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La diarrea è definita come avere feci allentate o acquose almeno tre volte al giorno, o più frequentemente del normale per un individuo. Anche se la maggior parte degli episodi di diarrea infantile sono lievi, i casi acuti possono portare a una significativa perdita di liquidi e disidratazione, che può portare alla morte o ad altre gravi conseguenze se i liquidi non vengono sostituiti al primo segno di diarrea.

Che cosa causa la diarrea?
La diarrea è un sintomo comune delle infezioni gastrointestinali causate da una vasta gamma di agenti patogeni, compresi batteri, virus e protozoi. Tuttavia, solo una manciata di organismi sono responsabili della maggior parte dei casi acuti di diarrea infantile.8 Il Rotavirus è la causa principale di diarrea acuta ed è responsabile di circa il 40% di tutti i ricoveri ospedalieri per diarrea tra i bambini sotto i cinque anni in tutto il mondo.9 Altri importanti patogeni batterici includono E. coli, Shigella, Campylobacter e Salmonella, insieme a V. cholerae durante le epidemie (Box 1). Il criptosporidio è stato il patogeno protozoo più frequentemente isolato tra i bambini visti nelle strutture sanitarie ed è spesso trovato tra i pazienti HIV-positivi (Box 2). Sebbene si pensi spesso al colera come una delle principali cause di morte dei bambini a causa della diarrea, la maggior parte dei casi si verifica tra gli adulti e i bambini più grandi.
Come vengono trasmessi gli agenti patogeni della diarrea?
La maggior parte degli agenti patogeni che causano diarrea condividono una modalità di trasmissione simile – dalle feci di una persona alla bocca di un’altra. Questa è conosciuta come trasmissione fecale-orale. Ci possono essere differenze, tuttavia, nel numero di organismi necessari per causare la malattia clinica, o nel percorso che l’agente patogeno fa mentre viaggia tra gli individui (per esempio, dalle feci al cibo o all’acqua, che viene poi ingerita).

Quali sono le principali forme di diarrea infantile acuta?
Ci sono tre forme principali di diarrea infantile acuta, che sono tutte potenzialmente pericolose per la vita e richiedono diversi trattamenti:

• La diarrea acquosa acuta include il colera ed è associata a una significativa perdita di liquidi e a una rapida disidratazione in un individuo infetto. Di solito dura per diverse ore o giorni. Gli agenti patogeni che generalmente causano la diarrea acquosa acuta includono i batteri V. cholerae o E. coli, così come il rotavirus.
• La diarrea sanguinolenta, spesso chiamata dissenteria, è caratterizzata da sangue visibile nelle feci. È associata a danni intestinali e perdite di nutrienti in un individuo infetto. La causa più comune di diarrea sanguinolenta è Shigella, un agente batterico che è anche la causa più comune di casi gravi.
• La diarrea persistente è un episodio di diarrea, con o senza sangue, che dura almeno 14 days.Undernourished bambini e quelli con altre malattie, come l’AIDS, sono più propensi a sviluppare deoppersistent diarrea. La diarrea, a sua volta, tende a peggiorare le loro condizioni.

Perché i bambini sono più vulnerabili?
I bambini con scarse condizioni nutrizionali e di salute generale, così come quelli esposti a condizioni ambientali scadenti, sono più suscettibili a diarrea grave e disidratazione rispetto ai bambini sani (Figura 5). I bambini sono anche più a rischio degli adulti di disidratazione pericolosa per la vita poiché l’acqua costituisce una percentuale maggiore del peso corporeo dei bambini. I bambini piccoli usano più acqua nel corso della giornata, dato il loro più alto tasso metabolico, e i loro reni sono meno capaci di conservare l’acqua rispetto ai bambini più grandi e agli adulti.
Come si previene la diarrea?
Ridurre la diarrea infantile richiede interventi per rendere i bambini più sani e meno propensi a sviluppare infezioni che portano alla diarrea; ambienti puliti che hanno meno probabilità di trasmettere malattie; e il supporto delle comunità e dei caregiver nel rinforzare costantemente nel tempo comportamenti e pratiche salutari.

