Urina pulita
I campioni di urina pulita (CCU) sono ottenuti tenendo un contenitore sterile sotto l’uretra senza il pannolino, fino all’inizio della depressione, facendo attenzione ad evitare qualsiasi contatto della pelle con il contenitore del campione. Il tasso di contaminazione è un fattore di differenziazione chiave che determina gli approcci di raccolta, poiché si stima che il 30% dei campioni contaminati nasconda vere UTI. I tassi di contaminazione riportati differiscono significativamente in base all’approccio e variano ampiamente tra le fonti. I tassi pubblicati sono raccolti nella tabella 1 per facilitare il confronto.
NICE raccomanda il campionamento a cattura pulita e la SPA come i metodi di campionamento più accurati dal punto di vista diagnostico. Come mostrato nella Tabella 1, ci sono diverse fonti che dimostrano che il cateterismo ha un tasso di contaminazione inferiore a quello riportato per il campionamento a cattura pulita, ma nel confronto diretto la cattura pulita si confronta bene con il campionamento con catetere con un tasso di contaminazione del 5%, rispetto all’8% per i campioni con catetere. Nelle fonti senza confronto diretto, la pulizia perineale può anche ridurre il tasso di contaminazione paragonabile a quello pubblicato per il campionamento del catetere, come discusso di seguito.
I tassi di contaminazione sembrano differire per genere con il 10,5% dei campioni maschili e il 16,4% dei campioni femminili contaminati. Altre fonti trovano anche che la contaminazione è significativamente più alta nelle femmine e in quelle di età compresa tra 0 e 3 mesi e oltre i 12 anni o se il campione di urina viene raccolto a casa.
SPA è generalmente utilizzato come comparatore per i tassi di contaminazione in quanto comporta la minore esposizione a siti non sterili come l’uretra distale. Quando il campionamento a cattura pulita viene confrontato direttamente con la SPA, la sensibilità varia dal 75 al 100% e la specificità varia dal 57 al 100%. Un esame separato del campionamento a cattura pulita rispetto alla SPA come gold standard ha riportato una sensibilità dell’88,9% e una specificità del 95,0%, dando tassi di falsi positivi del 5% e falsi negativi del 12% rispetto alla SPA.
Per sua natura, il campionamento a cattura pulita richiede tempo, con un tempo mediano di 30,5 min e un intervallo interquartile di 11-66 min. Il settantacinque per cento dei CCU sono ottenuti in 1 ora e il 25% di questi entro 7 minuti. E’ anche relativamente facile “mancare” la raccolta di un campione da un evento di svuotamento, che si verifica in circa il 16% dei tentativi. Una combinazione di questi fattori può contribuire al fallimento della raccolta con le famiglie che abbandonano i tentativi nel 20% dei casi. Se non si ottiene un campione entro 1 ora, è improbabile che il tempo supplementare impiegato porti ad un successo del campionamento, un parametro utile da considerare nei reparti affollati dove i pazienti possono essere trattenuti dal tornare a casa in attesa di un campione.
I campioni di cattura pulita, come previsto, sono più facili da ottenere nei bambini più grandi. Lo studio DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) ha trovato una differenza significativa nel metodo di raccolta in base all’età nei casi di assistenza primaria nel Regno Unito: su 2884 bambini di età < 3 anni, il 26,3% dei campioni sono stati raccolti utilizzando il clean catch contro il 96,7% dei bambini di età 3-5 anni.
Pulizia perineale
La pratica differisce tra i centri per quanto riguarda se e come il perineo deve essere pulito prima di raccogliere un campione clean catch, con alcuni centri che utilizzano soluzione salina, sapone o clorexidina.
