Obiettivi e domande di ricerca

L’obiettivo generale è quello di esaminare la relazione tra l’esperienza di razzismo riportata e una serie di misure di salute successive. Gli obiettivi specifici sono:

1. Determinare se l’esperienza del razzismo porta a una salute mentale e/o fisica più scadente.

2. Determinare l’impatto del razzismo sull’uso successivo e sull’esperienza dei servizi sanitari.

Disegno dello studio

Lo studio proposto utilizza un disegno prospettico di coorte. Gli intervistati della New Zealand Health Survey (NZHS) 2016/17 forniscono la fonte del campione di coorte di follow-up e la NZHS fornisce i dati di base. L’indagine di follow-up sarà condotta tra uno e due anni dopo che gli intervistati hanno completato l’NZHS. L’utilizzo dei dati dell’NZHS come quadro di campionamento fornisce l’accesso allo stato di esposizione (esperienza del razzismo), insieme ai dati su un numero sostanziale di covariati (tra cui età, sesso e variabili socioeconomiche) che ci permettono di selezionare una coorte di studio appropriata per rispondere alle nostre domande di ricerca. Il follow-up dei partecipanti sarà condotto tramite un’indagine multimodale (posta, web e modalità telefoniche).

Setting

Questo studio esplora l’impatto del razzismo sulla salute nella popolazione generale adulta della Nuova Zelanda (che è la popolazione target del NZHS che costituisce la base dello studio).

Partecipanti

I partecipanti sono stati selezionati tra gli intervistati adulti del NZHS 2016/17 (n = 13.573, di età superiore ai 15 anni al momento dell’intervista NZHS) che hanno acconsentito a essere ricontattati per la ricerca futura entro una finestra di ricontatto di 2 anni (92% degli intervistati adulti). L’NZHS è un’indagine a campione complesso con un tasso di risposta dell’80% per gli adulti e un sovracampionamento delle popolazioni Māori, del Pacifico e asiatiche (che sperimentano livelli più elevati di razzismo), che facilita lo studio dell’impatto del razzismo sullo stato di salute successivo. I partecipanti che hanno acconsentito a essere ricontattati (n = 12.530) dovevano anche avere dettagli di contatto registrati e dati sufficienti sulle esposizioni/confronti per essere inclusi nella struttura di campionamento (n = 11.775, 93,9% degli adulti consenzienti). Tutti i partecipanti invitati avranno almeno 16 anni al momento del follow-up, poiché sarà passato almeno un anno dalla partecipazione al NZHS (dove tutti i partecipanti avevano almeno 15 anni).

L’esposizione al razzismo è stata determinata dai cinque articoli precedentemente convalidati del NZHS chiesti a tutti gli intervistati adulti (vedi Tabella 1) sull’esperienza personale di razzismo in cinque ambiti (attacchi verbali e fisici; trattamento ingiusto nella salute, nell’alloggio o nel lavoro). Le opzioni di risposta per ogni domanda comprendono l’esposizione recente (negli ultimi 12 mesi), un’esposizione più storica (> 12 mesi fa), o nessuna esposizione al razzismo.

Identificazione degli individui esposti e non esposti

Gli individui sono stati classificati come esposti al razzismo se hanno risposto “sì” a qualsiasi domanda della tabella 1, in entrambi i periodi (recente o storico: indicato come “mai” esposizione). Questo permette un’analisi limitata al sottoinsieme annidato di individui che riportano un’esposizione recente al razzismo (ultimi 12 mesi) e quelli che riportano solo un’esposizione più storica (> 12 mesi fa). Il gruppo non esposto comprendeva tutti gli individui che rispondevano “No” a tutti e cinque i domini di esperienza del razzismo. Abbiamo selezionato tutti gli individui esposti per il follow-up, insieme a un campione corrispondente di individui non esposti. Gli individui privi di dati sull’esposizione sono stati esplicitamente esclusi.