Molti interventi ben noti per la sopravvivenza infantile sono fondamentali per ridurre le morti infantili per diarrea.Funzionano in due modi: o riducendo direttamente l’esposizione del bambino agli agenti patogeni che causano la diarrea (attraverso la fornitura di acqua potabile sicura, per esempio) o riducendo la suscettibilità del bambino a diarrea grave e disidratazione (attraverso una migliore nutrizione e salute generale).
ACQUA, SANITA’ E IGIENE
I miglioramenti nell’accesso all’acqua sicura e a servizi igienici adeguati, insieme alla promozione di buone pratiche igieniche (in particolare il lavaggio delle mani con il sapone), possono aiutare a prevenire la diarrea infantile. Infatti, si stima che l’88% delle morti per diarrea in tutto il mondo siano attribuibili ad acqua non sicura, servizi igienici inadeguati e scarsa igiene.14
I programmi per l’acqua, i servizi igienici e l’igiene includono tipicamente una serie di interventi che lavorano per ridurre il numero di casi di diarrea. Questi includono: smaltire gli escrementi umani in modo sanitario, lavarsi le mani con il sapone, aumentare l’accesso all’acqua sicura, migliorare la qualità dell’acqua alla fonte, trattare l’acqua domestica e conservarla in modo sicuro.
I miglioramenti dei servizi igienici riducono la trasmissione degli agenti patogeni che causano la diarrea, impedendo alla materia fecale umana di contaminare gli ambienti. Il miglioramento dei servizi igienici è stato associato a una riduzione mediana stimata dell’incidenza della diarrea del 36% negli studi recensiti.15 (Un recente sondaggio del British Medical Journal ha mostrato che i lettori credevano che i servizi igienici fossero le pietre miliari mediche più importanti dal 1840.16) Tuttavia, una sfida importante in questo senso è l’aumento di scala dei servizi igienici fino al punto in cui sono usati da un’intera comunità (“totalsanitation”). L’uso di tali strutture da parte di tutti i membri della comunità è necessario per ridurre significativamente la trasmissione della malattia diarroica (Box 3).17

Lavarsi le mani con il sapone è un’altra importante barriera alla trasmissione (Box 4), ed è stato citato come uno degli interventi di salute pubblica più efficaci in termini di costi.19 Un certo numero di studi ha dimostrato che lavarsi le mani con il sapone può ridurre l’incidenza delle malattie diarroiche di oltre il 40%.20 È stato inoltre dimostrato che un’acqua accessibile e abbondante incoraggia una migliore igiene, in particolare il lavaggio delle mani, anche se la misura in cui l’accesso a fonti d’acqua migliorate riduce i tassi di diarrea dipende spesso dal tipo di fonte d’acqua disponibile (come rubinetti o tubi pubblici, pozzi scavati protetti o pozzi).21
Interventi per migliorare la qualità dell’acqua alla fonte, insieme al trattamento dell’acqua domestica e a sistemi di stoccaggio sicuri, hanno dimostrato di ridurre l’incidenza della diarrea fino al 47 per cento.22Le opzioni di trattamento dell’acqua domestica collaudate e testate sul campo che vengono attualmente promosse includono la clorazione, la filtrazione, la flocculazione e la disinfezione combinate, la bollitura e la disinfezione solare. Il trattamento dell’acqua domestica potrebbe essere potenzialmente aumentato in modo rapido e poco costoso sia in situazioni di sviluppo che di emergenza. È persino diventata una pratica comune nelle grandi città in cui le case sono collegate a una rete idrica municipale, poiché l’acqua è spesso inquinata tra la fonte e il punto di utilizzo.