Studi interventistici hanno dimostrato che un pacchetto di educazione del personale che evidenzia l’importanza della pulizia non ha cambiato i tassi di contaminazione in un dipartimento di emergenza, ma con l’aumento dell’attività clinica mensile, è aumentata anche la probabilità di contaminazione, suggerendo che si tratta di un evento evitabile. Uno studio randomizzato di pulizia con sapone vs. non pulizia in 350 pazienti ha trovato tassi di contaminazione significativamente più bassi nel gruppo di pulizia (7,8%) vs. il gruppo di non pulizia (23,9%). In un altro studio, la pulizia perineale avrebbe migliorato i tassi di contaminazione con un tasso di contaminazione del 5% dopo la pulizia, più basso della maggior parte dei tassi riportati. Tuttavia, una revisione sistematica ha fornito un supporto generale per la pulizia perineale e la raccolta di un mid-stream piuttosto che il campionamento del flusso iniziale.
Campionamento con sacchetto
Il campionamento con sacchetto consiste nel fissare un sacchetto di plastica sterile al perineo, di solito con un adesivo intorno all’apertura del sacchetto, in modo che l’urina espirata cada all’interno del sacchetto.
Anche se l’AAP raccomanda attivamente di non utilizzarlo, il campionamento con sacchetto rimane un metodo di campionamento altamente utilizzato, soprattutto nella comunità. È il metodo di raccolta preferito in Europa: su 1129 pediatri intervistati, il 53% ha selezionato una sacca come prima scelta per i neonati < 3 mesi e il 59% per i bambini 4-36 mesi di età, mentre negli Stati Uniti, il 25% dei campioni per 3066 neonati sono stati raccolti tramite sacca, il 70% tramite catetere, il 3% tramite SPA e il 2% tramite cattura pulita. La facilità del campionamento tramite sacchetto si presta bene a un’impostazione comunitaria.
C’è una preoccupazione dei clinici che l’adesione del sacchetto alla pelle sensibile causi dolore da moderato a grave quando valutato su scale di dolore visive. Uno studio dei medici francesi ha riportato che la rimozione della sacca è “ugualmente o più dolorosa” della rimozione del catetere per le donne e “ugualmente o meno dolorosa” per i maschi. I rapporti sugli aspetti pratici del campionamento notano che la sacca si stacca dalla pelle quando è piena e pesante, con conseguente perdita del campione.
I tassi di contaminazione nella tabella 1 sono più elevati rispetto al campionamento a campione pulito, ma i tassi non sono correlati al tempo impiegato per ottenere il campione. La linea guida AAP afferma che le colture del sacchetto hanno “un tasso inaccettabilmente alto di falsi positivi e sono valide solo quando danno risultati negativi”, affermando che il tasso di falsi positivi varia dall’88 al 99% dei test .
Nei centri in cui l’aspirazione sovrapubica viene eseguita raramente, i campioni da catetere possono essere utilizzati come standard di riferimento. Quando si è confrontato direttamente con i campioni del catetere negli stessi bambini, il 7,5% dei campioni del sacchetto erano falsi positivi e il 29% falsi negativi, rispetto a un tasso di falsi positivi del 18% e di falsi negativi del 24% in un altro studio.
Pad sampling
Pad sampling comporta l’inserimento di un materiale assorbente nel pannolino del bambino da cui l’urina viene poi aspirata dopo aver fatto la pipì. Ci sono tamponi progettati su misura per questo scopo, come il tampone di raccolta delle urine di Newcastle (UCP).
I principali vantaggi della raccolta con tampone sono che il processo è passivo e richiede meno sforzo da parte dei genitori con meno disturbo per il bambino. C’è una minore probabilità di perdere un campione rispetto alla raccolta pulita, con un successo complessivo di campionamento del 96%. E ‘il metodo preferito di raccolta dei genitori.
In confronto diretto il tempo impiegato per ottenere un campione pad è più breve rispetto alla cattura pulita, con una mediana di 30 vs 107.5min, tuttavia questa durata è paragonabile al tempo di raccolta 30.5 min mediana per il campionamento cattura pulita riportato da altre pubblicazioni. Una fonte riporta un tempo di raccolta mediano più lungo per il campionamento di pad di 45 min.
UCP intrappola e trattiene una notevole quantità di materiale cellulare, riducendo il conteggio delle cellule al microscopio, ma il test dipstick per il sangue e leucociti esterasi rimane affidabile. Diverse fonti hanno dimostrato che la microscopia dei campioni di tampone dà un conteggio inferiore dei globuli bianchi.