Abbinamento di individui esposti e non esposti

Per affrontare potenziali confusioni, abbiamo usato metodi di abbinamento a punteggio di propensione nella nostra fase di campionamento per rimuovere l’impatto dei principali confondenti (come misurato nel NZHS) dell’associazione causale tra esperienza di razzismo e risultati di salute. I metodi di punteggio di propensione sono sempre più utilizzati nell’epidemiologia osservazionale come un metodo robusto per affrontare il confondimento nella fase di analisi e più recentemente sono stati considerati come un approccio utile per il campionamento secondario dei partecipanti da coorti esistenti per il successivo follow up. Tutti i rispondenti esposti al NZHS saranno invitati all’indagine di follow-up. Per trovare individui non esposti, i potenziali partecipanti sono stati stratificati in base all’etnia dichiarata (Māori, Pacifico, Asiatico, Europeo e Altro; utilizzando l’etnia prioritaria per gli individui che si identificano con più di un raggruppamento) e poi ulteriormente abbinati per i potenziali confonditori sociodemografici e socioeconomici utilizzando metodi di punteggio di propensione. La stratificazione per etnia riflette la prevalenza differenziale del razzismo per gruppo etnico, e inoltre permette stime etnicamente stratificate dell’impatto del razzismo.

I punteggi di propensione sono stati modellati utilizzando la regressione logistica per “sempre” l’esposizione al razzismo sulla base delle principali variabili confondenti dell’associazione tra razzismo e cattiva salute (Tabella 2), con la modellazione stratificata per gruppo etnico. La selezione dei confonditori appropriati si è basata sul lavoro passato utilizzando l’analisi cross-sectional del 2011/12 NZHS (ad esempio) e la letteratura più ampia che ha informato il modello concettuale per il progetto. Alcune variabili aggiuntive sono state considerate per l’inclusione nel processo di abbinamento, ma sono state rimosse prima della finalizzazione (dettagli nella tabella 2).

In ogni strato di gruppo etnico, gli individui esposti sono stati abbinati a individui non esposti (abbinamento 1:1) in base ai punteggi di propensione per rendere questi due gruppi approssimativamente scambiabili (confondenti bilanciati tra i gruppi di esposizione). Il processo di abbinamento ha utilizzato il nearest neighbour matching come implementato in MatchIt in R 3.4 (R Institute, Vienna, Austria). Poiché la modellazione del punteggio di propensione è cieca al futuro stato dei partecipanti, i modelli finali del punteggio di propensione sono stati raffinati utilizzando solo i dati NZHS di base per ottenere il massimo equilibrio dei confondenti tra i gruppi di esposizione, senza rischiare di influenzare le successive analisi causali primarie. L’equilibrio tra i gruppi è stato poi controllato su tutte le variabili corrispondenti prima della finalizzazione delle liste di campionamento.

Sviluppo del questionario

Lo sviluppo del questionario di follow-up è stato informato da una revisione della letteratura e un modello concettuale (Figg. 1 e 2) dei potenziali percorsi dal razzismo ai risultati di salute (Fig. 1) e l’utilizzo dei servizi sanitari (Fig. 2). La revisione della letteratura si è concentrata sugli studi longitudinali sul razzismo e la salute tra gli adolescenti e gli adulti che includevano la salute o i risultati dei servizi sanitari. La revisione della letteratura ha coperto gli studi longitudinali successivi alla revisione sistematica del 2015 di Paradies et al. utilizzando termini di ricerca simili per i documenti tra il 2013 e il 2017 indicizzati nei database Medline e PubMed, insieme a studi aggiuntivi da revisioni sistematiche. Percorso diretto: La freccia principale rappresenta i percorsi biopsicosociali e traumatici diretti tra l’esperienza della discriminazione razziale (Tempo 1) e gli esiti di salute negativi (Tempo 2) Percorsi indiretti: La discriminazione razziale (Tempo 1) può avere un impatto negativo sugli esiti di salute (Tempo 2) attraverso i percorsi sanitari (ad esempio, meno impegno, bisogni insoddisfatti). La discriminazione razziale (Tempo 1) può avere un impatto negativo sui risultati di salute fisica (Tempo 2) attraverso percorsi di salute mentale

