Abstract
Background. La malattia infiammatoria pelvica (PID) raramente risulta in ascite diffusa. La malattia adesiva grave secondaria alla PID può portare alla formazione di cisti di inclusione e persino di nodularità pelvica peritoneale a causa della cicatrizzazione post-infiammatoria e causare un aumento dei livelli sierici di CA-125. La costellazione di questi risultati può simulare una neoplasia ovarica. Caso. Segnaliamo un caso di una femmina di 22 anni che ha presentato con le cisti pelviche multiple e l’ascite diffusa dovuto l’infezione di Chlamydia trachomatis. L’esame ginecologico iniziale non ha rivelato prove evidenti di PID; tuttavia, un test Chlamydia trachomatis positivo, i risultati patologici e l’esclusione di altre eziologie hanno facilitato la diagnosi. Conclusione. Chlamydia trachomatis e altri agenti infettivi dovrebbero essere considerati nella diagnosi differenziale di una giovane donna sessualmente attiva con dolore addominale, ascite e masse cistiche pelviche. Un workup accurato in una tale popolazione può ridurre il numero di procedure più invasive così come le procedure chirurgiche ripetute non necessarie.
1. Introduzione
Le infezioni da Chlamydia trachomatis possono verificarsi in più organi tra cui polmoni, linfonodi, cavità peritoneale e sistemi genitourinari. L’aumento generale dell’attività sessuale multipartner tra le donne più giovani ha portato ad un aumento delle infezioni trasmesse sessualmente e delle loro sequele acute e croniche. Di conseguenza, la malattia infiammatoria intra-addominale con conseguente peritonite ascitica può anche diventare una manifestazione più comune dell’infezione da Chlamydia trachomatis. Una grave PID dovuta a Chlamydia trachomatis può provocare asciti significative, masse pelviche e nodularità del cul-de-sac all’esame, nonché un marker tumorale Ca-125 elevato e risultati di imaging che simulano una neoplasia ovarica.
2. Caso
Un paziente ispanico G2 P-0-0-2-0 di 22 anni è stato trasferito da un ospedale esterno per la valutazione e la gestione del peggioramento del dolore addominale e i risultati di lesioni cistiche annessiali bilaterali con separazioni e ascite grande. La sua storia ostetrica e ginecologica era significativa per due procedure di dilatazione e curettage per aborto elettivo. La sua storia chirurgica non era altrimenti significativa. Attualmente stava usando pillole contraccettive orali e continuava ad essere sessualmente attiva. Ha negato qualsiasi storia di malattie sessualmente trasmissibili e non ha avuto un pap test recente. La sua storia medica era notevole per il disordine bipolare e la depressione. La sua storia sociale era notevole per essere stata adottata e non conosceva la sua famiglia biologica. Era anche una fumatrice.
Si era precedentemente presentata ad un dipartimento di emergenza (ED) in un ospedale esterno per la valutazione del dolore al quadrante inferiore destro senza segnalazione di febbre, brividi, o perdite vaginali anormali. Non aveva sintomi gastrointestinali o urinari prominenti. Il suo test di gravidanza sulle urine era negativo. Dopo un controllo che includeva un’ecografia pelvica, si è pensato che il dolore fosse dovuto alla rottura di una ciste ovarica ed è stato gestito con farmaci analgesici. Tuttavia è ritornata al pronto soccorso esterno 2 settimane dopo con un dolore persistente e ripetendo l’ecografia pelvica si è scoperto che aveva cisti ovariche settate bilaterali più grandi che misuravano fino a 5 cm nella dimensione maggiore con liquido libero visto nella pelvi. È stata trasferita al nostro ospedale per ulteriori esami e gestione.
Al momento della presentazione, ha riferito che il dolore si è spostato dal quadrante inferiore destro al quadrante inferiore sinistro ed era aggravato dall’esercizio. Ha anche riferito una sazietà precoce e ha notato 15 libbre di aumento di peso involontario negli ultimi 2 mesi.
L’esame ha rivelato che era afebrile ed era emodinamicamente stabile. Il suo addome era morbido ma disteso e timpanico nei quadranti superiori con una lieve tenerezza nell’epigastrio alla palpazione profonda. Non c’era alcun rimbalzo o guardia e il segno di Murphy era negativo. Un’onda di fluido è stata elicitata a questo esame. L’esame pelvico ha rivelato minime perdite vaginali giallo-bianche, tenerezza annessa bilaterale a sinistra più che a destra con pienezza pelvica. L’esame rettale era irrilevante.
