Raccomandazioni per categorie specifiche di procedure

La profilassi è indicata per tutte le procedure non classificate come pulite. Come qualificato in precedenza, alcuni fattori di rischio giustificano l’uso della profilassi anche per le procedure pulite. Le seguenti raccomandazioni sono fornite per procedure specifiche. È utile anche un recente rapporto sugli standard di qualità che qualifica ulteriormente la forza delle raccomandazioni in base alla qualità delle prove di supporto disponibili.4

Procedimenti cutanei e superficiali dei tessuti molli

La profilassi non è indicata per procedure cutanee e superficiali dei tessuti molli. Per i pazienti con due o più fattori di rischio significativi (Tabella 2), la profilassi è accettabile ma non fortemente indicata. Le ferite traumatiche richiedono la considerazione dello stato della vaccinazione antitetanica del paziente. Anche se una singola dose di antibiotico è accettabile, la pulizia meccanica e l’aderenza alle linee guida per la gestione aperta delle ferite create più di 12 ore prima del trattamento sono gli elementi essenziali della profilassi.

Procedimenti per testa e collo

Per le procedure che comportano l’ingresso nell’orofaringe o nell’esofago, è indicata la copertura dei cocchi aerobi. È stato dimostrato che la profilassi riduce l’incidenza dell’infezione grave della ferita di circa il 50%.18,19 La profilassi a base di penicillina o cefalosporina è efficace. La cefazolina è comunemente usata. La profilassi non è indicata per le procedure dentoalveolari, anche se la profilassi è garantita nei pazienti immunocompromessi sottoposti a queste procedure.

Procedimenti neurochirurgici

Gli studi che valutano l’efficacia della profilassi antibiotica nelle procedure neurochirurgiche hanno mostrato risultati variabili. I dati di supporto sono stati recentemente rivisti.18,20 Tuttavia, la profilassi è attualmente raccomandata per le procedure di craniotomia e shunt. La copertura riguarda lo S. aureus o lo Staphylococcus epidermidis. Sono stati valutati vari regimi, che vanno dalle combinazioni di cefazolina e gentamicina (Garamicina) alla terapia a singolo agente con cefazolina, vancomicina, piperacillina (Pipracil, Zosyn) e cloxacillina (Cloxapen, Tegapen). Nessun regime particolare è stato chiaramente dimostrato essere superiore. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, la terapia con cefazolina è considerata appropriata.

Procedimenti toracici generali

La profilassi è usata di routine per quasi tutti gli interventi toracici, nonostante la mancanza di prove a sostegno disponibili (la maggior parte delle prove si basa su studi di resezione polmonare per il cancro ai polmoni).21,22 In generale, la forza della raccomandazione è proporzionata alla probabilità di incontrare un alto numero di microrganismi durante l’intervento. La resezione polmonare nei casi di ostruzione parziale o completa di una via aerea è una procedura in cui la profilassi è chiaramente garantita. Allo stesso modo, la profilassi è fortemente raccomandata per le procedure che comportano l’ingresso nell’esofago. Anche se la gamma di microrganismi incontrati nelle procedure toraciche è ampia, la maggior parte è sensibile alla cefazolina, che è l’agente raccomandato.

Procedimenti cardiaci

La profilassi contro S. aureus e S. epidermidis è indicata per i pazienti sottoposti a procedure cardiache. Anche se il rischio di infezione è basso, la morbilità di una mediastinite o di un’infezione della ferita sternale è grande. Numerosi studi hanno valutato regimi antibiotici basati su penicillina, cefalosporine di prima generazione, cefalosporine di seconda generazione o vancomicina.23,24 Sebbene la profilassi sia efficace, non è stata dimostrata una chiara superiorità di un particolare regime. In alcuni casi, i risultati sono stati dipendenti dall’istituzione, con tassi eccezionalmente alti di S. aureus resistente alla meticillina o S. epidermidis. Nonostante queste eccezioni, la cefazolina è un agente appropriato. Di particolare rilevanza, il bypass cardiopolmonare riduce l’eliminazione dei farmaci, quindi ulteriori dosi intraoperatorie in genere non sono necessarie.

La durata ottimale della profilassi rimane un argomento dibattuto, con molti clinici che sostengono la profilassi per più di 24 ore, o fino alla rimozione delle linee invasive e dei tubi toracici. La maggior parte dei chirurghi continua la terapia per un minimo di 24 ore. La copertura fino alla rimozione di tutte le linee e tubi non è raccomandata o supportata dai dati.4

