Il presente studio dimostra che le GGN pars-solide e quelle pure possono avere una diversa evoluzione durante un follow-up di 3 anni. Nei pazienti con una storia di cancro (o ad alto rischio di malignità polmonare), la presenza di una GGN pura o pars-solida può essere collegata con un nuovo cancro o metastasi in una piccola percentuale di casi (3/68 = 4,4%). Tuttavia, se il pars-solido è presente, la FDG PET/CT è utile per identificare la presenza di malignità polmonare con una sensibilità del 100%, mentre in caso di GGN pura o di piccola GGN pars-solida, l’imaging CT rimane la modalità di imaging preferita.
Durante il loro periodo di follow-up, i pazienti con cancro possono sviluppare numerose anomalie polmonari, dalla progressione della malattia con la comparsa di metastasi polmonari o una neoplasia polmonare secondaria, alla potenziale immunosoppressione legata alla malattia e/o alla chemioterapia. I farmaci chemioterapici possono anche essere pneumotossici e causare lesioni parenchimali polmonari. In un paziente con neoplasia nota o sospetta, il work-up diagnostico per la comparsa di uno o più noduli solidi alla TAC è ben definito, poiché questi si sono dimostrati essere metastasi nel 73% dei casi (Seo et al., 2001). Al contrario, la causa sottostante alle GGN o alle GGN parzialmente solide non è chiara. Nel presente studio, abbiamo valutato il significato clinico delle GGN e delle GGN parzialmente solide in 68 soggetti oncologici durante il loro periodo di osservazione. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a scansioni CT seriali per la caratterizzazione dei noduli per un periodo di 3 anni.
Abbiamo scoperto che solo tre pazienti hanno mostrato un lento aumento delle dimensioni di entrambe le componenti ground-glass e solide. Pertanto, sebbene lo sviluppo delle GGN e delle GGN parzialmente solide nella nostra serie di casi sia relativamente raro (prevalenza dello 0,6%), una migliore interpretazione di questi risultati è comunque importante per la gestione clinica. Alcuni rapporti hanno descritto metastasi con componenti GGN o GGN parzialmente solide (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). Per esempio, Park e colleghi (Park et al., 2008) hanno riportato che la maggior parte delle GGN parzialmente solide erano tumori maligni primari del polmone (67,8% adenocarcinoma e carcinoma bronchiolo-alveolare). Questi autori hanno inoltre dimostrato che le lesioni maligne avevano più probabilità di avere un rapporto maggiore tra componente solida e ground-glass rispetto alle lesioni benigne (iperplasia adenomatosa atipica o AAH, fibrosi focale e infiammazione granulomatosa cronica). Nel recente rapporto di Attina et al. (Attinà et al., 2013), l’evoluzione dei noduli polmonari subsolidi in pazienti oncologici, sette su 146 noduli sono stati confermati istologicamente come metastasi da un tumore maligno primario extrapolmonare e cinque su 146 confermati come tumore maligno primario del polmone. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) hanno riferito che le metastasi da vetro smerigliato sono risultati non comuni in pazienti con cancro polmonare precedentemente diagnosticato e sono difficili da distinguere da un secondo cancro polmonare multifocale. Nel loro lavoro, gli autori hanno riferito che la maggior parte delle GGN in pazienti con tumore polmonare maligno non ha mostrato alcun cambiamento durante il follow-up ed è stato confermato istologicamente essere AAH. In contrasto con la serie di Park, nella nostra la trasformazione progressiva di una GGN (9 mm) in un nodulo solido (12 mm) con una diagnosi chirurgica di adenocarcinoma polmonare primario era presente in un solo paziente. Inoltre, presentiamo alcuni dati anche in contrasto con Attinà et al. (Attinà et al., 2013), con un numero simile di noduli testati (130 vs. 146) ma con un diverso numero di tumori primari. Questa differenza può essere dovuta al fatto che la maggior parte dei pazienti della nostra serie (53/68, 78%) non ha sviluppato nuove lesioni o cambiamenti nelle lesioni originali. Le GGN e le GGN parzialmente solide sono rimaste invariate sia nella parte solida (quando presente) che nel vetro smerigliato, per un follow up mediano alla TAC di 18 mesi. Questa stabilità delle lesioni favorirebbe l’ipotesi non metastatica, anche in presenza di metastasi in altri organi. La mancanza di informazioni istologiche o bioptiche non ci ha permesso di accertare l’origine dei noduli.
