La sindrome della cauda equina trattata con decompressione chirurgica: l'influenza della tempistica sul risultato chirurgico | Savage Rose

Discussione

La CES è un’entità non comune, che rappresenta il 2-6% di tutte le ernie discali lombari. Il termine descrive un diverso spettro di sintomi e segni causati dalla compressione delle radici nervose nel canale spinale lombare. Nonostante l’intervento chirurgico, sono stati riportati risultati diversi. Di conseguenza, c’è stato un impulso significativo per identificare le variabili pre-operatorie associate a migliori risultati post-operatori. Abbiamo valutato prospetticamente i risultati in punti temporali definiti utilizzando misure di risultato validate basate sul paziente della funzione spinale e urologica perché, come altri, crediamo che gli obiettivi orientati al paziente rappresentino la valutazione finale del trattamento.

Determinare quando esattamente la CES è considerata presente è difficile in quanto i sintomi e i segni analogici in evoluzione non possono essere facilmente messi in caselle categoriche. Come negli studi precedenti, abbiamo dimostrato che esistono ancora ritardi nella diagnosi e questo probabilmente riflette l’incertezza diagnostica su ciò che costituisce la CES. A seconda delle radici nervose coinvolte, il paziente può mostrare dolore lombare, sciatica unilaterale o bilaterale, anestesia della sella, deficit sensoriale e/o motorio negli arti inferiori ed evidenza di disfunzione viscerale pelvica compromessa che si manifesta come incontinenza urinaria e/o fecale. Nel presente studio i risultati più coerenti nel CES sono stati la disfunzione urologica (91%), che comprendeva la perdita di sensazione durante la minzione, la ritenzione dolorosa e l’incontinenza; il mal di schiena con sciatica (85%) e il disturbo sensoriale perineale (82%). Da notare che tutti i 33 pazienti avevano una disfunzione urologica e/o un deficit sensoriale perineale soggettivo o oggettivamente identificabile. Crediamo che queste due caratteristiche rappresentino i tratti identificativi più coerenti del CES. La presenza di una di queste due caratteristiche nel contesto clinico richiede una valutazione urgente e l’imaging.

Le misure di risultato basate sul paziente, come il VAS per il dolore e l’ODI, sono principalmente utilizzate per misurare la risposta a un trattamento tra due punti temporali stabiliti di solito pre e post-intervento. La presentazione acuta del CES ha precluso le misure di risultato pre intervento nel nostro studio multicentrico. Tuttavia, abbiamo misurato questi risultati in due momenti successivi all’intervento e non c’è stata alcuna differenza statisticamente significativa tra il follow-up iniziale e quello finale per ciascuno dei risultati misurati. I nostri risultati, come altri, mostrano il persistere del mal di schiena, la sciatica e la disabilità come un problema continuo dopo la decompressione.

Le sequele più dolorose della CES riguardano la perdita del controllo sfinterico che può essere socialmente dirompente ed emotivamente penoso. Ci sono rapporti contrastanti sul recupero della funzione vescicale in CES con alcuni studi che riportano risultati universalmente poveri. Gli studi urodinamici suggeriscono che il recupero della paralisi completa della vescica non si verifica. È interessante notare che in assenza di contrazioni del detrusore su tali studi, i pazienti possono negare tutti i sintomi in quanto possono essere inconsapevoli di essere in grado di svuotare attraverso lo sforzo e prevenire l’incontinenza da stress passando regolarmente l’urina. Di conseguenza, alcuni studi suggeriscono che le conseguenze della paralisi persistente possono essere molto meno gravi di quanto affermato dagli autori precedenti. I nostri risultati dimostrano che la compromissione urologica persiste in quanto, nonostante solo tre pazienti abbiano segnalato la necessità di cateterizzazione, il 48% dei pazienti ha sperimentato l’incontinenza urinaria al primo follow-up. Di maggiore importanza, un numero significativo di pazienti era per lo meno insoddisfatto del loro modello urinario (11 su 23) al primo follow up, senza alcun cambiamento statisticamente significativo in tutti i risultati urologici tra i successivi follow up.

Controversia esiste in tutta la letteratura per quanto riguarda la questione della tempistica della decompressione chirurgica in CES e la sua influenza sul risultato. Nella sua revisione retrospettiva di 44 pazienti con CES, Shapiro ha notato che il gruppo di chirurgia ritardata (>48 ore) ha dimostrato una probabilità significativamente maggiore di debolezza motoria permanente, disfunzione urologica, dolore cronico grave e disfunzione sessuale. La meta-analisi di Ahn su 322 casi di CES ha analogamente mostrato una differenza significativa nel risultato in quei casi decompressi in meno di 48 ore e quelli decompressi dopo 48 ore. Questo studio è stato criticato per la sua metodologia inappropriata e l’analisi statistica difettosa. Un’analisi ripetuta dei dati di Kohles et al. ha ancora dimostrato un miglioramento significativo del risultato con una decompressione più precoce. Anche se diversi autori sostengono l’importanza critica della tempistica dell’intervento chirurgico, questi studi sono stati di natura retrospettiva con i limiti dell’accertamento soggettivo dei risultati con una durata variabile del follow-up e una raccolta di dati spesso incompleta. Le convinzioni precedenti sull’importanza della tempestività della decompressione chirurgica e l’opinione condivisa che i ritardi nella decompressione influenzino negativamente i risultati dovrebbero essere messi in discussione.