Procedimenti del tratto gastrointestinale

La profilassi è raccomandata per la maggior parte degli interventi gastrointestinali. Il numero di organismi e la proporzione di organismi anaerobi aumentano progressivamente lungo il tratto gastrointestinale, quindi la raccomandazione dipende dal segmento del tratto gastrointestinale in cui si entra durante la procedura. Il rischio intrinseco di infezione associato alle procedure che entrano nello stomaco, nel duodeno e nel piccolo intestino prossimale è abbastanza basso e non supporta una raccomandazione di routine per la profilassi. Tuttavia, la predominanza della pratica clinica comporta circostanze speciali che alterano questa raccomandazione. Qualsiasi contesto associato a una diminuzione dell’acidità gastrica è associato a un marcato aumento del numero di batteri e al rischio di infezione della ferita.4 Pertanto, l’uso precedente di antiacidi, bloccanti dell’istamina o un inibitore della pompa protonica qualifica il paziente per la profilassi. La profilassi è indicata anche per le procedure che trattano il sanguinamento gastrointestinale superiore. La stasi porta anche a un aumento della conta batterica, quindi la profilassi è garantita nelle procedure per correggere l’ostruzione. Inoltre, il rischio intrinseco di infezione nei pazienti con obesità patologica e malignità avanzata è sufficientemente alto da giustificare la profilassi in questi casi. Anche se la flora locale è alterata in questi pazienti, la cefazolina fornisce una profilassi adeguata ed è l’agente raccomandato.

Le procedure colorettali hanno un rischio intrinseco molto alto di infezione e giustificano una forte raccomandazione per la profilassi. Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia, con tassi di infezione in diminuzione da oltre il 50% a meno del 9%.3,25-27 Lo spettro antibiotico è diretto agli aerobi gram-negativi e ai batteri anaerobi. Vengono utilizzate diverse strategie che utilizzano antibiotici somministrati per via parenterale o enterale, ma tutte le strategie si basano sull’uso della preparazione intestinale meccanica con purganti come glicole polietilenico, mannitolo o citrato di magnesio, somministrati per via orale, e clisteri.

Tale pretrattamento diminuisce la massa fecale ma non diminuisce la concentrazione di batteri nelle feci. Infatti, il rischio di infezione con la sola preparazione meccanica è ancora superiore al 25-30%.26,27 Pertanto, si raccomanda una profilassi aggiuntiva. Le opzioni includono la profilassi intraluminale (orale) diretta ai batteri aerobi e anaerobi (somministrata il giorno prima dell’operazione) o la somministrazione parenterale di antibiotici altrettanto attivi immediatamente prima dell’operazione.28 In generale, l’aggiunta di antibiotici intraluminali riduce il rischio di infezione a circa il 9% o meno, simile al rischio associato alla sola somministrazione parenterale.

Le sperimentazioni che confrontano la sola preparazione intraluminale con la preparazione intraluminale più la somministrazione parenterale hanno prodotto risultati contrastanti. La pratica comune tra i chirurghi colorettali negli Stati Uniti utilizza sia la profilassi intraluminale che quella parenterale, con il farmaco parenterale somministrato immediatamente prima dell’operazione.29

Vari regimi intraluminali sembrano avere efficacia simile. Un regime raccomandato consiste in una base di eritromicina e neomicina somministrata alle 13.00, alle 14.00 e alle 23.00 (1 g di ciascun farmaco per dose) il giorno prima di un intervento programmato per le 8.00. Gli orari di somministrazione sono spostati in base all’ora prevista per l’inizio dell’intervento, con la prima dose somministrata 19 ore prima dell’intervento. Il metronidazolo può essere sostituito dall’eritromicina, e la kanamicina (Kantrex) può essere sostituita dalla neomicina. Se si desidera una profilassi parenterale, si raccomanda una cefalosporina di seconda generazione con attività contro gli organismi anaerobi. Cefotetan e cefoxitin sono ugualmente efficaci.

Per riassumere, le raccomandazioni per la profilassi delle procedure colorettali includono quanto segue: (1) pulizia meccanica a partire dal giorno prima dell’intervento, tipicamente continuata fino a quando l’effluente è chiaro (o fino a quattro-sei ore prima dell’inizio dell’operazione); (2) neomicina ed eritromicina base, 1 g di ciascun farmaco per via orale alle 13.00, 14.00 e 23.00 il giorno prima dell’intervento (o a partire da 19 ore prima dell’ora prevista per l’inizio dell’intervento), e (3) somministrazione endovenosa di cefotetan o cefoxitin entro 30 minuti dal momento dell’incisione.

La profilassi è raccomandata anche per l’appendicectomia. Anche se il rischio intrinseco di infezione è basso per l’appendicite non complicata, lo stato preoperatorio dell’appendice del paziente non è tipicamente noto. Cefotetan o cefoxitin sono agenti accettabili. Anche il metronidazolo combinato con un aminoglicoside o un chinolone è un regime accettabile. Per l’appendicite non complicata, la copertura non deve essere estesa al periodo postoperatorio. L’appendicite complicata (ad esempio, con perforazione o gangrena) è un’indicazione per la terapia antibiotica, rendendo così irrilevante qualsiasi considerazione sulla profilassi.

