L’etica medica ha una lunga storia, dai tempi di Ippocrate ad oggi. Il concetto di etica è molto dinamico e gli stessi principi etici non sono necessariamente seguiti ovunque nel mondo. L’etica medica diventerà rapidamente parte della tua vita una volta ottenuto un posto alla scuola di medicina, ma un apprezzamento dell’etica medica moderna è anche uno strumento necessario per il tuo colloquio alla scuola di medicina, poiché incontrerai senza dubbio domande etiche. Ecco perché vi forniremo un’introduzione al campo dell’etica medica e ai suoi principi di base, per aiutarvi a iniziare il vostro viaggio nella professione medica.

Molte religioni del mondo ci insegnano codici etici che sono accettati come norme morali, come non rubare, non uccidere, non essere un adultero, onorare i tuoi genitori, ecc Questi codici etici sono accettati dalla maggior parte senza dubbio, ma purtroppo non sono abbastanza comprensivi quando si tratta del mondo della medicina.

Semplicemente essere di carattere morale non fornisce un quadro sufficiente al medico per sapere come agire e prendere decisioni appropriate. Avere un sistema di etica medica che sia ampiamente accettato dà un punto di partenza per affrontare i difficili dilemmi posti dalla medicina. Vale la pena ricordare che l’etica medica non è solo il dominio degli studi clinici, ma fa parte della vita quotidiana di ogni medico.

Scenari di etica medica

Un uomo di 70 anni è nell’ambulatorio del medico con un aneurisma dell’aorta addominale (AAA) (un allargamento di un vaso sanguigno nell’addome), che gli è stato detto ha il 10% di possibilità all’anno di scoppiare e ucciderlo quasi istantaneamente. Gli è stato detto che i chirurghi possono ripararlo, ma ha il 5% di possibilità di morire durante la procedura.

Si può vedere qui che non c’è conflitto morale. Il paziente vuole vivere e, assumendo norme morali, il medico vuole che anche il paziente viva. Questo, tuttavia, lascia ancora la questione etica se l’operazione debba essere fatta o meno.

Questo perché la procedura comporta un rischio intrinseco associato ad essa, che non può essere completamente mitigato. Naturalmente, le linee guida basate sull’evidenza sono presenti per aiutare a consigliare quando e dove certe procedure dovrebbero e non dovrebbero essere fatte. Queste linee guida, tuttavia, non possono coprire ogni situazione, saranno di natura generalizzata e considereranno la popolazione nel suo insieme, piuttosto che l’individuo. Diventa evidente che i medici hanno bisogno di una struttura per prendere decisioni etiche al fine di consigliare e trattare correttamente i loro pazienti individuali.

Molti grandi medici e filosofi, come Ippocrate, Aristotele e Immanuel Kant hanno cercato di definire una tale struttura. La maggior parte della medicina occidentale segue l’approccio dei “quattro principi”, proposto da Tom Beauchamp e James Childress nel loro libro “Principles of biomedical ethics”. Questo sistema etico segue quattro principi principali, o quattro pilastri dell’etica medica, che possono essere applicati all’etica biomedica: Autonomia, Beneficenza, Non-maleficenza e Giustizia.

Autonomia

Questo principio etico di autonomia si riferisce al diritto del paziente di scegliere. Deriva dalla lingua greca e significa letteralmente auto-governo. È un concetto relativamente moderno e fino a poco tempo fa, c’era spesso un rapporto paternalistico medico-paziente, con la mentalità “il medico conosce meglio” e i pazienti mettevano la loro vita nelle mani del loro medico. Alcuni dei vostri pazienti chiedono ancora spesso questo approccio e vi chiederanno di prendere la decisione, quindi dobbiamo stare attenti ad assicurarci di rispettare la loro autonomia.

Per quanto riguarda il nostro signore con il suo AAA, un medico non può dirgli se fare o meno l’operazione, ma può semplicemente indicare i fatti, che includerebbero i dettagli della procedura, i benefici previsti, i rischi prevedibili e qualsiasi altra informazione che il paziente può trovare rilevante per la procedura, come il tempo di recupero, la durata della degenza in ospedale, ecc. È compito del medico fornire le informazioni, in modo che il paziente possa prendere una decisione equilibrata e informata se acconsentire o meno alla procedura.

È anche responsabilità del medico presentare le informazioni in un modo e a un livello che il paziente capisce. Il paziente non può prendere una decisione autonoma se non capisce cosa sta succedendo. I problemi con l’autonomia si verificano quando non crediamo che il paziente abbia la capacità mentale di prendere una decisione autonoma informata.

In medicina si fa molta attenzione a stabilire se qualcuno ha o meno la capacità mentale, e bisogna ricordare che alcuni processi patologici possono influire sulla capacità, come il delirio, la demenza e le malattie neurologiche. Tornando al nostro esempio, penso che l’autonomia sia il punto cruciale del dibattito etico per questo signore.

I chirurghi si sono offerti di fare l’operazione con il beneficio di prolungare la sua vita. Hanno anche sottolineato la possibilità di un danno involontario nell’operazione. Questo lascia nelle mani del paziente la decisione di decidere se trova il 5% di rischio di morire un compromesso adeguato per il probabile prolungamento della sua vita di diversi anni. Questa è una decisione che deve essere presa autonomamente da lui, poiché il rischio del 5% è accettabile per alcuni e non per altri.