Come riportato in letteratura, la probabilità di malignità è variabile in relazione alle caratteristiche densitometriche delle lesioni (GGN parzialmente solide: 63%; GGN:18%; PN solide: 7%) (Leef & Klein, 2002). Linee guida per la gestione delle GGN e delle GGN parzialmente solide in pazienti senza una precedente diagnosi di cancro sono state proposte e recentemente riviste da Godoy e Naidich (Godoy & Naidich, 2009). A differenza delle linee guida per i noduli solidi, quelle per le GGN e le GGN parzialmente solide non distinguono i pazienti ad alto rischio da quelli a basso rischio per un tumore polmonare. Ciò è dovuto a: a) un’alta incidenza di adenocarcinomi (che appaiono frequentemente come GGN o GGN parzialmente solide) nei giovani non fumatori; b) un follow-up di 2 anni non abbastanza lungo per caratterizzare queste lesioni come benigne o maligne, poiché dovrebbero essere seguite per almeno 3 anni. Va notato che la PET/CT non ha un ruolo nella gestione di questo tipo di lesioni poiché, come riportato da molti autori (Kim et al., 2012a; Chiu et al., 2012), gli adenocarcinomi del polmone mostrano un basso assorbimento di FDG e hanno una bassa probabilità di metastasi nodali o a distanza (Kim et al., 2012b). Nel presente rapporto, abbiamo trovato un significativo assorbimento di FDG solo in tre pazienti con lesioni parzialmente solide che hanno mostrato cambiamenti progressivi alla TAC. La FDG PET/CT non può sostituire la TC diagnostica nella definizione delle GGN a causa di: 1) il potere di risoluzione di una TC diagnostica è più alto (5 mm contro 2 mm, rispettivamente per la PET/CT e la TC diagnostica); 2) la respirazione durante le scansioni (respirazione libera durante la PET/CT e inspirazione profonda durante la TC diagnostica) e 3) il risparmio sui costi. Per quest’ultimo punto, sulla base delle tariffe italiane, il costo di una TC diagnostica toracica è significativamente più basso di una PET/CT con FDG su tutto il corpo (77,67€ per la TC senza contrasto-ce o 124,11€ con ce contro 1.094,00 € per la PET/CT, sulla base del Sistema Sanitario Italiano). Tuttavia, la PET/CT rimane utile per caratterizzare il pars-solido delle GGN, in particolare nei pazienti ad alto rischio di metastasi (cioè pazienti con una storia di cancro).
Al contrario delle GGN, le GGN parzialmente solide rappresentano probabilmente malignità invasive con un’alta probabilità “a priori” e dovrebbero ricevere una TC di follow up a 3 mesi. Se in questo periodo, le GGN parzialmente solide non sono scomparse o non sono diminuite di dimensioni, dovrebbero essere resecate chirurgicamente dopo un esame FDG PET/CT. I controlli troppo ravvicinati nel tempo non sono quindi indicati, e questo è coerente con i nostri risultati, poiché i noduli seguiti a 1 mese non hanno mostrato alcuna variazione.
Le attuali linee guida per le GGN e le GGN parzialmente solide (Naidich et al., 2013) non sono riproducibili in soggetti con altre neoplasie note, anche se le caratteristiche dei noduli sono simili sia in soggetti oncologici che non oncologici. Dalla nostra analisi è emerso che la presenza di GGN stabili e singole o multiple in 46/53 pazienti (87%) durante il follow-up di 48 mesi era indicativa di una lesione benigna, non di una in evoluzione (come AAH o piccole aree di fibrosi-AIS).
In molti casi, i pazienti oncologici sono immunodepressi sia per la neoplasia che per la terapia specifica e quindi, hanno una maggiore probabilità di infezione. Quest’ultima condizione può essere mascherata dalle condizioni cliniche generali del paziente, soprattutto durante la somministrazione dei farmaci. Nei soggetti oncologici, tra i molti patogeni che sono correlati con le infezioni opportunistiche del polmone, alcuni possono determinare alterazioni parenchimali come le GGN o le GGN parzialmente solide. Nella nostra serie, le GGN sono scomparse rapidamente (~2 mesi) in otto pazienti senza alcun trattamento. Queste lesioni erano correlate a piccoli processi infiammatori, sia aspecifici che in relazione alla polmonite organizzativa.
Inoltre, molti farmaci possono determinare tossicità polmonare, con la comparsa nel 10% dei pazienti sottoposti a chemioterapia (Hurria et al., 2011). Bleomicina, ciclofosfamide, carmustina, busulfano e metotrexato sono più frequentemente correlati alla tossicità polmonare, ma i più recenti farmaci sperimentali per pazienti oncologici possono causare alterazioni simili (Cooper Jr et al., 1986; Erasmus et al., 2002). La diagnosi precoce è importante per il progressivo peggioramento delle condizioni cliniche, se l’agente farmacologico non viene ritirato. Nel presente rapporto, farmaci potenzialmente pneumotossici (sorafenib, sunitinib, taxolo, cisplatino) sono stati impiegati in nove pazienti arruolati. In quattro di questi pazienti, gli esami CT hanno mostrato la comparsa di GGN multiple durante la terapia che sono scomparse dopo un periodo mediano di 3,5 mesi senza alcun trattamento specifico.
Quindi nella nostra serie, tutti i noduli scomparsi durante il follow-up sono risultati puro vetro smerigliato alla TC. Al contrario, tutti i noduli aumentati erano GGN parzialmente solide. Le caratteristiche radiologiche dei noduli polmonari possono essere utili agli oncologi per guidare la corretta scelta terapeutica durante il follow-up dei loro pazienti.
Le limitazioni del presente rapporto sono associate alla mancanza di conferma bioptica o chirurgica in ogni caso in cui le GG pure e parzialmente solide non hanno dimostrato variazioni significative durante il follow-up. Inoltre, essendo uno studio retrospettivo, i periodi di follow-up non erano omogenei. Infine, il numero di casi è limitato, anche se non è così diverso da altri lavori simili concepiti in un contesto clinico-radiologico simile. Infine, abbiamo ricostruito immagini CT utilizzando 2,0 e 2,5 mm di spessore della fetta. Anche se le attuali raccomandazioni di Naidich et al. (Naidich et al., 2013) riportano che per stabilire le lesioni come vere GGN, una sezione CT sottile di 1 mm è preferibile, quando possibile, altri rapporti precedenti, come Park et al. (Park et al., 2008), hanno dimostrato che uno spessore tra 1 e 5 mm può essere considerato. Inoltre, il presente studio è stato concepito in un ambiente oncologico dove i pazienti sono frequentemente inviati a più esami diagnostici.