Procedimenti delle vie biliari

Le raccomandazioni per la profilassi antibiotica per le procedure delle vie biliari dipende dalla presenza di fattori di rischio specifici. In generale, la profilassi per la colecistectomia elettiva (aperta o laparoscopica) può essere considerata facoltativa. I fattori di rischio associati ad una maggiore incidenza di batteri nella bile e quindi ad un maggior rischio di infezione postoperatoria includono l’età superiore ai 60 anni, la malattia del dotto comune, la diagnosi di colecistite, la presenza di ittero e la precedente storia di chirurgia delle vie biliari.4 È necessario un solo fattore per stabilire il paziente come ad alto rischio. Nella maggior parte dei casi di colelitiasi sintomatica che soddisfano i criteri di alto rischio, la cefazolina è un agente accettabile. Agenti con attività antimicrobica teoricamente superiore non hanno dimostrato di produrre un tasso di infezione postoperatoria inferiore.

Procedimenti ostetrici e ginecologici

La profilassi è indicata per il taglio cesareo e l’isterectomia addominale e vaginale. Numerosi studi clinici hanno dimostrato una riduzione del rischio di infezione della ferita o di endometrite fino al 70% nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo.30 Per il taglio cesareo, l’antibiotico viene somministrato immediatamente dopo il clampaggio del cordone per evitare di esporre il neonato agli antibiotici. Nonostante la necessità teorica di coprire gli organismi gram-negativi e anaerobi, gli studi non hanno dimostrato un risultato superiore con gli antibiotici ad ampio spettro rispetto alla cefazolina. Pertanto, la cefazolina è l’agente raccomandato.

Procedimenti urologici

La gamma di potenziali procedure urologiche e il rischio intrinseco di infezione varia ampiamente. In generale, si raccomanda di ottenere la sterilizzazione preoperatoria dell’urina se clinicamente possibile. Per le procedure che comportano la creazione di condotti urinari, le raccomandazioni sono simili a quelle per le procedure relative al segmento specifico del tratto intestinale utilizzato per il condotto. Le procedure che non richiedono l’ingresso nel tratto intestinale ed eseguite nel contesto di urina sterile sono considerate procedure pulite. Si deve riconoscere, tuttavia, che la profilassi per specifiche procedure urologiche non è stata completamente valutata.

Profilassi ortopedica

La profilassi antibiotica è chiaramente raccomandata per alcune procedure ortopediche. Questi includono l’inserimento di un’articolazione protesica, la fusione della caviglia, la revisione di un’articolazione protesica, la riduzione di fratture dell’anca, la riduzione di fratture chiuse ad alta energia e la riduzione di fratture aperte. Tali procedure sono associate a un rischio di infezione del 5-15%, ridotto a meno del 3% con l’uso di antibiotici profilattici.3 S. aureus e S. epidermidis predominano nelle infezioni di ferite o articolazioni. La cefazolina fornisce una copertura adeguata. L’uso aggiuntivo di aminoglicosidi e l’estensione della copertura oltre il periodo operativo è comune ma manca di prove a sostegno.

Procedimenti vascolari non cardiaci

I dati disponibili supportano la raccomandazione per la copertura degli interventi che utilizzano materiale sintetico, quelli che richiedono incisioni inguinali e quelli che interessano l’aorta.3,4,31,32 La cefazolina è l’agente raccomandato, poiché la maggior parte delle infezioni sono causate da S. aureus o S. epidermidis. La profilassi non è raccomandata per i pazienti sottoposti a endarterectomia carotidea. Sebbene due studi abbiano dimostrato l’efficacia di due dosi postoperatorie di antibiotico,31,32 la copertura solo per la durata della procedura è accettabile.

Processi di seno ed ernia

Vari studi hanno chiaramente dimostrato una riduzione del rischio di infezione con la somministrazione di antibiotici profilattici a pazienti sottoposti a procedure di seno ed ernia, sebbene la riduzione di un rischio intrinsecamente basso.3,4,12,33 In generale, la profilassi è considerata opzionale. Per le riparazioni dell’ernia che comportano l’inserimento di una rete, la profilassi è considerata auspicabile poiché la morbilità della rete infetta nell’inguine è sostanziale. Tuttavia, nessuno studio prospettico dimostra l’efficacia o la necessità di questa pratica. Anche la mastectomia radicale modificata e la dissezione dei linfonodi ascellari giustificano la profilassi, poiché le ferite vicino o nell’ascella hanno un rischio intrinseco di infezione. Se la profilassi è desiderata o indicata per una qualsiasi di queste procedure, la cefazolina è l’agente raccomandato.

Procedimenti laparoscopici e toracoscopici

Mancano dati specifici a sostegno della raccomandazione della profilassi antibiotica per procedure laparoscopiche o toracoscopiche. Pertanto, in attesa della disponibilità di nuovi dati, le raccomandazioni per la stessa procedura eseguita con la “tecnica aperta” dovrebbero essere seguite.

Un elenco di raccomandazioni specifiche per le procedure è riportato nella tabella 4.