Non abbiamo mostrato alcuna differenza statisticamente significativa in nessuno dei risultati misurati confrontando coloro che sono stati sottoposti a decompressione entro 24, 24-48 e dopo 48 ore dallo sviluppo dei sintomi.

Altri studi, pur sostenendo la decompressione d’urgenza nella CES, non sono riusciti a dimostrare alcuna correlazione tra i tempi della chirurgia e i risultati clinici. Gleave e MacFarlane sostengono che questo può essere spiegato dal fatto che il recupero dipende più dalla natura del prolasso che dalla velocità con cui le radici nervose vengono compresse. Esiste uno spettro di menomazioni rispetto alla disfunzione urologica causata dalla compressione della cauda equina. I sintomi irritativi iniziali cedono il passo alla perdita di sensibilità della vescica e dell’uretra e al cattivo flusso con una compressione progressiva che alla fine culmina nella ritenzione indolore con incontinenza da straripamento. Questo punto finale di una vescica insensibile incontinente può costituire una lesione completa della cauda equina che difficilmente migliorerà indipendentemente dal tempo di decompressione. Al contrario, la prognosi può essere più favorevole quando la sindrome rimane incompleta al momento della decompressione. Gli studi urodinamici preoperatori rappresentano il metodo più soddisfacente per distinguere questi due gruppi attraverso la rilevazione dell’attività del detrusore. Abbiamo confrontato i risultati di quei pazienti che erano incontinenti al momento della presentazione con quelli che erano continenti. Quest’ultimo gruppo aveva una probabilità statisticamente significativa di avere meno dolore alle gambe e alla schiena e un migliore risultato urologico al follow up tardivo. Questo supporta il punto di vista che il principale determinante del risultato potrebbe non essere il timing ma la gravità o la densità del deficit.

Si pone la domanda se il timing ha un ruolo da giocare nella gestione del CES. La decompressione tempestiva è ancora consigliabile per evitare che una lesione incompleta progredisca verso la paralisi completa dello sfintere. Tuttavia, ogni potenziale beneficio in questo dovrebbe essere bilanciato con la morbilità della procedura. La decompressione chirurgica nel CES è tecnicamente più impegnativa della chirurgia discale lombare elettiva e i nostri dati suggeriscono una maggiore co-morbidità e un più alto tasso di complicanze. L’intervento dovrebbe essere eseguito da chirurghi esperti per evitare un aumento teorico del rischio di complicazioni post-operatorie. La decompressione urgente dovrebbe essere eseguita alla prima opportunità, ma probabilmente non nel mezzo della notte, quando le circostanze potrebbero non essere ottimali. La durata del ritardo accettabile non è nota per un’emergenza chirurgica in evoluzione. L’evidenza di questo studio suggerisce che la tempistica in termini di numero di ore dall’insorgenza dei sintomi alla decompressione chirurgica potrebbe non essere il più importante determinante dell’esito. Nonostante questo la controversia rimarrà per quanto riguarda le implicazioni medico-legali dei ritardi percepiti nella diagnosi o nel trattamento.

Anche se non abbiamo dimostrato una relazione tra i tempi della chirurgia e il risultato nel CES, questo studio attuale ha dei limiti. Il numero di casi è piccolo, il che riflette la difficoltà di valutare una presentazione di emergenza relativamente poco frequente. Anche se la nostra piccola coorte è paragonabile ad altri studi in letteratura, questo fattore, associato all’uso di test statistici non parametrici appropriati, ma meno sensibili, può avere un errore di tipo 1. La mancanza di prove di beneficio non equivale alla prova della mancanza di beneficio. Sono necessari ulteriori studi specifici per valutare l’impatto dei vari gradi di deficit urologico nel CES, determinati da studi urodinamici, sull’esito post-operatorio. Nonostante le carenze, questo studio contribuisce alla base di conoscenze sulla sindrome della cauda equina dovuta al prolasso del disco intervertebrale. L’influenza dei ritardi nel trattamento può essere stata storicamente sopravvalutata. I nostri dati suggeriscono che la tempistica della decompressione chirurgica non influisce negativamente sul risultato soprattutto quando la chirurgia avviene entro 48 ore e in condizioni ottimali. I nostri risultati, anche se imperfetti, sono il risultato di dati raccolti prospetticamente in specifici punti temporali sequenziali e rappresentano il più alto livello di evidenza disponibile fino ad oggi su questo argomento.