Discussione

Istologicamente, la cisti congiuntivale comprende la parete e la superficie composta da epitelio squamoso non cheratinizzato, e le cellule goblet appaiono come cellule epiteliali nella sua parete. Queste cellule producono secrezioni di muco all’interno della cavità della cisti.7 Quando la cisti è grande o fastidiosa in termini di disturbi della vista, della motilità, sensazione di corpo estraneo, occhio secco e deturpazione estetica, la rimozione è un trattamento selettivo. Una revisione degli studi mostra che sono stati proposti diversi metodi per gestire le cisti congiuntivali e ogni metodo può avere dei limiti. La semplice aspirazione è una procedura d’ufficio comune per la rimozione della cisti, ma poiché le cellule epiteliali che rivestono la capsula della cisti rimangono, la recidiva è possibile.6,10 Un altro metodo è l’iniezione intracistica utilizzando agenti sclerosanti come la doxiciclina17 e l’alcol isopropilico.5 Il meccanismo d’azione di questi agenti è una reazione infiammatoria o sclerosante9 che può portare alla denaturazione delle proteine, alla disidratazione, alla rottura della membrana cellulare, alla perdita della funzione cellulare5 e prevenire la riformazione della cisti.9 Anche se questo metodo ha avuto successo nell’eliminazione delle cisti, lo stravaso di queste sostanze ha il rischio di infiammazione orbitale e danni ai tessuti adiacenti come la cornea.18 La cauterizzazione termica è un altro metodo efficace in cui la superficie e poi la base della cisti viene cauterizzata utilizzando un cauterio termico portatile alimentato a batteria ad alta temperatura (2200 °F).4 In questo metodo, l’energia termica può danneggiare il tessuto muscolare e sclerale sotto forma di ustioni termiche.7 La rimozione della cisti utilizzando l’elettrochirurgia a onde radio ad alta frequenza è un altro metodo raccomandato che riduce i danni ai tessuti circostanti e la diffusione del calore dovuta alla coagulazione dei tessuti a temperature inferiori rispetto all’elettrocauterizzazione.7 Anche i laser sono stati utilizzati per trattare la cisti congiuntivale. L’applicazione di 5 MJ laser al granato di alluminio e ittrio drogato al neodimio (Nd: YAG) sulla superficie della cisti è uno dei metodi proposti11 che non garantisce la rimozione completa della cisti.7 Ispirato dalla rimozione del nevo19 e pinguecula20 utilizzando argon laser fotocoagulazione, collassare la cisti e poi photoablating il tessuto di base della cisti è stata eseguita anche da questo laser.10,21 Poiché la base della cisti è in una posizione più profonda del nevo e pinguecula, una maggiore quantità di laser deve essere utilizzato per accedere ad esso. Questo può danneggiare i tessuti circostanti e aumenta il dolore.7 Inoltre, la recidiva è stata riportata dopo la rimozione della cisti utilizzando il laser ad argon.21 Un altro laser che è stato suggerito per rimuovere la cisti è il laser pattern scan (PASCAL).22 PASCAL è un 532-nm frequenza raddoppiata Nd: YAG diodo-pompato laser a stato solido che ha una durata di impulso più breve rispetto al laser argon e riduce la quantità di danni ai tessuti adiacenti con meno penetrazione e la diffusione laterale del calore.12 In questo metodo, un tentativo è stato fatto per rimuovere la cisti senza danneggiare la sua parete attraverso una piccola apertura laser-creato. Questa tecnica è stata raccomandata solo per le cisti congiuntivali liberamente mobili, e la sicurezza e l’efficacia di questa procedura per altri tipi di cisti dovrebbe essere valutata. Infine, l’escissione può essere descritta come un metodo invasivo standard per trattare la cisti in cui la congiuntiva vicino alla cisti viene incisa e la cisti viene rimossa in modo che la capsula non venga danneggiata. Il sito della ferita viene poi suturato. Poiché la dimensione dell’incisione in questo intervento è relativamente grande, è necessario più tempo per l’emostasi o la sutura. Tuttavia, un’altra cisti congiuntivale può verificarsi durante il processo di sutura.23 Inoltre, la visualizzazione della capsula della cisti è difficile a causa dell’emorragia congiuntivale.6 La rottura o la perforazione della cisti si verifica spesso durante l’intervento, che è un fattore importante per il suo completo fallimento e la recidiva.9 Per visualizzare e rimuovere completamente la cisti, è stata suggerita la tecnica di colorazione della parete della cisti con verde indocianina24 e trypan blue25 . Tuttavia, in tali tecniche, oltre ai costi del colorante, c’è un rischio di colorazione dei tessuti sani adiacenti e la rottura della cisti a causa di iniezione eccessiva di colorante.7La tabella 2 riassume i vari metodi di rimozione delle cisti congiuntivali.