Alcuni centri usano cotone idrofilo al posto degli UCP specifici. Questo è problematico perché i batuffoli di cotone hanno proprietà antibatteriche. In uno studio, l’E. coli ha dimostrato di non essere influenzato dal cotone idrofilo, ma la conta delle colonie di Enterococcus faecalis è scesa fino al 75% dopo 30 minuti di contatto, con la completa eliminazione dell’organismo dopo 2 ore. Il cotone idrofilo ha anche un impatto sugli studi virali: l’assorbimento del CMV sul cotone e l’effetto inibitorio della formalina riducono la conta del CMV sulla coltura rapida ma non alterano i risultati della PCR.
La contaminazione è la preoccupazione principale nell’uso delle UCP, con un contatto prolungato tra il tampone e il perineo che si ritiene aumenti la probabilità di contaminazione con la flora cutanea o intestinale. Sono state sperimentate misure per ridurre questo rischio, compreso l’uso di allarmi sensibili all’umidità, che non riducono la contaminazione e il cambio del tampone ogni 30 minuti. In uno studio randomizzato e controllato, cambiare il tampone ogni 30 minuti ha dato un tasso di contaminazione del 3%, rispetto al 29% quando un singolo tampone è stato lasciato in posizione.
La probabilità di contaminazione del campione è stata trovata per essere significativamente aumentata in tamponi quando confrontato direttamente con campioni di cattura pulita, con tamponi contaminati in 12,2-26,3% dei casi vs. 1,8-6,4% per la cattura pulita. Nello studio DUTY di 2740 campioni di catture pulite vs 2277 campioni di pannolini, il rapporto di rischio di contaminazione era 6.66 per i tamponi. La probabilità di contaminazione del campione non era aumentata dal ritardo nel tempo di arrivo dei campioni ai laboratori né dalla presenza di un’eruzione da pannolino. Tuttavia, era aumentata nei pazienti di sesso femminile o con i genitori che raccoglievano i campioni a casa con entrambi i metodi. Nello stesso studio, il tasso di contaminazione con Staphylococcus coagulasi-negativo nei tamponi era 1,8 volte superiore a quello delle urine pulite, ma la contaminazione con organismi fecali (E. coli ed Enterococcus) non era significativamente aumentata. La contaminazione con E. coli è particolarmente problematica in quanto è sia un contaminante comune che l’agente patogeno UTI più comune.
La prevalenza di UTI diagnosticate era inferiore per i tamponi per pannolini (1,3%) rispetto ai campioni puliti (2,3%), suggerendo che le UTI sono mancate nei campioni di pannolini a causa della contaminazione. La presenza di cellule epiteliali squamose al microscopio aiuta a prevedere la contaminazione nell’urina pulita (che indica il passaggio dell’urina sulla pelle) ma non nei campioni di pannolini (dove c’è un contatto prolungato con la pelle) e, come tale, la presenza o l’assenza di cellule squamose dovrebbe essere ignorata nel campionamento dei pannolini.
Urinalisi da campioni di tampone
Mentre la pratica pediatrica richiede comunemente la raccolta sterile delle urine per una potenziale coltura batterica, ci sono altre ragioni per cui le urine possono essere raccolte. Se la sterilità non è richiesta, allora la raccolta con tamponi può essere vantaggiosa.
Importante, i tamponi hanno dimostrato di non avere un impatto clinico sui livelli di nitriti, glucosio, chetoni, urea, elettroliti, creatinina, osmolalità, calcio, fosfato, magnesio, urati, ossalati, pH, tossicologia per droghe di abuso, catecolamine, aminoacidi, acidi organici e glicosaminoglicani. I tamponi mostrano una buona concordanza con altri metodi di campionamento per i metaboliti urinari diagnostici in pazienti con disturbi metabolici tra cui fenilchetonuria, cistinuria, mucopolisaccaridosi II e III, disturbi degli acidi organici e urine alterate che simulano disturbi del ciclo dell’urea.
