Miosite necrotizzante: A Rare Necrotizing Soft Tissue Infection Involving Muscle

Un uomo di 74 anni si è presentato al dipartimento di emergenza del NYU Winthrop Hospital (ED; Mineola, NY) lamentando debolezza degli arti inferiori e dolore all’interno della coscia sinistra nelle ultime 2 o 3 settimane, a seguito di una caduta quando si è alzato per andare in bagno il giorno della presentazione. Il paziente ha negato qualsiasi vertigine associata, palpitazioni o perdita di coscienza prima della caduta, ma ha riferito un nuovo dolore alla coscia destra dal suo arrivo al DE. Il paziente è stato visto 3 settimane prima nell’ED con lo sforzo bilaterale dell’inguine ed è stato trasmesso a casa dopo che il workup iniziale era normale. È stato anche visitato dal suo medico di base, dal medico delle cure urgenti e dall’ortopedico nelle ultime settimane per debolezza alle estremità ed è stato programmato per una risonanza magnetica (MRI), ma è caduto prima di ottenere lo studio. L’anamnesi medica passata pertinente includeva ipertensione, iperlipidemia, iperplasia prostatica benigna e cancro alla prostata trattato con radiazioni e impianto di semi 10 anni prima. La sua storia chirurgica era significativa per appendicectomia, colecistectomia, riparazione di ernia inguinale destra 6 anni fa, e 2 procedure di resezione transuretrale (TURP), con l’ultima TURP eseguita 16 mesi prima di questa presentazione.

In ED, i suoi segni vitali erano significativi per una pressione sanguigna (BP) di 80/50 mm Hg e una temperatura di 102°F. All’esame fisico, le sue estremità inferiori bilaterali sono state notate come edematose con un test della gamba dritta positivo a destra. Non è stato notato alcun dolore all’angolo costovertebrale. I risultati di laboratorio nel DE erano significativi per una conta dei globuli bianchi (WBC) elevata a 30 000/mm3, emoglobina (Hb) 7.9 g/dL, ematocrito (Hct) 24.5%, lattato 8.5 U/L, procalcitonina 20.7 mg/mL, tempo di protrombina 15 secondi, tempo di tromboplastina parziale 29,2 secondi, rapporto internazionale di normalizzazione (INR) 1,38, azoto ureico nel sangue (BUN) 59 mg/dL e creatinina (Cr) 1,5 mg/dL. L’analisi delle urine è risultata positiva per sangue occulto 2+, esterasi leucocitaria 3+, WBC 97/mm3, globuli rossi 139/mm3 e batteri 4+. Il paziente ha ricevuto 3 L di soluzione salina normale per via endovenosa nell’ED; tuttavia, la sua pressione non ha risposto adeguatamente. Alla luce della sindrome di risposta infiammatoria sistemica del paziente, del lattato elevato e dell’analisi positiva delle urine, gli è stata diagnosticata l’urosepsi, è stato iniziato il trattamento con norepinefrina e meropenem (1 g per via endovenosa ogni 8 ore) oltre alla rianimazione continua dei liquidi, ed è stato ricoverato nell’unità di terapia intensiva medica per un’ulteriore gestione.

Sedici ore dopo la presentazione all’ED, il paziente ha iniziato a lamentarsi di dolore e gonfiore all’inguine destro. Un’ecografia al letto è stata eseguita con risultati suggestivi di un ematoma. Una successiva tomografia computerizzata (TC) dell’addome e della pelvi senza contrasto (a causa dell’aumento di BUN e Cr) è stata eseguita e ha rivelato loculi di gas e bassa attenuazione mal definita nella muscolatura bilaterale della coscia, altamente sospetta per un’infezione che forma gas (Figura 1). Cistite enfisematosa, gas che circonda la ghiandola prostatica e risultati sospetti per l’osteomielite della sinfisi pubica anche sono stati notati.

Il paziente è stato poi iniziato su vancomicina (1 g per via endovenosa ogni 12 ore) e clindamicina (900 mg in 5% destrosio in acqua ogni 8 ore) in aggiunta al dosaggio meropenem; un consulto di chirurgia generale è stato posto, che ha rinviato alla cura della ferita per ulteriore gestione.