Abbiamo usato diversi criteri per considerare e dare priorità alle variabili del questionario. Il modello concettuale ha anche informato la priorità delle variabili per il questionario. Per le misure di risultato, questi includevano: allineamento con gli scopi e gli obiettivi dello studio; prove esistenti di una relazione tra razzismo e risultato; prove neozelandesi di disuguaglianze etniche nel risultato; precedenti relazioni trasversali tra razzismo e risultato nei dati neozelandesi; disponibilità di misure di base (per i risultati di salute); plausibilità degli effetti sulla salute che si manifestano entro un periodo di follow-up di 1-2 anni; e qualità dei dati (per esempio misure validate, pochi dati mancanti, domande adatte alla somministrazione multimodale). Mediatori e confonditori sono stati considerati per le variabili non disponibili nell’indagine NZHS di base, così come l’esperienza recente di razzismo (dopo l’intervista NZHS) per fornire una misura aggiuntiva dell’esposizione al razzismo recente. Un’ultima considerazione per dare priorità alle voci da includere è stata quella di mantenere la lunghezza del questionario breve, al fine di massimizzare i tassi di risposta (pur essendo in grado di affrontare pienamente gli obiettivi dello studio). Il questionario è stato ampiamente discusso dal team di ricerca e rivisto dai consulenti dello studio prima della finalizzazione.

Risultati

La tabella 3 riassume le misure di risultato per dominio tematico e fonte originale (con riferimenti). Il contenuto finale del questionario può essere trovato nel file aggiuntivo 1, e comprende: misure di risultato della salute mentale e fisica (usando le scale SF12-v2 e K10); misure del servizio sanitario (bisogno insoddisfatto, soddisfazione con il centro medico abituale, esperienze con i medici di base); esperienza di razzismo negli ultimi 12 mesi (adattato da voci nel NZHS); e variabili richieste per limitare i dati (es.Es. avere un centro medico abituale, tipo di centro, avere una visita dal medico di base negli ultimi 12 mesi) o potenziali confonditori e variabili mediatrici non disponibili al basale (es. numero di visite dal medico di base).

Reclutamento e raccolta dati

Il reclutamento è attualmente in corso. La fase di campionamento ha fornito una lista di potenziali partecipanti da invitare, e il reclutamento per l’indagine di follow-up utilizza i dettagli di contatto dall’intervista NZHS (indirizzo fisico, telefono cellulare/landline, e indirizzo e-mail se disponibile). Il reclutamento avverrà in tre tranche per (1) gestire la capacità di lavoro sul campo e (2) consentire il monitoraggio dei tassi di risposta e l’adattamento delle strategie di contatto se il reclutamento è sub-ottimale.

Per massimizzare i tassi di risposta, abbiamo scelto di utilizzare un’indagine multimodale. I partecipanti sono invitati a rispondere con un questionario cartaceo incluso nella lettera di invito iniziale (questionario restituito per posta prepagata), con un questionario online auto-compilato o con un’intervista telefonica assistita da computer (CATI, su cellulare o telefono fisso). Ai partecipanti che completano il sondaggio viene offerta una carta regalo di 20 dollari neozelandesi come riconoscimento della loro partecipazione. I partecipanti che non rispondono online o per posta ricevono una cartolina di promemoria spedita due settimane dopo la lettera iniziale, contenente un link al sondaggio web e una nota che il partecipante sarà contattato telefonicamente tra due settimane.

Due settimane dopo la cartolina di promemoria (quattro settimane dopo l’invito) i rimanenti non rispondenti sono contattati utilizzando processi CATI. Per coloro che hanno numeri di cellulare o indirizzi e-mail, viene inviato un promemoria via testo (SMS) o e-mail due giorni prima della fase di contatto telefonico. Una volta stabilito il contatto telefonico, l’intervistatore chiede al partecipante di completare l’indagine per telefono in quel momento o organizza un appuntamento successivo (durata dell’intervista circa 15 minuti). Gli intervistatori fanno fino a sette tentativi di contatto telefonico per ogni partecipante, utilizzando tutti i numeri di telefono registrati. Agli intervistati che rifiutano di completare l’intervista completa al follow-up telefonico viene chiesto di considerare la possibilità di rispondere a due domande prioritarie (salute autovalutata e qualsiasi bisogno insoddisfatto di assistenza sanitaria negli ultimi 12 mesi: domande 1 e 8 nella tabella 3 e nel file aggiuntivo 1).