Tuttavia, è importante notare che alcuni materiali per pannolini e batuffoli di cotone assorbono selettivamente creatinina e proteine. Il legame dell’albumina ai tamponi è molto variabile e può arrivare fino al 10-40% del contenuto del campione, e anche la proteina legante la retina aderisce ai tamponi entro 15 minuti dal contatto. La ritenzione delle proteine aumenta più a lungo l’urina viene lasciata in un tampone, raggiungendo il 20-30% dopo 90 minuti.
Cateterizzazione in-out
La cateterizzazione in-out descrive l’inserimento temporaneo di un catetere urinario per ottenere un campione, e il catetere viene poi rimosso. I vantaggi teorici sono che questo evita una certa contaminazione da batteri colonizzanti nell’uretra distale rispetto ai campioni espulsi e può essere meno probabile che porti a complicazioni rispetto all’aspirazione sovrapubica. La pratica migliore è quella di scartare le poche gocce iniziali di urina che si pensa abbiano una maggiore probabilità di contaminazione da batteri uretrali, ma questo non è stato descritto nella maggior parte delle fonti esaminate. Un confronto randomizzato tra campionamento precoce o tardivo ha trovato una contaminazione del campione significativamente più alta se le prime gocce di urina raccolte sono state messe in coltura.
La performance del test per le colture da cateterizzazione in-out è migliore rispetto ai metodi non invasivi, con l’urina ottenuta per la coltura tramite catetere che ha una sensibilità del 95% e una specificità del 99%, rispetto all’urina ottenuta tramite SPA.
Uno studio ha esaminato l’impatto clinico di un tasso di contaminazione del 9,1% nel campionamento con catetere. Hanno trovato che gli odds ratio degli eventi avversi erano 4,9 per il richiamo non necessario per ulteriori test, 4,8 per il trattamento non necessario, 15,6 per il trattamento prolungato non necessario, 4,1 per le indagini radiologiche non necessarie e 12,4 per il ricovero ospedaliero non necessario. Quando la SPA viene eseguita per confermare gli organismi coltivati da un campione di catetere, ha identificato un tasso di falsi positivi del 71% da campioni di catetere .
Le complicazioni significative sono raramente descritte, con ematuria microscopica transitoria nel 17% . Uno studio ha rilevato che una precedente cateterizzazione era un fattore di rischio per la setticemia nei neonati.
La percezione degli operatori è che la cateterizzazione sia dolorosa e la maggior parte dei centri europei intervistati utilizza una qualche forma di analgesia. Tuttavia, l’autocateterizzazione intermittente è ben tollerata dai bambini con sensibilità intatta, suggerendo che non è intrinsecamente doloroso. La fiducia del personale viene riportata come bassa, con la metà dei medici e degli infermieri junior intervistati che non hanno avuto una formazione su come cateterizzare i bambini.
Prelievo sovrapubico
L’aspirazione sovrapubica viene effettuata attraverso l’inserimento di un ago da 22G attraverso la parete addominale anteriore e nella vescica, di solito aiutata dalla guida ecografica, con l’urina aspirata in una siringa.
Il prelievo sovrapubico è spesso descritto come il gold standard per il campionamento delle urine a causa della probabilità teorica minima di contaminazione, evitando i batteri che colonizzano l’uretra distale come flora normale.
Tuttavia, la SPA è anche considerata il metodo più invasivo e doloroso dai professionisti e dai genitori. In un punteggio contemporaneo da parte di genitori e infermieri in neonati < di 60 giorni, è stato valutato come più doloroso della cateterizzazione
Anche la selezione e la preparazione del paziente sono importanti. In uno studio non c’è stata alcuna differenza nel successo osservato con o senza guida se i pazienti erano preidratati e avevano un’ottusità identificabile alla percussione sovrapubica: il primo tentativo di successo era del 60% in entrambi i gruppi, salendo all’87% guidato contro l’80% non guidato se venivano fatti 3 tentativi. In uno studio che impiega misurazioni della vescica, non ci sono stati tentativi di successo se il diametro antero-posteriore della vescica sugli ultrasuoni era < 2 cm.
Nei pazienti neonatali, un approccio non guidato ha dato il 64,7% di successo al primo prelievo. La guida può essere di minore beneficio nella popolazione neonatale con un tasso di successo del 75% guidato contro il 74% non guidato in quelli di età inferiore ai 28 giorni.
