33 anni, è stata inviata al nostro ospedale a causa di elevata creatinchinasi. Ha avuto difficoltà ad alzarsi dalla sedia negli ultimi due mesi. Si è anche lamentata di avere dolori generalizzati mentre faceva il suo lavoro di routine. È madre di quattro figli e ha assunto orlistat e seguito una dieta per perdere peso. All’esame fisico, la massa e il tono muscolare erano normali; la potenza muscolare era di 3/5 nei flessori ed estensori dell’anca e della spalla. Non c’era nessun altro deficit neurologico.

I parametri di laboratorio hanno rivelato un’anemia microcitica ipocromica dovuta ad una grave carenza di ferro. La vitamina B12, i test di funzionalità tiroidea, la velocità di sedimentazione eritrocitaria, i livelli di magnesio, potassio e fosfato nel siero erano normali. Una ricerca di infiammazione o di altre cause di miopatia era negativa e comprendeva uno screening di auto-anticorpi come ANA, fattore reumatoide e anticorpi anti JO-1. Il calcio ionizzato nel siero era basso con fosfatasi alcalina normale ma livelli di ormone paratiroideo (PTH) borderline alti. La sua 25-idrossi vitamina D sierica era estremamente bassa (4 ng/ml, range di riferimento > 30-100). I livelli di creatinchinasi, aldolasi, mioglobina e lattato deidrogenasi (LDH) erano elevati. Anche l’elettromiografia era normale. Per escludere la miosite, è stata fatta una biopsia muscolare del deltoide sinistro che ha mostrato un’atrofia minima non specifica delle fibre muscolari. Tenendo in considerazione i suoi fattori di rischio che includevano l’assunzione di Orlistat, una minore esposizione al sole, un alto pigmento di melanina e una cattiva alimentazione, la diagnosi di miopatia prossimale dovuta a grave carenza di vitamina D associata a rabidomiolisi è stata fatta sulla base dei risultati clinici e biochimici. Il trattamento medico è stato iniziato e l’orlistat è stato ritirato. I suoi valori biochimici del siero insieme alla miopatia prossimale e alla tenerezza muscolare migliorarono al follow-up in 2 mesi.

Tabella 1

Parametri di laboratorio

(a) Un piccolo gruppo di cellule atrofiche (piccola freccia) con alcuni miociti più normali in basso a destra. Sono separati dal grasso (×4). (b) Centrato sulle fibre atrofiche che sono stracciate e irregolari (piccola freccia bianca). Un miocita (piccola freccia nera) è più normale con un contorno geometrico e citoplasma solido (×10). (c) La colorazione NADH (Nicotinamide Adenine Dinucleotide) mostra un paio di cellule con una colorazione significativamente più scura delle loro vicine e sono anche piccole in confronto. Queste sono le cellule atrofiche. Non ci sono cellule infiammatorie

La carenza di vitamina D è definita come un livello di 25-idrossi vitamina D inferiore a 20 ng/ml e un livello tra 21 ng e 29 ng/ml è considerato come insufficienza relativa. La mancanza di esposizione alla luce solare, l’elevato contenuto di melanina della pelle, l’insufficienza alimentare di vitamina D e l’Orlistat hanno portato alla carenza di vitamina D nel nostro paziente. L’Orlistat colpisce il grasso corporeo e interferisce con l’assorbimento della vitamina D. McDuddie ha dimostrato che i livelli medi di vitamina D erano significativamente ridotti rispetto al basale dopo 1 mese di Orlistat, nonostante l’integrazione multivitaminica che include la vitamina D.

Nel 30% si può presentare principalmente come miopatia prossimale. Un livello sierico di 25-idrossi vitamina D inferiore a 20 ng/ml causa un aumento dell’ondeggiamento del corpo e un livello inferiore a 10 ng/ml porta a difficoltà nell’alzarsi da una sedia, incapacità di salire le scale e dolore e disagio dovuti allo sforzo muscolare come nel nostro paziente. Clement et al. hanno evidenziato l’importanza della vitamina D nei pazienti con mieloma multiplo, e hanno dimostrato che è comune e può causare dolore muscoloscheletrico generalizzato e aumentare il rischio di cadute in questi pazienti, ma spesso non viene riconosciuto. Inoltre, Glucecek et al hanno dimostrato che i pazienti ipercolesterolemici con carenza di vitamina D sono intolleranti alle statine a causa della miosite-mialgia più tahn popolazione generale senza carenza. E dopo l’integrazione con vitamina D, la statina potrebbe essere reintrodotta con successo nel 90% dei pazienti senza avere miosite-mialgia ricorrente, riflettendo un’interazione reversibile tra vitamina D e statine sui muscoli scheletrici. La base di questa ipotesi è il muscolo scheletrico contiene recettori della vitamina D che modulano vari fattori di trascrizione nelle cellule muscolari, mediando la proliferazione delle cellule muscolari e la differenziazione in fibre muscolari mature di tipo II. Inoltre, la vitamina D è responsabile del trasporto attivo del calcio nel reticolo sarcoplasmatico necessario per la contrazione muscolare sarcomerica che ha dimostrato di avere un ruolo nel mantenimento dell’equilibrio posturale.

La valutazione della 25 OHD (25 idrossi vitamina D) sierica è l’unico test affidabile in quanto la miopatia clinica può essere presente prima dello sviluppo dei segni biochimici (calcio basso e fosfatasi alcalina aumentata) della malattia ossea. L’elevazione del livello dell’enzima muscolare creatinina chinasi è stato riportato in una minoranza di pazienti con debolezza muscolare legata alla vitamina D, ma era significativamente elevato nel nostro paziente, indicando un danno muscolare significativo. La biopsia muscolare non è indicata e, se fatta, mostra un’atrofia non specifica delle fibre muscolari e nessun segno di reazione infiammatoria. La prova definitiva della diagnosi si basa sulla risposta alla terapia. La forza muscolare prossimale migliora notevolmente quando i livelli di 25-idrossi vitamina D aumentano da 4 ng a 16 ng/ml e continua a migliorare quando i livelli aumentano a più di 40 ng/ml.

Concludiamo che nei pazienti con debolezza muscolare prossimale, trovare una costellazione tipica di alterazioni biochimiche dovrebbe limitare un ulteriore costoso e invasivo workup neuromuscolare per altre cause di disfunzione muscolare. In un tale paziente, una prova terapeutica precoce di vitamina D è giustificata. Una mancanza di miglioramento oggettivo nella forza muscolare prossimale dopo circa un mese su un adeguato dosaggio di vitamina D indica la necessità di rivalutare la diagnosi.