I risultati degli esami del sangue hanno rivelato una lieve anemia con un’emoglobina di 10,8 g/dl. I globuli bianchi e la conta delle piastrine erano entro i limiti normali a 6.800/microlitri e 358.000/microlitri, rispettivamente. Il profilo metabolico completo era nei limiti della norma e non c’erano prove di disfunzione epatica. L’analisi del CA 125 e dell’inibina nel siero ha dimostrato livelli aumentati a 97,1 U/mL e 35 pg/mL, rispettivamente. Le concentrazioni sieriche degli altri marcatori tumorali erano entro i limiti normali.
Il test del DNA di Chlamydia trachomatis e N. gonorrhoeae è stato eseguito nell’ED al momento dell’esame vaginale. Il test C. trachomatis è risultato positivo e il trattamento è stato immediatamente iniziato con 2 grammi di azitromicina endovena in dose singola durante la sua visita in ED. Anche il suo partner è stato trattato. Poiché il test della C. trachomatis era positivo, sono stati eseguiti altri test sierologici per escludere le infezioni sessualmente trasmesse (STI) come l’HIV e la VDRL con il consenso della paziente. Tuttavia, tutti i successivi test STI erano negativi.
La tomografia computerizzata (TC) dell’addome e della pelvi era stata ordinata a causa dei risultati dell’ecografia e ha rivelato lesioni cistiche complesse che aumentano il bordo negli annessi destro e sinistro che misurano rispettivamente 3,5 cm e 1,4 cm, con altri noduli multipli in entrambi gli annessi (Figura 4). Sulla TAC si apprezzava anche l’aumento della densità dei tessuti molli nel mesentere, l’aumento del peritoneo nella pelvi, una grande quantità di ascite e una lesione epatica indeterminata di 1 cm (Figura 3). Le diagnosi differenziali a questo punto erano ampie, includendo malattie infettive, infiammatorie o possibili malattie maligne. L’imaging del torace non ha contribuito. Considerando i risultati della TAC della malattia mesenterica e della lesione epatica, che potrebbero benissimo essere visti nei tumori ovarici metastatici, abbiamo deciso di indagare ulteriormente per la possibilità di una malignità.
Il lavoro è iniziato con una paracentesi che era diagnostica e terapeutica a questo punto. Il liquido peritoneale appariva di colore paglierino, l’esame citologico era negativo per le cellule maligne, e nessun organismo fungino o batterio è stato rilevato con l’esame microscopico diretto del liquido, la colorazione di Gram o la coltura.
Data la conoscenza limitata della sua storia familiare così come la possibilità di un tumore ovarico a cellule germinali in questo gruppo di età, la paziente è stata poi consigliata per quanto riguarda l’opzione di una laparoscopia diagnostica per ulteriori indagini dei risultati. Ha acconsentito a una laparoscopia esplorativa, a possibili cistectomie unilaterali o bilaterali, alla biopsia epatica e a qualsiasi altra procedura necessaria. I risultati intraoperatori erano coerenti con la sindrome di Fitz-Hugh-Curtis, ascite localizzata e PID grave (Figure 1 e 2). Alla fine è stata sottoposta a resezione del cuneo epatico di segmento 3 per un nodulo di 1 cm, lavaggi pelvici, biopsie omentali e peritoneali, e ampia lisi delle aderenze addomino-pelviche. La lesione epatica era un reperto molto inaspettato anche con infezioni da Chlamydia trachomatis e i medici curanti volevano escludere altre eziologie come una lesione epatica primaria rispetto a un deposito metastatico da un altro sito.
L’esame patologico ha dimostrato tessuto fibroso su più biopsie di noduli peritoneali e pelvici e la biopsia dell’omento ha mostrato proliferazione linfoide atipica. La biopsia epatica ha mostrato un’epatite reattiva aspecifica.
Sono stati eseguiti anche la citometria a flusso del fluido peritoneale e i test di riarrangiamento dei geni delle cellule B e T a causa del ritrovamento della proliferazione linfoide atipica sulla patologia. Questi risultati sono stati tutti senza anomalie significative e la proliferazione linfoide atipica è stata quindi ritenuta il risultato di una grave PID. A forte sostegno di questa diagnosi era anche il titolo anticorpale di Chlamydia trachomatis IgG del liquido ascitico di 1 : 1024.