Nutrizione adeguata
I bambini denutriti sono a maggior rischio di soffrire di episodi di diarrea più gravi, prolungati e spesso più frequenti. Episodi ripetuti di diarrea mettono anche i bambini ad un rischio maggiore di peggioramento dello stato nutrizionale a causa della diminuzione dell’assunzione di cibo e del ridotto assorbimento dei nutrienti, combinato con l’aumento delle esigenze nutrizionali del bambino durante gli episodi ripetuti.
La diarrea porta spesso all’arresto della crescita nei bambini a causa della sua associazione con la perdita di appetito e lo scarso assorbimento dei nutrienti. È stato dimostrato che il rischio di arresto della crescita nei bambini piccoli aumenta significativamente ad ogni episodio di diarrea,23 e il controllo della diarrea, in particolare nei primi sei mesi di vita, può contribuire a ridurre la prevalenza dell’arresto della crescita nei bambini.24

ALLATTAMENTO AL SENO
Il latte materno contiene i nutrienti, gli antiossidanti, gli ormoni e gli anticorpi necessari al bambino per sopravvivere e svilupparsi. I bambini allattati esclusivamente al seno per i primi sei mesi di vita e che continuano ad essere allattati al seno fino a due anni e oltre sviluppano meno infezioni e hanno malattie meno gravi di quelli che non lo sono, anche tra i bambini le cui madri sono HIV-positive. È stato dimostrato che questa protezione è maggiore dove l’alfabetizzazione materna è più bassa e dove le condizioni igieniche sono peggiori.25 I bambini che non vengono allattati al seno hanno un rischio sei volte maggiore di morire per malattie infettive nei primi due mesi di vita, anche per diarrea, rispetto a quelli che vengono allattati al seno.26

INtegrazione di micronutrienti
L’integrazione di vitamina A è una misura preventiva fondamentale, e gli studi hanno mostrato riduzioni della mortalità che vanno dal 19 al 54% nei bambini che ricevono un’integrazione.27 Questa riduzione è associata in gran parte al calo dei decessi dovuti alle malattie diarroiche e al morbillo. È stato inoltre dimostrato che l’integrazione di vitamina A riduce la durata, la gravità e le complicazioni associate alla diarrea.28
Un’adeguata assunzione di zinco nei bambini è fondamentale per una crescita e uno sviluppo normali. Recenti studi di integrazione hanno dimostrato che un’adeguata quantità di zinco porta a una sostanziale riduzione dei casi di diarrea infantile.29
IMMUNIZZAZIONE
Le immunizzazioni aiutano a ridurre le morti per diarrea in due modi: aiutando a prevenire le infezioni che causano direttamente la diarrea, come il rotavirus, e prevenendo le infezioni che possono portare alla diarrea come complicazione di una malattia, come il morbillo.
Si stima che il rotavirus causi circa il 40% di tutti i ricoveri ospedalieri dovuti alla diarrea tra i bambini sotto i cinque anni di età in tutto il mondo30 – portando a circa 100 milioni di episodi di diarrea acuta ogni anno che causano da 350.000 a 600.000 decessi di bambini.31 L’introduzione del vaccino contro il rotavirus nei paesi con il maggior carico di diarrea, soprattutto in Asia e in Africa, deve essere accelerata in modo prioritario. L’introduzione globale del vaccino contro il rotavirus è stata recentemente raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).32
Il morbillo è un’infezione virale acuta che spesso è autolimitante. Ma alcuni bambini, in particolare quelli denutriti o con un sistema immunitario compromesso, possono sperimentare gravi effetti collaterali, compresa la diarrea. La diarrea è una delle più comuni cause di morte associate al morbillo in tutto il mondo.

Come viene diagnosticata la diarrea?
Le linee guida per la diagnosi e il trattamento della diarrea infantile sono stabilite nel manuale IntegratedManagement of Childhood Illness.33La diagnosi si basa sui sintomi clinici, compresa l’entità della disidratazione, il tipo di diarrea esposta, se il sangue è visibile nelle feci e la durata dell’episodio di diarrea. I regimi di trattamento differiscono in base ai risultati di questa valutazione clinica. La coltura microbiologica e la microscopia non sono necessarie per diagnosticare la diarrea e iniziare il trattamento, anche nei paesi ad alto reddito, anche se questi strumenti possono aiutare a identificare gli agenti patogeni specifici per le indagini sui focolai.

