NATIONAL HARBOR, MD. – Una definizione standard di fallimento della chirurgia bariatrica basata sulla ripresa del peso è necessaria per valutare i risultati a lungo termine al posto delle soglie apparentemente arbitrarie ora in uso, secondo la discussione generata da studi di risultati a lungo termine presentati all’Obesity Week 2017.

Ted Bosworth/Frontline Medical News

Dr Michael C. Morrell

In uno dei due studi che valutano la recidiva del peso nel follow-up a lungo termine dopo la chirurgia bariatrica, i tassi di fallimento a 10 anni variavano dal 25% a più del 70% secondo la definizione utilizzata, riferito a Michael C. Morell, MD, un chirurgo bariatrico presso la Gundersen Medical Foundation, Encinitas, CA.

In un altro studio, presentato da Colin Martyn, MD, uno specializzando in chirurgia generale al Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, il tasso di fallimento della chirurgia bariatrica a 11 anni è stato caratterizzato da un “allarmante” 33,9%. In questo studio, la chirurgia bariatrica è stata considerata un fallimento se il paziente non ha mantenuto la perdita di peso in eccesso (EWL) del 50% o superiore.

Il problema con questa definizione, come molti altri, è che “non riesce a riconoscere che ci potrebbero essere significativi benefici per la salute e miglioramenti nella qualità della vita con meno perdita di peso”, secondo Philip Schauer, MD, direttore del Cleveland Clinic Bariatric and Metabolic Institute. Come il discussant invitato per i dati presentati dal Dr. Martyn, il Dr. Schauer ha riconosciuto che il 50% EWL è stato usato da altri come la linea di demarcazione tra successo e fallimento, ma lo ha chiamato “obsoleto.”

Questa definizione è stata una delle diverse applicate alla recidiva di peso nello studio presentato dal Dr. Morell. Le altre includevano una ripresa del peso di più del 25% EWL rispetto al nadir postoperatorio, un aumento dell’indice di massa corporea a più di 35 kg/m2 dopo aver raggiunto un BMI più basso, e un aumento del BMI postoperatorio di più di 5 mg/m2. Non sorprende che la recidiva del peso “varia ampiamente in relazione alle definizioni utilizzate”, ha riferito il Dr. Morell.

Lo studio del Dr. Morell ha coinvolto la valutazione di 1.766 pazienti con almeno 1 anno di follow-up dopo la procedura bariatrica. La maggior parte (1.490 pazienti) è stata sottoposta a bypass gastrico laparoscopico Roux-en-y. Dopo 2 anni di follow-up, il 93% ha raggiunto almeno la soglia del 50% EWL di successo del trattamento, ma il Dr. Morell ha riferito che la percentuale sopra questa o qualsiasi soglia è diminuita progressivamente nel tempo. Per una definizione di successo del trattamento, il Dr. Morell favorisce il mantenimento di almeno il 20% di perdita di peso totale come soglia di successo clinico a lungo termine, una soglia soddisfatta dal 75% dei pazienti a 5 anni, nella sua analisi.

Ted Bosworth/Frontline Medical News

Dr. Colin Martyn

Nella meta-analisi presentata dal dottor Martyn, sono stati inclusi nove studi pubblicati con almeno 7 anni di follow-up. Questi hanno coinvolto un totale di 345 pazienti seguiti per almeno 7 anni con un numero decrescente seguito fino a 11 anni. Usando l’EWL di almeno il 50% come definizione di successo del trattamento, il tasso complessivo di fallimento era del 27,8% a 7 anni ma saliva al 33,9% a 11 anni.

Come è stato dimostrato in questi studi e riportato in precedenza, la ripresa del peso nel tempo dopo la chirurgia bariatrica è comune e progressiva, ma entrambi gli studi hanno acceso la controversia su quale misura sia significativa per dichiarare che la chirurgia bariatrica è fallita a lungo termine. Nessuna delle attuali soglie di fallimento si basa sulla prova che il beneficio clinico è stato perso. Piuttosto, sembra che queste siano semplicemente convenzioni accettate.

“Mi dà fastidio sentire la parola fallimento in queste presentazioni, perché penso che il paradigma sta cambiando da successo e fallimento a quello di trattare la malattia cronica,” ha detto Stacy Brethauer, MD, un chirurgo del personale nella Cleveland Clinic Digestive Disease Institute. Brethauer, il moderatore della sessione all’Obesity Week dove sono stati presentati entrambi i documenti di follow-up a lungo termine, ha convenuto che il benchmark EWL almeno il 50% è “difettoso”. Ha suggerito che sono necessari metodi più significativi dal punto di vista clinico per valutare i risultati a lungo termine, sia per scopi clinici che di ricerca.

Il relatore dell’articolo del Dr. Morell, Samer G. Mattar, MD, un chirurgo bariatrico presso lo Swedish Medical Center di Seattle, ha anche chiesto una metrica basata sul beneficio clinico piuttosto che sul solo peso.

“Vorrei mettere in guardia contro questa enfasi generale che sembra porre sull’aumento e la perdita di peso come punto di riferimento e obiettivo predominante per quello che facciamo”, ha detto. “I nostri colleghi non chirurghi hanno ripetutamente dimostrato benefici clinici dalla perdita di peso totale del corpo del 10% o anche del 5%. Quindi, non ci facciamo illusioni per cercare di mantenere un EWL superiore al 50% in tutti i nostri pazienti.”

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