Lettera all’editore:

Al direttore:

Abbiamo avuto un problema con un ICD un paio di settimane fa che ci ha colto di sorpresa. Ho pensato che potesse essere di interesse per voi e per i vostri lettori.

L’intervento era una riduzione aperta e una fissazione interna (ORIF) dell’omero prossimale sinistro (essenzialmente la spalla) nella posizione della sedia da spiaggia. L’anestesista ha posizionato il magnete sopra l’ICD St Jude nel nostro solito modo (centrato sopra l’ICD). L’ICD era in posizione succlavia sinistra, a circa 15 cm dal campo chirurgico. L’ICD St Jude non emette un tono o una vibrazione quando il magnete è entrato in contatto, quindi non c’è modo di sapere con certezza se è posizionato correttamente.

All’inizio del caso, durante un lungo giro di cauterizzazione, l’ICD si è attivato, nonostante il fatto che il paziente non avesse un ritmo defibrillabile e il magnete fosse saldamente posizionato sull’ICD. Indagando, abbiamo appreso che il corretto posizionamento del magnete per spegnere l’ICD St Jude è leggermente diverso da quasi tutti gli altri modelli di ICD. Dico “quasi tutti” perché durante la mia indagine, ho imparato che il modello Boston Scientific “EMBLEM” ha lo stesso requisito.

Per questi modelli, il magnete deve essere posizionato in modo tale che l’arco metallico del magnete sia centrato sul centro del corpo dell’ICD, con il “buco a ciambella” del magnete leggermente fuori centro. Mi è stato detto che l’arco emette più forza magnetica del centro. Un eccellente riferimento è l’articolo di revisione del 2011 “Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices” (il nostro Dr. Benzy Padanilam è un co-autore).1

Due cose mi hanno colpito durante questa indagine. Primo, non tutti i rappresentanti della St Jude erano a conoscenza di questi suggerimenti di posizionamento del magnete. Secondo, non c’è alcuna menzione di questa idiosincrasia nel più recente (2011) HRS/ASA Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with ICDs/PMs.

Grazie.

Robert Addleman, MD Chief of Anesthesia Chair, Department of Anesthesiology St. Vincent Indianapolis

Reference

1. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Applicazioni cliniche dei magneti sui dispositivi di gestione del ritmo cardiaco. Europace. 2011;13:1222-30.

Caro Dr. Addleman,

Hai presentato un caso interessante di un paziente sottoposto a un ORIF dell’omero prossimale sinistro in posizione di sdraio con un generatore ICD St. Jude omolaterale che si è attivato durante un periodo prolungato di elettrocauterizzazione. Questo caso merita di essere discusso per esaminare le possibili cause dell’accensione inappropriata dell’ICD. Con il termine “sparare in modo inappropriato”, mi riferisco a un’interferenza elettromagnetica, come l’elettrocauterizzazione, che viene interpretata dall’ICD come una tachiaritmia che raggiunge la soglia per la terapia della tachiaritmia, e che successivamente eroga uno shock calcolato.

Supponendo che un controllo del dispositivo non abbia rivelato alcun malfunzionamento dell’ICD, la ragione più probabile per cui l’ICD ha erogato una terapia antitachicardica inappropriata è che il magnete ha perso il contatto con il generatore dell’ICD, indipendentemente dal fatto che il magnete fosse inizialmente centrato sul generatore o decentrato. Con una frattura omerale in un paziente con un ICD omolaterale, i muscoli del torace intorno al generatore sono in continuità con la spalla. Il movimento della pelle o del muscolo sopra il generatore durante la manipolazione del braccio omolaterale potrebbe far sì che il magnete perda il contatto con il generatore ICD. La posizione non supina aumenta ulteriormente la probabilità di disinnesto del magnete con il generatore ICD.

Non è stato notato nel rapporto se la funzione del magnete è stata disattivata o meno nel dispositivo del paziente. Alcuni produttori permettono di programmare il dispositivo per non avere una risposta tipica al posizionamento del magnete. Per i dispositivi St. Jude, la risposta del magnete può essere disattivata, il che significa che l’applicazione del magnete non sospenderà la terapia anti-tachicardia. Pertanto, un fornitore che non fosse a conoscenza del fatto che la funzione del magnete fosse stata programmata “off” potrebbe posizionare un magnete sul dispositivo pensando che sospenderebbe il rilevamento della tachiaritmia; tuttavia, quando la risposta del magnete è programmata “off”, un magnete non sospenderà la terapia della tachiaritmia. Per determinare se la funzione del magnete è stata disattivata, il dispositivo deve essere interrogato utilizzando un programmatore, confermato con il registro dei dispositivi del produttore, o confermato con il medico che normalmente gestisce il dispositivo del paziente.

Un altro fattore di impegno del magnete è la dimensione del paziente. La posizione esatta del generatore ICD può essere difficile da accertare in un paziente molto obeso con posizionamento del generatore sottomuscolare. A volte, anche quando il generatore viene localizzato, può essere necessario applicare un secondo magnete alla pelle sovrastante per ottenere l’effetto previsto del magnete sull’ICD. Il posizionamento iniziale centrale sopra il dispositivo St. Jude piuttosto che decentrato è probabilmente la causa meno probabile dell’accensione inappropriata dell’ICD in questo caso. Un magnete ad anello è tipicamente di almeno 90 gauss, mentre un campo superiore a 5-10 gauss è considerato una forza del magnete sufficiente per influenzare il funzionamento del dispositivo. Sebbene il posizionamento decentrato del magnete su un dispositivo St. Jude sia raccomandato dai documenti della società, la forza del magnete ad anello del produttore è sufficientemente forte da garantire la funzionalità prevista del magnete nella maggior parte dei pazienti, indipendentemente dal posizionamento “centrale” o “decentrato”. Gli ingegneri di altri produttori che sono stati consultati in preparazione di questa lettera hanno anche messo in dubbio la teoria che il posizionamento “decentrato” dia una forza di campo magnetico significativamente “migliore”.

Nei pazienti con elettrocauterizzazione che si verifica entro 15 cm dal dispositivo e potenziali difficoltà a garantire l’aggancio del magnete a causa della posizione del paziente, vorrei raccomandare la riprogrammazione del dispositivo per sospendere la terapia della tachiaritmia durante l’intervento. Quando ciò accade, dovrebbe essere immediatamente disponibile un’alternativa per la cardioversione/defibrillazione esterna, e il paziente dovrebbe rimanere sotto monitoraggio telemetrico fino a quando il dispositivo non viene riprogrammato alle sue impostazioni iniziali nel periodo postoperatorio.

Grazie per avermi permesso di contribuire alla discussione.

Sinceramente,

Annemarie Thompson, MD Professore di Anestesiologia Direttore, Programma di Residenza in Anestesiologia Dipartimento di Anestesiologia Divisione di Anestesiologia Cardiotoracica Duke University Medical Center