Quindi, a questa paziente fu diagnosticata una PID complicata. Poiché era stata precedentemente trattata con azitromicina per via endovenosa, è stata poi trattata con metronidazolo 500 mg due volte al giorno e doxiciclina 100 mg due volte al giorno dopo aver ricevuto una singola dose di ceftriaxone 250 mg per via intramuscolare. Ha avuto un decorso postoperatorio senza complicazioni ed è stata dimessa a casa il giorno 3 postoperatorio.
Nel giorno 25 postoperatorio si lamentava nuovamente di distensione addominale e le è stato riscontrato un riaccumulo di ascite. È stata eseguita una nuova paracentesi terapeutica. Si trovò di nuovo ad avere principalmente ascite localizzata e come tale 600 cc di liquido peritoneale serosanguigno furono drenati per il sollievo sintomatico. Ha continuato la terapia antibiotica e ha ricevuto un totale di 28 giorni di antibiotici dopo la dimissione. Era completamente asintomatica ad un appuntamento di follow-up otto mesi dopo la sua presentazione iniziale. La sua ecografia pelvica di follow-up ha mostrato ovaie normali bilateralmente e una quantità minima di liquido pelvico libero.
3. Discussione
La diagnosi dell’infezione da C. trachomatis si basa comunemente sul rilevamento di anticorpi IgM e IgG contro la C. trachomatis nei fluidi corporei, come secrezioni, lacrime, siero e muco cervicale con metodi di immunofluorescenza. I titoli anticorpali nell’ascite di questo paziente hanno sostenuto la diagnosi presunta di peritonite da C. trachomatis con formazione di ascite. Ci sono pochissimi rapporti sulla determinazione dei titoli anticorpali nell’ascite. I primi casi riportati di ascite associata alla clamidia risalgono al 1978. Si ritiene, sulla base della letteratura, che gli alti titoli anticorpali nel liquido ascitico siano suggestivi di peritonite da C. trachomatis. Inoltre altri risultati suggestivi di C. trachomatis ascite includono l’assenza di malattia epatica cronica con l’analisi del liquido ascitico che mostra una predominanza di linfociti e il ritrovamento di un processo essudativo come evidenziato da un elevato contenuto proteico. Anche l’esame dell’ascite del nostro paziente ha mostrato risultati simili.
La gestione generale dell’ascite associata a C. trachomatis è la somministrazione di azitromicina o doxiciclina. La revisione della letteratura precedentemente riportata dimostra che i sintomi del paziente, compresa la formazione di ascite, generalmente diminuiscono dopo il trattamento con antibiotici.
È stato anche suggerito che l’ascite da C. trachomatis ascite può essere una condizione autolimitante e la risoluzione può non essere necessariamente dipendente dalla somministrazione di antibiotici.
Come l’incidenza delle infezioni genitourinarie da C. trachomatis è in aumento, i medici possono incontrare più casi di Chlamydia trachomatis peritonite, ascite e formazione di aderenze. Pertanto, C. trachomatis e altre eziologie infettive dovrebbero essere nella diagnosi differenziale per una paziente sessualmente attiva in premenopausa con dolore addominale, ascite e masse cistiche pelviche e i test appropriati dovrebbero essere perseguiti presto nel workup di questi pazienti. La difficoltà principale in casi come questo è quella di bilanciare la considerazione di un paziente che ha più di un’eziologia per il suo quadro clinico con il rischio di un’indagine eccessiva. Il team di gestione in questo caso ha avuto l’obiettivo di non perdere una diagnosi di cancro potenziale dato i risultati di imaging nonostante la sonda di acido nucleico Chlamydia trachomatis positiva.
Questo caso è importante in quanto è una presentazione rara di infezione da Chlamydia trachomatis e sottolinea l’importanza del workup standard per le infezioni sessualmente trasmesse combinato con analisi microbiologica del liquido ascitico per valutare le giovani donne con ascite e masse pelviche prima di procedere con procedure chirurgiche più invasive.
Punti aggiuntivi
(1) Le infezioni da C. trachomatis possono verificarsi in più organi tra cui polmoni, linfonodi, cavità peritoneale e sistemi genitourinari. (2) La malattia adesiva grave può portare alla formazione di cisti di inclusione nella pelvi che possono simulare una neoplasia ovarica. (3) I pazienti con PID complicata da formazione di ascesso tuboovariano, ascite o nodularità dovute a cicatrici post-infiammatorie possono simulare una neoplasia ovarica. (4) C. trachomatis e altre eziologie infettive dovrebbero essere nella diagnosi differenziale in una giovane paziente sessualmente attiva con dolore addominale, ascite e masse cistiche pelviche.
Interessi concorrenti
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