DISCUSSIONE

La gestione del dolore postoperatorio è la parte più importante dell’intervento alla spalla per facilitare la convalescenza, abbreviare la degenza e iniziare prima l’esercizio di riabilitazione.5,9 Dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori, Boss et al.2 hanno sottolineato che il dolore postoperatorio grave è stato visto entro le prime 48 ore. FANS, farmaci analgesici oppiacei, analgesia controllata dal paziente (PCA), iniezioni IA di morfina o anestetici locali, e blocchi nervosi come ISB, SSNB, o ANB sono comunemente usati per ridurre il dolore postoperatorio. Queste modalità di trattamento possono essere usate da sole o in combinazione.

Di recente, i blocchi nervosi regionali sono stati una tecnica più popolare dei FANS, dei farmaci analgesici oppiacei, delle iniezioni PCA e IA. I blocchi riducono efficacemente il dolore intraoperatorio e postoperatorio nella chirurgia artroscopica della spalla. Complicazioni come vomito, nausea, sedazione o effetti analgesici insoddisfacenti non possono essere osservati.10,11 L’ISB è diventato una tecnica preferita per l’anestesia intraoperatoria e l’analgesia postoperatoria in tutto il mondo. In particolare, il blocco ISB continuo tramite un catetere dopo l’artroscopia della spalla ha ridotto il dolore in modo efficace rispetto ad altre tecniche. Tuttavia, questa tecnica è stata associata a potenziali effetti collaterali e complicazioni, come il dolore di rimbalzo, paralisi del nervo frenico distress respiratorio, o paresi diaframmatica.12,13,14 La combinazione di SSNB e ANB è stato anche utilizzato efficacemente per l’anestesia in artroscopia della spalla,6 e questi blocchi hanno fornito analgesia sicuro in intraoperatorio e primi periodi postoperatori. Tuttavia, i punti di riferimento di SSN e AN non sono stati descritti accuratamente finora. La filosofia dei blocchi nervosi regionali è che l’anestetico locale deve essere infiltrato vicino al nervo nella misura massima.5 Pertanto, i punti di riferimento dei nervi devono essere identificati con precisione.

La spalla è innervata da SSN, AN, e nervo pettorale laterale. Le parti posteriore e superiore della capsula articolare sono innervate dal SSN. La parte antero-inferiore della capsula articolare è innervata da AN. La parte anterosuperiore dell’articolazione è innervata dal nervo pettorale laterale. Il SSN e l’AN trasportano quasi tutti gli impulsi sensoriali da e per la spalla. Quindi, il contributo dei nervi pettorali laterali potrebbe rimanere inosservato per la chirurgia della cuffia dei rotatori.4,5,15 Di conseguenza, SSN e blocchi AN fornire una gestione efficace del dolore nel corso post-operatorio di chirurgia artroscopica della cuffia dei rotatori.

Anatomie e tracce di nervi e la posizione dei rami sensoriali del SSN e AN dovrebbe essere ben noto per effettuare l’anestesia di blocco in intra- e gestione del dolore post-operatorio. Il SSN ha origine dal plesso brachiale superiore come nervo sensitivo-motorio, vicino al punto di Erb.8 Attraversa il triangolo posteriore del collo fino alla tacca scapolare, prosegue in profondità fino ai muscoli trapezio e omoioideo e poi segue l’arteria soprascapolare fino alla tacca. L’incavo soprascapolare è una depressione ossea mediale alla base del processo coracoideo con il suo aspetto superiore coperto dal TSL. L’arteria passa sopra il TSL, mentre il nervo passa sotto questo legamento.4,15,16 Raramente, entrambi possono passare sotto il TSL.17 Ad una media di 4,5 cm prossimalmente al TSL, un ramo articolare superiore relativamente grande si separa dal tronco principale e corre insieme ad esso per entrare nella tacca soprascapolare sotto il TSL al suo aspetto più laterale. Subito dopo essere entrato nella tacca soprascapolare, il SSN gira lateralmente intorno alla base del processo coracoideo, al quale rilascia coerentemente piccoli rametti periostali e una piccola branca ai legamenti coracoclavicolari.15,18 Il ramo articolare principale avanza poi lateralmente nell’intervallo tra il dorso del coracoide e il muscolo soprascapolare, che è pieno di grasso e tessuto connettivo e si divide in 2 rami terminali. Uno di essi scende per innervare il legamento coraco-omerale e la sua regione capsulare adiacente, e l’altro si divide in diversi piccoli rami che innervano la borsa subacromiale e l’aspetto posteriore della capsula articolare acromioclavicolare. Il tronco principale del SSN attraversa sotto il TSL nella fossa soprascapolare e rilascia il ramo muscolare principale al muscolo sopraspinato poco dopo questo passaggio, che decolla medialmente. A livello della spina della scapola, un ramo articolare inferiore costante relativamente grande si separa lateralmente e viaggia obliquamente verso la capsula articolare posteriore. Nel suo percorso, questo ramo articolare inferiore rilascia diversi piccoli rami che deviano verso l’alto e verso il basso per terminare dove il tendine del muscolo infraspinato si fonde con la capsula articolare posteriore e la cuffia dei rotatori. Il SSN termina quindi innervando il muscolo infraspinato.8,15,16 Secondo questi quadri anatomici, sotto il TSL è il luogo ottimale per bloccare il SSN a causa del punto iniziale per la separazione dei rami sensoriali dell’articolazione. Durante l’artroscopia, abbiamo posizionato l’ago epidurale sotto il TSL e avanzato il catetere nell’ago vicino al SSN, così il blocco è stato ottenuto.