Le complicanze sono rare, si verificano con un tasso di solo 0.22% di 4985 SPA eseguite in uno studio. Tuttavia, altri studi hanno notato l’aspirazione del contenuto del lume intestinale in 1 su 140 aspirazioni. L’ematuria microscopica è stata osservata per 24 ore dopo l’aspirazione nel 3,6% dei pazienti.
Ogni crescita sulle urine coltivate dalla SPA può essere presa come significativa data la natura sterile della procedura, ma alcuni centri applicano ancora una soglia di coltura, ma ad un livello inferiore rispetto al campionamento per altre vie. La Società Italiana di Nefrologia Pediatrica raccomanda una soglia di 1 × 104 ufc/ml da campioni di catetere o SPA, 5 × 104 ufc/ml da prelievi puliti e 1 × 105 ufc/ml da campioni di sacche. L’Accademia Americana di Pediatria suggerisce 5 × 104 ufc/ml come soglia per l’UTI nei bambini (indipendentemente dal metodo di raccolta) di età inferiore ai 2 anni, usato in combinazione con la piuria per determinare se l’organismo è una vera cultura, o un contaminante se la piuria è assente. Gli standard di laboratorio per il Regno Unito consigliano che 103 ufc/mL di una singola specie “può essere diagnostico di UTI” e 104-105 ufc/mL “è indicativo di UTI in un campione prelevato con cura”.
Stimolazione della minzione
Il test non invasivo si basa sulla minzione spontanea del bambino. La stimolazione della vescica potrebbe aiutare ad ottenere campioni in modo tempestivo, permettendo meno tempo per la contaminazione.
Nei neonati, dove l’inibizione centrale degli archi riflessi spinali è meno sviluppata, la vescica può essere stimolata tenendo il bambino in posizione verticale sotto entrambe le ascelle con le gambe penzoloni, battendo l’addome sovrapubicamente a 100 colpetti/min per 30 s, seguito da un massaggio lombosacrale circolare per 30 s, alternato per un massimo di 5 min. È stato dimostrato che questo metodo favorisce l’evacuazione, soprattutto se eseguito 30 minuti dopo l’alimentazione. L’uso di questa tecnica in quelli < di 7 giorni ha portato a svuotamento entro 5 min nel 90% dei bambini.
In una popolazione con età media di 6-7 giorni, questa tecnica ha dato un tempo mediano di raccolta di 45 s con successo nel 86,3%. In un confronto diretto di neonati < di 10 giorni, il 78% ha svuotato in 5 min con la stimolazione contro il 33% dei controlli senza stimolazione .
L’efficacia della tecnica diminuisce con l’età. In una popolazione più anziana di quelli < 6 mesi, il 49% ha svuotato entro 5 min di stimolazione con un tempo di raccolta mediano di 45 s. Un altro studio ha trovato che in una popolazione con un’età mediana di 10 mesi, il tasso di successo era del 27%, con la maggior parte dei tentativi di successo che si verificano entro 2 min. Hanno anche scoperto che la probabilità di successo diminuiva all’aumentare del peso del bambino.
La stimolazione sovrapubica e lombosacrale non è l’unico metodo di stimolazione della vescica che è stato studiato. È stata riportata la tecnica “Quick-Wee” in cui una garza raffreddata (2,8°) e imbevuta di soluzione salina viene strofinata sulla zona sovrapubica. Nei bambini di età compresa tra 1 e 12 mesi, se è stata stimolata per un periodo di 5 minuti, il 31% dei bambini ha svuotato contro il 12% dei pazienti di controllo non stimolati. Sono state perse meno opportunità di raccolta: solo 2 nel gruppo di stimolazione contro 5 nel gruppo di controllo. Non è stata segnalata alcuna differenza nel tasso di contaminazione, essendo circa il 27%, che è simile ad altri studi su campioni puliti. L’uso degli ultrasuoni per determinare la pienezza della vescica prima di tentare la stimolazione non ha portato a una migliore raccolta del campione entro 5 minuti.