Discussione

L’endometriosi è una malattia comune che può essere intra o extraperitoneale, a seconda della posizione dei tessuti endometriali metastatici.4 La malattia intraperitoneale è principalmente genitale o pelvica, con le ovaie, le tube di Falloppio, i legamenti uterini, il peritoneo pelvico e la tasca di Douglas, come siti più comunemente coinvolti.1,5 Il tratto gastrointestinale (GIT), è il sito più comune di endometriosi extra-genitale; tuttavia, altri organi intra-addominali possono occasionalmente essere coinvolti. L’endometriosi extraperitoneale non è comune, e può coinvolgere la vagina, la cervice, le cicatrici addominali e i sacchi delle ernie. Il GIT è interessato nel 3-37% delle donne con endometriosi. Sebbene il colon rettosigmoideo sia il più comunemente coinvolto, può colpire qualsiasi parte del GIT.6 Nel presente caso, ha coinvolto il colon sigmoideo come una massa ostruente con lesioni cistiche multiple contenenti un liquido simile al cioccolato nella tasca di Douglas. Nella revisione della letteratura inglese, sono stati trovati solo 11 casi riportati di endometriosi del colon sigmoideo che ha causato un’ostruzione dell’intestino crasso. L’endometriosi intestinale inizia con l’impianto sulla sierosa seguito dall’invasione della muscularis properia, ma la mucosa è raramente coinvolta.1,6 In questo caso, la sigmoidoscopia flessibile ha rivelato una massa ostruente nel colon sigmoideo con mucosa non ulcerante. Le caratteristiche cliniche dell’endometriosi intestinale variano a seconda dell’estensione e del sito di coinvolgimento, e può essere difficile distinguere l’endometriosi del GIT da altre patologie gastrointestinali a causa della mancanza di caratteristiche cliniche patognomoniche della malattia.1,2,4,6,7 Grosse lesioni endometriosiche possono causare ispessimento e fibrosi della parete dell’intestino con conseguente formazione di stenosi e ostruzione intestinale meccanica. Può anche causare infiltrazioni e danni al plesso nervoso o alle cellule interstiziali di Cajal, nonché l’attrito delle fibre nervose simpatiche intestinali.6 L’endometriosi del GIT può essere asintomatica, ma la maggior parte dei pazienti presenta sintomi che di solito sono ciclici e si presentano al momento delle mestruazioni. Questi sintomi includono nausea, gonfiore, diarrea, stipsi, defecazione dolorosa, tenesmo, sanguinamento rettale, perforazione intestinale, dolore addominale inferiore e pelvico.1,4,6-8 La nostra paziente si lamentava di diarrea e stipsi alternate non cicliche per 9 mesi, che hanno portato alle caratteristiche cliniche di ostruzione completa dell’intestino crasso. La diagnosi di endometriosi dell’intestino crasso rimane difficile da stabilire preoperatoriamente; tuttavia, può essere sospettata sulla base della storia clinica ciclica.1-7 È stata utilizzata una varietà di strumenti di indagine, che comprendono clistere di bario, colonscopia, TC e RM, ecografia transrettale e transvaginale con risultati variabili.1,4,6 Attualmente, la RM è considerata il miglior strumento di imaging per il rilevamento e la valutazione dell’endometriosi intestinale.3 La valutazione laparoscopica insieme all’escissione della lesione per l’esame istologico rimane il gold standard per la diagnosi.1,6 Nel presente caso, è stata effettuata la TAC, che non ha aiutato nella diagnosi differenziale della massa del colon sigmoideo, e la laparoscopia non era un’opzione in presenza di un grosso intestino grossolanamente disteso.

Il trattamento dell’endometriosi del grosso intestino dipende dalla gravità della malattia.1,8 Il trattamento medico sotto forma di danazolo, analoghi dell’ormone di rilascio della gonadotropina o progestinici è indicato quando la malattia viene individuata prima che vi siano complicazioni.6,9 Il trattamento chirurgico sotto forma di chirurgia laparoscopica o aperta è indicato quando il paziente presenta cambiamenti nelle abitudini intestinali, sanguinamento, ostruzione intestinale e quando il tumore maligno non può essere escluso.6,7,9 Recentemente, l’approccio laparoscopico è stato valutato, con un significativo miglioramento postoperatorio dei sintomi digestivi e ginecologici, nonché della qualità della vita, e dovrebbe essere il primo approccio chirurgico.10 In questo paziente, che si presentava con un’ostruzione completa dell’intestino crasso, il trattamento era un intervento chirurgico aperto, la resezione del colon sigmoideo con la massa sigmoidea, e la colostomia terminale. L’approccio laparoscopico non è stato scelto a causa della massiccia distensione dell’addome. L’istopatologia finale della massa sigmoidea ha rivelato un’endometriosi intramuscolare all’interno della parete intestinale.

In conclusione, l’endometriosi del colon sigmoideo può formare una massa, portando all’ostruzione completa del grosso intestino. Nonostante la bassa frequenza della massa endometriosica del colon sigmoideo come causa sottostante all’ostruzione completa del grosso intestino, dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale nelle donne in età riproduttiva che presentano sintomi di ostruzione del grosso intestino.