L’AN ha origine dal midollo spinale a livello C5 e C6 con contributo occasionale dalla posizione C4. È un ramo del midollo posteriore del plesso brachiale, laterale al nervo radiale, e posteriore all’arteria brachiale.4 Lungo il suo corso attraverso il muscolo sottoscapolare, l’AN rilascia il suo primo ramo articolare, che si separa lentamente dal tronco principale mentre corre verso la capsula articolare inferiore-anteriore. Quando l’AN entra nel grasso e nel tessuto connettivo vicino al bordo inferiore del muscolo sottoscapolare, si divide nei suoi 2 rami principali. Il ramo mediale fornisce principalmente rami per l’aspetto scapolare della capsula anteriore inferiore e parti del recesso ascellare, mentre il ramo laterale corre lungo il bordo inferiore del muscolo sottoscapolare per innervare infine le parti omerali della capsula anteriore. Il ramo muscolare, che innerva il teres minor, emette un piccolo ramo articolare a livello dell’inserzione del capo lungo del tricipite fino al recesso ascellare laterale.15,19 Secondo Uno et al., 20 l’AN si trovava nel terzo medio dell'”amaca capsulare” tra la glenoide e il collo omerale e ha un’intima relazione con la capsula della spalla tra le posizioni a ore 5 e 7 (spalla destra). Eakin et al.21 hanno riferito che il nervo era più vicino alla glenoide nella posizione a ore 4:30. Price et al.22 hanno riferito che l’AN si trova più vicino alla glenoide nella posizione a ore 6, e l’AN viaggia ad una distanza fissa dal legamento gleno-omerale inferiore per tutto il suo corso, e la sua distanza media dal legamento gleno-omerale inferiore è di 2,5 mm. Lo studio di Bryan et al.23 ha dimostrato che la distanza media dell’AN dal legamento gleno-omerale inferiore è di 3,2 mm. Secondo queste descrizioni anatomiche, la capsula anteriore della spalla tra le posizioni 4:30 e 7 o’clock (spalla destra) è il luogo ottimale per il blocco di AN a causa del punto iniziale di separazione dei rami sensoriali dell’articolazione. Durante l’artroscopia, abbiamo posizionato l’ago epidurale alla capsula articolare anteriore tra le 4:30 e le 6 e abbiamo fatto avanzare l’ago di 5 mm attraverso la capsula articolare e poi abbiamo fatto avanzare il catetere nell’ago per bloccare l’AN.

In questo studio, il TSL non è stato resecato perché non aveva lacerazioni della cuffia dei rotatori più di 2 cm e nessun dolore alla spalla posteriore con il test speciale descritto da Sahu et al.24 Yamakado1 ha riferito che la riparazione della cuffia dei rotatori con catetere del dolore posizionato adiacente al SSN per via artroscopica era altamente efficace nel controllo del dolore postoperatorio. In quello studio, il rilascio TSL è stato eseguito su ogni paziente durante l’intervento chirurgico.

Checcucci et al.4 riferiscono che 20 pazienti consecutivi sottoposti a procedure artroscopiche per malattie della cuffia della spalla sono stati eseguiti combinati SSNB e ANB utilizzando i punti di riferimento identificati; tuttavia, l’anestesia generale non è stata eseguita su nessun paziente. Secondo questo studio, i blocchi combinati erano adeguati per l’anestesia intraoperatoria e l’analgesia postoperatoria per alcune procedure di chirurgia artroscopica della spalla. I nostri risultati VAS erano simili in questo studio; tuttavia, il nostro punteggio VAS era inferiore. Come sottolineato in letteratura,1,3,4,5,7,9,18 i risultati eseguiti blocco combinato di SSN e AN forniscono un buon sollievo dal dolore per i periodi postoperatori. La soddisfazione del paziente è aumentata in questo modo. Abbiamo eseguito il blocco di SSN un AN durante l’intervento chirurgico di monitoraggio, in modo regionale blocchi nervosi filosofia sono stati eseguiti il più vicino al nervo possibile.

Nella letteratura,2,3,4,5,6,7,18,25,26 non c’è consenso sui tipi utilizzati, miscele e combinazione di agenti anestetici locali e combinazioni con altri farmaci come il cortisone. Per prima cosa, abbiamo usato 10cc di bupivacaina cloridrato 0,5% per bloccare SSN e AN nell’artroscopia della spalla, dopo di che abbiamo usato 5cc di bupivacaina cloridrato 0,5% in ogni catetere rispettivamente durante intervalli di 6 ore fino a 24 ore. Alla fine delle 24 ore, abbiamo usato le ultime dosi con 40 mg di metilprednisolone acetato combinato e abbiamo rimosso i cateteri. Queste miscele e combinazioni di agente anestetico locale con cortisone forniscono un’efficace analgesia dopo l’intervento alla spalla. Non abbiamo avuto bisogno di somministrare ulteriori farmaci analgesici come FANS, oppioidi o PCA.

Il nostro studio ha alcune limitazioni come il numero ridotto di casi e nessun gruppo di controllo o di confronto. Inoltre, la curva di apprendimento è diminuita con il tempo (tempo medio richiesto per il blocco di SSN e AN: 14,38, 3,75, rispettivamente). Pensiamo che i blocchi dovrebbero essere fatti all’inizio dell’intervento a causa del gonfiore del tessuto.