Nella coscia, la divisione peroneale del nervo sciatico fornisce il capo corto del muscolo bicipite femorale. Vicino alla coscia distale, appena sopra o nella fossa poplitea, il nervo sciatico si divide nel nervo tibiale e peroneo comune (CPN). Il CPN si estende intorno al collo del perone dove è superficiale e suscettibile di traumi diretti. A livello del collo fibulare, il nervo passa sotto il tendine del peroneo lungo per entrare nel tunnel peroneale. Il CPN cede il nervo cutaneo laterale del polpaccio prossimale alla testa del perone, che fornisce la sensazione al terzo superiore della gamba anterolaterale. Dopo essere entrato nel compartimento laterale della gamba in profondità al tendine del peroneo lungo, il CPN si divide in rami peroneo profondo (DPN) e superficiale (SPN). Il DPN innerva i muscoli del compartimento anteriore, tra cui tibiale anteriore ed estensore digitorum brevis, estensore hallucis, peroneus tertius, ed estensore digitorum longus oltre a fornire il ramo sensoriale tra il primo e secondo dito del piede. Al contrario, l’SPN innerva i muscoli del compartimento laterale della gamba, compresi i muscoli peroneus longus e brevis, e fornisce sensazioni ai 2/3 inferiori della gamba anterolaterale e al dorso del piede. Il CPN è più vulnerabile quando diventa superficiale sopra il collo fibulare appena distale alla testa del perone, mentre il DPN e SPN sono più vulnerabili distalmente nella gamba, caviglia e piede. La flessione plantare e i movimenti di inversione del piede possono allungare o comprimere il CPN nel tunnel peroneale.
La lesione del nervo peroneo comune provoca una caduta del piede descritta come uno schiaffo o un inciampo. Il dolore può verificarsi nel sito di compressione così come distalmente nella gamba laterale. A volte ci può essere una radiazione del dolore nella coscia. Intorpidimento e formicolio possono verificarsi lungo la gamba laterale e il dorso del piede. Le neuropatie peroneali che si verificano al collo del perone colpiscono il DPN più comunemente del SPN. Anche con le comuni neuropatie peroneali, la debolezza può essere più prominente nei muscoli forniti dal DPN. La neuropatia sia del DPN che del SPN causerà debolezza con la dorsiflessione del piede e delle dita e l’estroflessione del piede. Se solo il DPN è colpito, ci sarà debolezza con la dorsiflessione del piede e delle dita e deficit sensoriale alla rete di pelle tra il primo e il secondo dito del piede. Nei casi gravi di neuropatia peroneale ci sarà un’evidente caduta del piede. I casi più lievi di debolezza della dorsiflessione del piede sono valutati con la camminata sul tallone e il test muscolare manuale. La perdita sensoriale si trova tipicamente sulla gamba laterale e sul dorso del piede risparmiando il quinto dito del piede. La palpazione o la pressione sulla regione del tunnel peroneale può riprodurre i sintomi del paziente. Anche l’inversione resistente del piede può riprodurre il dolore.
L’anamnesi e l’esame possono essere i più utili per arrivare a una diagnosi di sospetta neuropatia peroneale. Il test neurodiagnostico (EMG/NCV) può essere richiesto per fornire una comprensione più completa e può consentire la localizzazione della lesione. L’errata identificazione della lesione può comportare un intervento chirurgico non necessario o un ritardo nell’intervento. I test elettrodiagnostici possono anche stabilire che è presente una lesione nervosa fisiologicamente rilevante e possono anche fornire informazioni sui tempi della lesione e sulla fisiopatologia sottostante (demilinizzazione o rottura assonale). L’EMG dovrebbe essere utilizzato se il paziente non migliora con il tempo o il trattamento, è considerato un candidato chirurgico secondario a causa del dolore intrattabile o la presenza di debolezza progressiva, o ci sono risultati equivoci MRI.
