DISCUSSIONE

L’orecchio esterno è formato embriologicamente da sei montagnole del primo e secondo arco branchiale. La formazione del seno preauricolare risulta dalla mancata fusione completa di questi monticelli mesenchimali. Il seno preauricolare, quindi, è strettamente legato al solco tra il trago e la cartilagine dell’elice anteriore. Altre rare sedi riportate in letteratura includono la parte superiore dell’arto ascendente dell’elice, lungo la superficie posteriore del crociato elicoidale, la conca cimba, il lobo dell’orecchio e la zona postauricolare. In letteratura, l’incidenza del seno preauricolare di tipo variante è sconosciuta, e solo due studi hanno riportato più di 10 casi di tratto di seno preauricolare insolito prima del 2014.

L’approccio classico all’escissione chirurgica di questi tratti sono associati ad un alto tasso di recidiva, che va dal 22% al 42%. Questo è molto probabilmente dovuto a rami multipli dei tratti di seno che sono spesso mancati durante l’escissione. In questo contesto, il singolo fattore più importante che influenza il risultato chirurgico dopo la sinectomia è se il chirurgo ha i mezzi per identificare, isolare ed asportare ogni singolo ramo terminale del seno. Tutto questo è reso più difficile nei pazienti con una precedente storia di infezione, che spesso portano alla fibrosi che altera il percorso del seno. Questa è la ragione dietro l’ampio spettro di tecniche disponibili per i tratti di seno preauricolare.

La maggior parte delle variazioni nella tecnica chirurgica sono sviluppate con l’obiettivo di ridurre il tasso di recidiva. In una revisione della letteratura inglese, Gan et al. hanno riassunto 11 studi riguardanti i risultati chirurgici dopo la sinectomia preauricolare. Gli autori hanno trovato che un’adeguata visualizzazione del tratto del seno è un fattore importante nella riduzione dei tassi di recidiva. La maggior parte delle variazioni tecniche in quella revisione includevano una combinazione di instillazione di colorante blu di metilene, sonda del tratto e/o l’uso del microscopio, e tali tecniche erano associate a tassi di recidiva tra lo 0 e il 2%.

Oltre ai metodi per migliorare la visualizzazione dei rami del tratto del seno, l’approccio sovra-auricolare è stato accolto favorevolmente tra i chirurghi. Questa tecnica si basa sull’identificazione della fascia temporale come confine mediale della dissezione e della cartilagine dell’elice e del canale uditivo come confine posteriore della dissezione. Questo approccio permette la resezione in blocco dell’albero del seno ed è associato a tassi di recidiva inferiori al 5%.

Tuttavia, l’ampio spazio morto risultante dall’approccio sopra-auricolare originale richiede spesso l’inserimento di un drenaggio e di una medicazione di compressione postoperatoria. Inoltre, un ampio spazio morto nella ferita può aumentare il rischio di infezione postoperatoria e di ematoma. Inoltre, l’approccio comporta anche una lunga cicatrice. Mentre le variazioni dei metodi chirurgici sono associate a tassi di recidiva inferiori, la scarsa familiarità con il seno preauricolare e/o l’esperienza limitata con le variazioni delle tecniche chirurgiche dovrebbero essere considerate.

Nel nostro istituto, i tratti del seno preauricolare sono visualizzati e controllati con l’instillazione preoperatoria del colorante e l’esplorazione intraoperatoria della sonda. L’instillazione di colorante un giorno prima dell’intervento e l’escissione della cartilagine adiacente al seno è un metodo meraviglioso per visualizzare il tratto. Se iniettato un giorno prima dell’operazione, il colorante avrà abbastanza tempo per diffondersi dal tratto principale nei rami più sottili.

Non eseguiamo una dissezione così estesa come nell’approccio sopraauricolare per evitare il problema dello spazio morto e della lunga cicatrice. L’escissione della cartilagine adiacente al tratto di seno è anche utile per diminuire ulteriormente la possibilità di tratto residuo (Fig. 3).