Le indagini precedenti condotte in Nuova Zelanda hanno spesso notato tassi di risposta più bassi e quindi una sottorappresentazione dei Māori. Attingendo ai principi di ricerca Kaupapa Māori, puntiamo esplicitamente a tassi di risposta equi di Māori per garantire la massima potenza per l’analisi etnicamente stratificata. Questo comporta la fornitura di inviti e intervistatori culturalmente appropriati per i partecipanti, e il monitoraggio attivo dei tassi di risposta per etnia durante la raccolta dei dati per consentire un follow-up più lungo e più frequente dei partecipanti Māori, del Pacifico e asiatici, se necessario. L’uso di un’indagine multimodale dovrebbe anche ridurre al minimo i problemi di reclutamento inerenti a qualsiasi singola modalità (ad esempio la minore proprietà del telefono o l’accesso a Internet in alcuni gruppi etnici).

Abbiamo incaricato una società di ricerca esterna di coordinare il reclutamento e la raccolta dei dati sul campo sotto la nostra supervisione (coprendo tutti i processi di contatto qui descritti), che segue i protocolli di reclutamento e gestione dei dati stabiliti dal nostro team di ricerca.

Analisi statistica

I metodi di punteggio di propensione per la fase di campionamento sono descritti sopra: questa sezione si concentra sulle analisi causali per gli esiti di salute nel campione ottenuto. La struttura di campionamento seleziona i partecipanti in base all’esperienza “di sempre” del razzismo, che è la nostra definizione di esposizione.

Tutte le analisi terranno conto sia della complessa struttura di campionamento dell’indagine (pesi, strati e cluster del NZHS) sia della fase di campionamento secondario (selezione basata sui punteggi di propensione). I dati complessi dell’indagine saranno gestiti utilizzando un software per tenere conto di questi disegni (ad esempio il pacchetto di indagine in R); i punteggi di propensione saranno gestiti nell’analisi principale utilizzando la probabilità inversa dei pesi di trattamento (IPTW) combinati con i pesi di campionamento.

I metodi di regressione lineare saranno utilizzati per confrontare il cambiamento nelle misure di risultato continuo (ad esempio il punteggio K10) stimando il punteggio medio al follow-up, aggiustato per la linea di base. L’analisi degli esiti categorici dicotomici (ad esempio, la salute autovalutata) utilizzerà metodi di regressione logistica, di nuovo aggiustati per la linea di base (per gli esiti di salute). Condurremo analisi stratificate per gruppo etnico per esplorare se l’impatto del razzismo differisce per gruppo etnico. I modelli saranno aggiustati per i confondenti inclusi nella creazione dei punteggi di propensione (stima doppiamente robusta) per affrontare il confondimento residuo non completamente coperto dall’approccio del punteggio di propensione. Poiché ipotizziamo che alcuni risultati (ad esempio il disagio mentale auto-riferito) saranno più fortemente influenzati dall’esperienza recente di razzismo, esamineremo anche i nostri risultati principali limitati a coloro che riportano solo il razzismo storico (più di 12 mesi fa) o recente (ultimi 12 mesi) al basale. Questi gruppi di esperienza storica e recente (e i corrispondenti individui non esposti) formano sottogruppi annidati della coorte totale, e quindi l’analisi seguirà lo stesso quadro delineato sopra. L’esperienza del razzismo negli ultimi 12 mesi (misurata al follow-up) sarà esaminata nelle analisi trasversali e in combinazione con le misure basali del razzismo per creare una misura per esaminare l’impatto cumulativo del razzismo sugli esiti.

Analisi di sensibilità

Mentre le liste di invito al campionamento sono basate su campioni abbinati, non abbiamo alcun controllo su specifici individui che scelgono di partecipare all’indagine di follow-up, e quindi è improbabile che l’abbinamento originale venga mantenuto nel campione ottenuto. Condurremo analisi di sensibilità utilizzando dati ri-abbinati (basati su punteggi di propensione per coloro che partecipano al follow-up) per consentire la ricalibrazione dei gruppi esposti e non esposti nel campione raggiunto.

