Discussione
Il cancro polmonare indolente e potenzialmente inconseguente (sovradiagnosi) è un concetto relativamente recente. In PLuSS, stimiamo che circa il 18,5% dei tumori a prevalenza rilevata dallo screening possa essere indolente. Questi risultati sono coerenti con i rapporti pubblicati in precedenza sull’indolenza del cancro del polmone (2-5) e la recente stima dell’USPSTF (6). Nel 2003, Yankelevitz e colleghi hanno pubblicato i dati dello screening a raggi X del torace dal progetto Mayo Lung e dal trial del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (2). Utilizzando tempi di raddoppio >400 giorni sulla radiografia del torace, il tasso stimato di cancro indolente era tra il 2 e il 7%. Per quanto riguarda gli studi di screening CT a basse dosi, Lindell e colleghi hanno riportato un tasso del 25% di tumori indolenti in uno studio di screening CT prospettico a braccio singolo, utilizzando un cut-off simile per i tempi di raddoppio dalle misurazioni bidimensionali del tumore e l’equazione di Schwartz della crescita esponenziale (3). Veronesi e colleghi hanno riportato un tasso del 25% tra i tumori incidenti dello studio di coorte italiano COSMOS utilizzando i tempi di raddoppio dall’analisi volumetrica (4). Va sottolineato che Veronesi e colleghi hanno incluso tumori presenti in retrospettiva come tumori incidenti e alcuni tumori di prevalenza in cui il tempo di raddoppio non poteva essere calcolato nel loro studio. La NLST ha definito i tumori indolenti come il numero di tumori in eccesso rispetto al gruppo di controllo e ha stimato un tasso dal 18 al 22,5% (5). Uno studio di modellazione dell’USPSTF ha stimato una sovradiagnosi dal 10 al 12% nel cancro al polmone rilevato dallo schermo (6). Ognuno di questi studi ha utilizzato metodologie diverse.
Un importante punto di forza del nostro studio è che la definizione di indolenza ha incluso sia i dati volumetrici che quelli PET. Siamo il primo gruppo a incorporare i risultati della PET per definire l’indolenza. Abbiamo usato un cut-off SUV di 1 per indicare che qualsiasi attività metabolica superiore all’attività fisiologica di fondo potrebbe essere suggestiva di un tumore più aggressivo. I piccoli noduli (<8-10 mm) sono probabilmente al di sotto della risoluzione della PET (9), e due dei nove tumori indolenti nella nostra serie erano <10 mm, con SUV ≤1. Un’altra caratteristica unica del nostro studio è l’attenzione sui soli tumori di prevalenza. Anche se questo può potenzialmente risultare in una sottostima dell’indolenza, supponendo che alcuni tumori polmonari rilevati dallo screening di incidenza potrebbero essere indolenti, questo approccio risulterebbe in una definizione più coerente di indolenza del cancro ai polmoni in una popolazione schermata.
In contrasto con il nostro approccio, Veronesi e colleghi si sono concentrati sui tumori incidenti (anche se molti dei tumori inclusi nel nostro studio, definiti come tumori di prevalenza, hanno incontrato la loro definizione di tumore di incidenza) e hanno proposto che i tumori a crescita lenta con tempo di raddoppio volumetrico >400 giorni possano rappresentare tumori indolenti in COSMOS (25% dei tumori incidenti) (4). In PLuSS, i tumori incidenti sono più aggressivi, con una percentuale più alta di istologie a piccole cellule e a cellule squamose, e solo il 6,7% dei tumori incidenti aveva un tempo di raddoppio volumetrico >400 giorni nel nostro studio precedente (8). Anche se ci sono probabilmente alcuni tumori incidenti che sono indolenti, è un fenomeno più probabile nei tumori di prevalenza in una popolazione schermata. La nostra stima del 18,5% è coerente con la recente stima del NLST (18-22,5%) (6).
La crescita del tumore potrebbe non essere sempre lineare e potrebbe invece avere una forma sigmoidale o accelerare dopo un periodo di non crescita (10). Quindi, la dipendenza dal tempo di raddoppio volumetrico calcolato durante un periodo limitato di osservazione della crescita tumorale per prevedere l’indolenza a lungo termine può essere una debolezza del disegno dello studio. Lo stesso si può dire per l’uso del SUV in un singolo punto nel tempo. Quindi, un follow-up prolungato per tali noduli indolenti o tumori è essenziale.
La caratterizzazione dei piccoli noduli polmonari rimane una sfida per i medici. I dati sull’indolenza suggeriscono che c’è un sottogruppo di noduli polmonari/cancro rilevati nel contesto dello screening LDCT di solito che non sono solidi; questi noduli/cancro possono essere adatti all’imaging di follow-up. Avrebbero una bassa attività metabolica sulla PET (SUV <1) e una crescita lenta (tempo di raddoppio volumetrico >400 d), sarebbero probabilmente adenocarcinomi e potrebbero avere un comportamento biologico diverso dai soliti tumori polmonari clinici. Ulteriori studi per chiarire ulteriormente le caratteristiche di definizione e il comportamento biologico a lungo termine del carcinoma polmonare indolente aiuterebbero a risolvere questo potenziale enigma nello screening del carcinoma polmonare.
In conclusione, l’indolenza nello screening del carcinoma polmonare LDCT può rappresentare il 18,5% di tutti i tumori di prevalenza in PLuSS. I possibili tumori indolenti includono noduli con un tempo di raddoppio volumetrico lento e un assorbimento PET fisiologico (SUV <1). Sforzi educativi mirati ad aumentare la consapevolezza dell’indolenza e ulteriori studi per chiarire ulteriormente le caratteristiche di definizione e il comportamento biologico a lungo termine del tumore polmonare indolente aiuterebbero a limitare il sovratrattamento, l’ansia del paziente e i costi complessivi dello screening.