MRI ha utilità nella valutazione della neuropatia peroneale in quanto può rilevare la porzione prossimale del CPN al ginocchio per lesioni che occupano spazio, edema e cambiamento nella dimensione del nervo. Tuttavia, nella maggior parte dei casi di neuropatia peroneale questi risultati non sono evidenti. . L’ecografia ad alta risoluzione può essere utilizzata per rilevare lesioni strutturali come un ganglio intramurale o cambiamenti infiammatori e l’ecografia duplex a colori e l’angiografia possono essere utilizzati per la valutazione della compromissione vascolare compreso lo pseudo-aneurisma popliteo dell’arteria poplitea.
I risultati clinici possono aiutare a determinare l’eziologia della condizione di un paziente. La radicolopatia L5 e la neuropatia peroneale possono presentarsi entrambe con debolezza dei dorsiflessori del piede e degli estensori delle dita, tuttavia, la radicolopatia L5 può presentarsi con debolezza durante l’inversione del piede rispetto alla debolezza con l’eversione del piede associata alla neuropatia peroneale. Inoltre, i cambiamenti di riflesso alla rotula, al tendine mediale del ginocchio e al tendine d’Achille possono distinguere una radicolopatia L4, L5 o S1 da una comune neuropatia peroneale. I cambiamenti sensoriali al tocco leggero o alla puntura di spillo possono non migliorare il quadro clinico poiché i modelli dermatomici e le distribuzioni dei nervi periferici possono avere molte sovrapposizioni e la valutazione sensoriale può essere soggetta a distorsioni soggettive. Infine, la tensione negativa della radice del nervo, compreso il test da sforzo del nervo femorale e il sollevamento della gamba dritta possono indicare un coinvolgimento della radice del nervo lombare che è assente durante la neuropatia peroneale. D’altra parte, l’inversione passiva o forzata della caviglia mette in tensione il nervo peroneale che può riprodurre i sintomi di una neuropatia peroneale.
La lesione del nervo sciatico, soprattutto quando la porzione peroneale è interessata, può simulare una comune neuropatia peroneale alla testa del perone. Le lesioni parziali del nervo sciatico di solito colpiscono la divisione laterale (nervo peroneo comune) più comunemente della divisione mediale (nervo tibiale); questo si crede sia dovuto al limitato tessuto di supporto che circonda il nervo peroneo e al fatto che il nervo peroneo è teso e fissato sia alla sua estremità prossimale che distale. Queste lesioni del nervo sciatico alto possono essere causate da iniezioni nella tacca statica, trauma dell’anca, chirurgia dell’anca ed emorragia del compartimento gluteo. Le lesioni del nervo sciatico alto sono diagnosticate differentemente dalle comuni lesioni del nervo peroneo attraverso l’EMG dell’ago del capo corto del bicipite femorale che riceve innervazione dalla divisione peroneale del nervo sciatico.
Si deve anche considerare la presenza di altre neuropatie, come una neuropatia diabetica, che può presentarsi con caduta del piede e disestesie. La polineuropatia diabetica si verifica generalmente bilateralmente contro l’unilateralità di una mononeuropatia o di una sindrome da intrappolamento periferico. La polineuropatia diabetica simmetrica distale include formicolio, ronzio o una sensazione di pizzicore nella distribuzione delle calze. I riflessi di Achille assenti sono un segno frequente nella polineuropatia diabetica. La debolezza coinvolge generalmente i muscoli estensori hallucis longus piuttosto che la dorsiflessione dei piedi. Anche la perdita di vibrazioni alle dita dei piedi è comune nella polineuropatia diabetica. La mononeuropatia diabetica o Mononeuritis multiplex può coinvolgere un nervo o più nervi. Si pensa che la causa sia vasculite, ischemia o infarto del nervo. L’insorgenza è acuta e autolimitante, generalmente si risolve in sei settimane. Le sindromi da intrappolamento iniziano lentamente e progrediscono continuamente fino all’intervento. Altre condizioni possono produrre neuropatie periferiche tra cui virus dell’immunodeficienza umana (HIV), deficit nutrizionali, poliarterite nodosa, sarcoidosi, SLE, tossiemia e uremia. Il paziente nella nostra casistica non ha mostrato segni o sintomi di una condizione sistemica.