Al meglio delle nostre conoscenze, questo è il primo studio che offre una tecnica per rimuovere la cisti congiuntivale utilizzando il plasma. Questo approccio ha alcuni vantaggi rispetto ai metodi menzionati. Il primo vantaggio è la sua semplicità e minima invasività, e può essere fatto in ufficio rispetto ai metodi che richiedono la sala operatoria. In secondo luogo, la tecnica viene eseguita in anestesia topica e non richiede un’iniezione o un’anestesia generale. In terzo luogo, rispetto al metodo di escissione, non sono necessarie incisioni, emostasi e suture. In quarto luogo, la superficialità del meccanismo d’azione del plasma non danneggia i tessuti più profondi come la sclera e il muscolo a differenza dell’elettrocauterizzazione e dell’elettrochirurgia a onde radio. I risultati istopatologici del nostro studio precedente sul modello animale hanno dimostrato che l’applicazione del plasma alla congiuntiva utilizzando il manipolo a bassa potenza del dispositivo Plexr non causa infiammazione e necrosi nel tessuto sclerale e mantiene la sua integrità. Questo risultato conferma l’assenza di danni agli strati profondi del tessuto.14 In quinto luogo, il dispositivo Plexr opera a temperature leggermente superiori alla temperatura ambiente (30-60 °C) e applicandolo, la corrente elettrica non attraversa il tessuto. Tuttavia, per tagliare, coagulare e fondere il tessuto, l’elettrocauterizzazione utilizza una temperatura molto elevata e l’elettrochirurgia fa passare una corrente elettrica attraverso il tessuto. L’elettricità ad alta frequenza viene fornita al tessuto attraverso le estremità dell’elettrodo e la resistenza del tessuto genera quindi energia termica all’interno del tessuto.7 Questa energia termica può creare tessuto necrotico intorno al tessuto ablato e ritardare il processo di guarigione. Ma nel metodo al plasma, il tessuto viene sublimato quando le particelle d’aria e gli ioni colpiscono la superficie del bersaglio. Inoltre, uno studio ha riportato la presenza di piccole particelle residue nell’area sottocongiuntivale di alcuni pazienti durante il periodo di follow-up dopo l’elettrochirurgia ad alta frequenza. Queste particelle residue di politetrafluoroetilene (PTFE) potrebbero essersi staccate dal rivestimento dell’elettrodo dell’ago.26 Tali particelle potrebbero potenzialmente causare infiammazione o altri effetti collaterali sistemici. Sesto, il plasma non crea tessuto necrotico rispetto ai metodi proposti che utilizzano il laser. Il laser può aumentare la temperatura delle cellule, la denaturazione delle proteine e del collagene, e la necrosi delle cellule.27 Inoltre, per prevenire la recidiva della cisti, dovrebbe essere eseguito un trattamento laser più esteso, che può aumentare il danno ai tessuti e quindi essere possibile solo per cisti di piccole dimensioni. A differenza dei laser, il plasma può anche mirare alla base della cisti senza danneggiare i tessuti vicini e prevenire la recidiva. Infine, l’ultimo vantaggio è la portabilità del manipolo plexr rispetto ad altri dispositivi come l’elettrochirurgia e il laser.

In questo studio, per la prima volta, le variabili visive, i test dell’occhio secco e il questionario OSDI sono stati valutati prima e dopo la rimozione della cisti. I risultati hanno mostrato che dopo la rimozione della cisti, i parametri visivi e i test dell’occhio secco non sono cambiati significativamente e solo il punteggio del questionario OSDI è migliorato. La diminuzione dei punteggi può essere dovuta alla riduzione dei sintomi fastidiosi causati dalle cisti o alla soddisfazione del paziente dal punto di vista psicometrico. L’esame a sei mesi ha anche indicato che le cisti erano guarite e non si sono ripresentate.

Si deve notare che una delle limitazioni del nostro studio è il piccolo numero di pazienti. Il metodo da noi proposto è una tecnica di base e potrebbe aver bisogno di essere modificato per varie dimensioni ed eziologia con diverso spessore della parete della cisti. Quindi, studi con più pazienti e un tempo di follow-up più lungo sono essenziali. Un’altra limitazione è l’impossibilità di eseguire la biopsia della cisti. Di conseguenza, quando la lesione è sospetta e richiede la biopsia, è meglio utilizzare metodi che estraggono il tumore senza danneggiarne la capsula.

In conclusione, si può dire che il metodo PANIS è un intervento morbido, minimamente invasivo, a bassa complicazione e in ufficio, che può essere utilizzato per rimuovere la cisti congiuntivale in modo sicuro ed efficace. Gli oftalmologi possono acquisire le competenze necessarie per eseguire questa tecnica chirurgica in un breve periodo di tempo con sufficiente pratica e maggiore familiarità con la tecnologia al plasma menzionata.