L’autonomia permette anche al paziente di seguire le proprie convinzioni culturali, religiose e spirituali riguardo al trattamento.

Beneficenza

La beneficenza è un principio che dice che le nostre azioni dovrebbero contribuire o migliorare il benessere dei nostri pazienti, o essenzialmente fare del bene.

E’ strettamente legato alla non-maleficenza e non c’è una netta separazione tra i due principi poiché molti interventi medici sono entrambi benefici, ma comportano qualche rischio o effetto collaterale che può essere dannoso. In alcuni sistemi etici, la non-maleficenza e la beneficenza sono un unico principio etico che copre uno spettro tra il non nuocere e il fare solo del bene.

Il principio di beneficenza sembra facile poiché la maggior parte di noi vuole fare la cosa giusta per i propri pazienti e migliorare i loro risultati di salute, quindi dov’è la difficoltà? Nel caso dell’uomo con l’AAA, sembra ovvio che l’operazione gli dia il 95% di possibilità di prolungare la sua vita e questo è ovviamente benefico.

Abbiamo discusso l’equilibrio tra questo e la non-maleficenza, ma supponiamo ora di aggiungere allo scenario un progresso nella medicina che offre una procedura alternativa che ripara l’AAA, ma con solo l’1% di mortalità. Il problema è che la nuova procedura costa 10 volte tanto. Questo suggerisce che ad un certo punto, dobbiamo mettere un vincolo alla beneficenza, in quanto siamo limitati da vincoli pratici, come il costo, il tempo e il numero di medici.

Alla fine, le nostre risorse mediche sono finite e dobbiamo portare i risultati per la popolazione nel suo complesso, il che significa che non ogni trattamento può essere offerto. C’è spesso una controversia nelle notizie, dove farmaci molto costosi che beneficerebbero le persone con condizioni rare non sono offerti sul NHS nel Regno Unito o sulle assicurazioni private negli Stati Uniti perché non forniscono i migliori risultati di salute della popolazione. Questo porta bene al principio di giustizia, che discuteremo tra poco.

Non-maleficenza

La non-maleficenza è lo scopo di non infliggere danno agli altri. Il danno in medicina si riferisce di solito al danno fisico o psicologico. C’era una dichiarazione simile nel giuramento di Ippocrate. Questo è spesso un concetto difficile per i medici, perché certamente alcune delle nostre procedure hanno un danno come effetto collaterale previsto, eppure continuiamo a fare le procedure.

Se guardiamo l’uomo nel nostro esempio sopra, i chirurghi hanno dichiarato la morte come un possibile risultato. Inoltre, non abbiamo menzionato il fatto che potrebbe sentirsi abbastanza male e malato a causa dell’anestesia e potrebbe soffrire per l’operazione, quindi come può essere accettabile?

Un modo per cercare di specificare il principio è che un’azione può essere vista per avere due effetti, uno buono e uno dannoso, che nel caso del nostro signore può essere valutato come un buon miglioramento della durata della vita contro la morte. In questo caso, i chirurghi possono fare l’operazione con l’effetto desiderato di prolungare la vita del paziente, ma con il rischio previsto ma non voluto di morte durante l’operazione. In queste circostanze, può essere visto come moralmente appropriato procedere con l’operazione.

In sostanza, stiamo trovando un equilibrio tra non-maleficenza e beneficenza qui e questo diventa parte della routine quotidiana di un medico. Anche con cose che possono sembrare banali, come una radiografia, il medico dovrebbe pensare se il danno fatto dalle radiazioni è giustificato.

Giustizia

Il concetto di giustizia si riferisce all’equità. Il principio formale della giustizia è spesso attribuito ad Aristotele, che si dice abbia detto: “Gli uguali devono essere trattati allo stesso modo e gli ineguali devono essere trattati in modo ineguale”. Questo richiede un po’ di tempo per iniziare, ma essenzialmente significa che non tutti nella società devono essere trattati allo stesso modo, ma dobbiamo trattare allo stesso modo le persone di una popolazione simile.

Un esempio di questo potrebbe tornare al nostro povero vecchio signore con la sua AAA con entrambi i metodi di trattamento ora disponibili per lui. Non sarebbe considerato giustizia se gli venisse offerta la prima procedura se vivesse in una parte del paese, ma la procedura più sicura se vivesse in un’altra. Questo non sarebbe visto come giustizia, visto che viene discriminato in base a dove vive.

Ci sono stati molti casi nei notiziari nel Regno Unito in cui si è parlato del fatto che l’accesso alle terapie per il cancro è una “lotteria postale”, con il pubblico generale che percepisce questo come ingiusto e come un conflitto di interessi. Potrebbe anche essere possibile che l’NHS possa offrire entrambe le procedure e questo rientri ancora nei criteri di giustizia.

Immaginate che invece di avere 70 anni, il nostro uomo AAA ora ne abbia 60, sia molto in forma, lavori ancora e corra mezze maratone, potrebbe avere 40 anni in più da vivere con la procedura e potrebbe avere senso usare i finanziamenti per la procedura più costosa. Ora proponiamo il contrario e invece di avere 60 anni, l’uomo ha 92 anni, fuma ancora e, anche se è abbastanza in forma per l’operazione, è generalmente di bassa mobilità. Allora potrebbe avere senso trattarlo con l’operazione più economica, in modo da avere più soldi per servire altre persone. Questo non va contro il principio di giustizia, perché si sta dicendo che la situazione dei due pazienti è diversa.