Per considerare il potenziale di distorsione dovuto alla mancata risposta nel nostro campione di follow-up, confronteremo i dati trasversali NZHS 2016/17 per i rispondenti e non rispondenti su variabili sociodemografiche, socioeconomiche e sanitarie di base.

Dimensione del campione

In base alle risposte della NZHS 2011/12, abbiamo previsto un pool totale di 2100 potenziali partecipanti con esperienza “mai” di razzismo, con circa 1100 che dovrebbero essere di etnia Māori/Pacifico/Asiatica, e 10.000 senza rapporti di razzismo (almeno 2 non esposti per individuo esposto in ogni gruppo etnico).

Per le analisi principali (basate sull’esperienza “mai” di razzismo) abbiamo assunto un tasso di follow-up conservativo del 40%, dando una dimensione finale del campione di almeno 840 individui esposti. Questo tasso di risposta include il ricontatto e l’accordo a partecipare, sulla base dell’esperienza passata di reclutamento di partecipanti NZHS per altri studi e la lunghezza relativa del questionario dell’indagine attuale.

Le proiezioni iniziali (basate sui dati NZHS2011/12) hanno indicato un numero sufficiente di individui non esposti per la corrispondenza 1:1 basata sull’etnia e sui punteggi di propensione. Questo dà una dimensione del campione totale fattibile di n = 1680, fornendo un potere sostanziale per il risultato di salute mentale K10 (deviazione standard = 6.5: > 95% di potenza per rilevare la differenza nel cambiamento di 2 unità di K10 tra i gruppi). Per il secondo risultato principale sulla salute (cambiamento nella salute autovalutata), questa dimensione del campione avrà > 85% di potenza per una differenza tra l’8% degli esposti al razzismo che hanno peggiore salute autovalutata al follow-up (rispetto al basale) rispetto al 5% degli individui non esposti.

Per le analisi degli effetti stratificati per etnia, ci aspettiamo > 95% di potenza per i partecipanti Māori (n = 280 ciascuno esposto e non esposto) per l’esito K10 (ipotesi come sopra); il cambiamento nella salute autovalutata avrà l’80% di potenza per una differenza tra il 12% degli individui esposti che hanno peggiore salute auto-riferita al follow-up (rispetto al basale) rispetto al 5% degli individui non esposti. Le stime stratificate per i gruppi del Pacifico e dell’Asia avranno una precisione inferiore, ma dovrebbero comunque fornire confronti validi.

Approvazione etica e consenso a partecipare

Lo studio prevede il reclutamento di partecipanti che hanno già completato l’intervista NZHS (comprese le domande sulla discriminazione razziale) Il NZHS come condotto dal Ministero della Salute ha la sua approvazione etica (MEC/10/103) e i partecipanti sono invitati nel presente studio solo se hanno esplicitamente acconsentito (al momento del completamento del NZHS) a ricontattare per future ricerche sanitarie. Il presente studio è stato esaminato e approvato dal Comitato di Etica Umana (Salute) dell’Università di Otago prima dell’inizio del lavoro sul campo (riferimento: H17/094). I partecipanti hanno fornito il consenso informato a partecipare al momento del completamento dell’indagine di follow-up a seconda della modalità di risposta: implicitamente attraverso il completamento e la restituzione dell’indagine cartacea che dichiarava “Completando questa indagine, lei indica di aver compreso la ricerca e di essere disposto a partecipare” (vedi file aggiuntivo 1): un documento di consenso scritto separato non è stato richiesto dal comitato etico); nel sondaggio online rispondendo “sì” a una domanda formulata in modo simile che comprendevano lo studio e accettavano di partecipare (registrata come parte della raccolta dei dati, e la partecipazione non poteva continuare se non veniva spuntata), o attraverso il consenso verbale in una domanda iniziale simile nell’intervista telefonica (poiché il consenso scritto non poteva essere raccolto in questo contesto). Questi metodi di consenso sono stati approvati dal comitato etico di revisione. L’approvazione etica per lo studio includeva l’utilizzo degli stessi processi di consenso per i partecipanti di età compresa tra i 16 e i 18 anni come per i partecipanti più grandi.