È importante che i caregiver riconoscano i sintomi che richiedono attenzione immediata da parte del personale sanitario appropriato, compresi gli operatori sanitari addestrati della comunità. Questi sintomi includono disidratazione, sangue nelle feci, diarrea profusa e persistente e vomito ripetuto.
Come viene trattata la diarrea?
Le ultime raccomandazioni per il trattamento della diarrea infantile nel mondo in via di sviluppo sono esposte in una dichiarazione congiunta di UNICEF e OMS34 pubblicata nel 2004.Questi interventi sono provati, accessibili e relativamente semplici da implementare.
Dagli anni ’70, la terapia di reidratazione orale è stata la pietra angolare dei programmi di trattamento per prevenire la disidratazione pericolosa per la vita associata alla diarrea (Box 5). La sostituzione dei fluidi dovrebbe iniziare a casa ed essere somministrata dal curante all’inizio dell’episodio di diarrea. Una soluzione a base di sali di reidratazione orale (ORS) è il “gold standard” della terapia di reidratazione orale, ed è stata sviluppata una nuova formula (nota come ORS a bassa osmolarità) che migliora i risultati complessivi rispetto alla versione originale (Box 6). L’UNICEF e l’OMS raccomandano che tutti i bambini con diarrea abbiano accesso a questa nuova formula ORS; renderla ampiamente disponibile per i bambini che ne hanno bisogno richiederà strategie di distribuzione innovative.
Quando l’ORS non è disponibile, anche altri liquidi funzionano per prevenire la disidratazione tra i bambini con diarrea, sebbene non siano altrettanto efficaci nel trattare i bambini disidratati.Tali liquidi (che molti paesi hanno designato come “liquidi raccomandati fatti in casa”) possono essere preparati a casa utilizzando ingredienti facilmente disponibili e a basso costo. Esempi di fluidi reidratanti sono le bevande a base di cereali fatte con una pappa sottile di riso, mais, patate o altri cereali o radici a basso costo facilmente disponibili in casa. Il latte materno è anche un’eccellente bevanda per la sostituzione dei fluidi e dovrebbe continuare ad essere dato ai bambini con diarrea simultaneamente ad altre soluzioni di reidratazione orale.

Se l’ORS o altri fluidi appropriati non sono disponibili, una maggiore quantità di quasi tutti i fluidi potrebbe anche aiutare a prevenire la disidratazione. Continuare ad alimentare il bambino durante l’episodio di diarrea, mentre si fornisce la terapia di reidratazione orale, supporta ulteriormente l’assorbimento dei fluidi dall’intestino nel flusso sanguigno per prevenire la disidratazione. I bambini che ricevono cibo durante l’episodio di diarrea hanno anche maggiori probabilità di mantenere il loro stato nutrizionale e la loro capacità di combattere l’infezione.
Un recente e importante sviluppo nel trattamento della diarrea è l’aggiunta di zinco al regimen.Box 7 dettagli il valore aggiunto di zinco nel trattamento della diarrea, e la sua efficacia nel ridurre sia theduration e la gravità degli episodi di diarrea, nonché ridurre il volume delle feci e la necessità di advancedmedical care. I bambini che ricevono lo zinco hanno spesso un maggiore appetito e sono più attivi durante l’episodio di diarrea; il suo uso è stato anche associato a un maggiore utilizzo di ORS. La fornitura di pastiglie di zinco da parte degli operatori sanitari può anche ridurre la domanda di altri farmaci meno efficaci, come gli antibiotici e i farmaci antidiarroici, che non dovrebbero essere somministrati di routine.