All’esame del team di cura delle ferite, il paziente è stato notato sveglio, vigile e orientato con una pressione di 94/48 mm Hg e una temperatura di 99,2°F. Le sue cosce mediali bilaterali, la regione sovrapubica e lo scroto erano cellulitici con dolore sproporzionato alla palpazione su entrambe le cosce. Nessuna fluttuazione o necrosi è stata apprezzata e l’esame addominale era irrilevante. I risultati di laboratorio includevano WBC 19 800 cellule/mm3, Hb 6.8 g/dL, Hct 21%, BUN 60 mg/dL, sangue Na 132 mEq/L, e albumina 2.1 gm/dL. Uno dei 2 flaconi per le colture del sangue periferico era positivo per il Peptostreptococco. A questo punto (28 ore dopo l’ammissione), c’era un alto sospetto di infezione necrotizzante e il paziente è stato portato in sala operatoria per lo sbrigliamento (35 ore dopo l’ammissione) lo stesso giorno.

Il paziente è stato messo in posizione litotomica e sono state eseguite fasciotomie bilaterali della coscia mediale (Figura 2). Una quantità copiosa di pus malodorante e aree multiple di muscolo necrotico sono state riscontrate. Un’incisione pubica trasversale separata non ha rivelato alcuna prova di pus o di muscolo necrotico (Figura 3). Le incisioni sono stati confezionati aperti per consentire il drenaggio continuo, e sbrigliamenti quotidiani sono stati eseguiti nei seguenti 3 giorni postoperatorio (POD) fino a quando la ferita era chiaro di tessuto necrotico. L’analisi patologica dei campioni di tessuto raccolti dalle cosce ha rivelato frammenti di muscolo scheletrico parzialmente necrotico associati a essudato purulento (Figura 4). Le colture ottenute separatamente dalla coscia sinistra e dalla vescica hanno rivelato agenti patogeni simili (S intermedius e C clostridioforme), indicando una possibile fonte comune di infezione dal cancro alla prostata o la diffusione dell’infezione da osteomielite della sinfisi pubica, con successiva diffusione alle cosce bilaterali attraverso la sinfisi pubica.

Un catetere centrale inserito perifericamente (PICC) è stato posto e gli antibiotici sono stati regolati secondo le raccomandazioni di Malattie Infettive. Cambiamenti quotidiani di medicazione sono stati eseguiti per ogni ferita con ipoclorito di sodio a un quarto di forza per la ferita sovrapubica e fino al posizionamento della terapia a pressione negativa (NPWT) per le cosce bilaterali. Una TAC ripetuta al 4° giorno ha mostrato cambiamenti post-sbrigliamento e gas nella sinfisi pubica (Figura 5). La terapia della ferita a pressione negativa (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) è stata applicata a ciascuna coscia in POD 6 con una pressione di -125 mm Hg e irrigazione intermittente di betaina-poliesanide ogni 3 ore. Il trattamento concomitante con l’ossigenoterapia iperbarica (HBOT) è stato iniziato il giorno 7, e il paziente ha ricevuto 1 sessione di HBOT a 2,5 ATA per 90 minuti al giorno, per un totale di 8 sessioni nel corso del suo soggiorno in ospedale.

Il giorno 9, è stato notato un drenaggio purulento dalla ferita della coscia destra durante il cambio della medicazione NPWT e il paziente è stato portato in sala operatoria per un ulteriore lavaggio e debridement. La pressione negativa è stata interrotta sulla coscia destra e una medicazione all’ipoclorito di sodio a un quarto di forza è stata utilizzata fino alla dimissione. La NPWT fu continuata per la coscia sinistra. Un cistogramma eseguito il giorno 10 ha mostrato uno stravaso di contrasto dall’aspetto inferiore della vescica alla sinfisi pubica e alla coscia mediale destra (Figura 6) ed è stato posizionato un catetere sovrapubico. Il cistogramma ha anche rivelato risultati coerenti con l’osteomielite della sinfisi pubica (Figura 6A). Il resto della degenza ospedaliera era irrilevante, e il paziente è stato dimesso il giorno 14 con un follow-up ambulatoriale nella clinica delle ferite.

Al momento della dimissione, la cura della ferita è stata eseguita con garza imbevuta di ipoclorito di sodio a un quarto di forza per tutte e tre le ferite, e la NPWT con -125 mm Hg è stata ordinata per il posizionamento sulle cosce bilaterali nella struttura di riabilitazione. Inoltre, le spugne d’argento NPWT (Acelity) sono state utilizzate specificamente per la ferita della coscia destra e una spugna combinata argento/nero (Acelity) è stata utilizzata per la ferita della coscia sinistra.

Dopo la dimissione, il paziente è stato visto regolarmente nella clinica di cura delle ferite e la NPWT è stata utilizzata per 27 giorni dopo la dimissione. Ha anche ricevuto altre 22 sessioni di HBOT come paziente ambulatoriale, per un totale di 30 sessioni. Nei 2 mesi successivi, la ferita della coscia sinistra divenne significativamente più piccola e le ferite della coscia destra e del sovrapubico guarirono completamente.