DISCUSSIONE
Sebbene la PF sia una lesione urologica non comune, la sua incidenza è probabilmente sottostimata, poiché i pazienti potrebbero non cercare il trattamento medico nei pronto soccorso a causa dell’imbarazzo. Questo fatto, combinato con il povero sistema sanitario pubblico in Brasile, può spiegare il lungo lasso di tempo osservato in questo studio tra il verificarsi del trauma e il ricovero in ospedale, che variava da 2 a 504 ore (media 18,5 ore). Anche con un ritardo di trattamento di 21 giorni, non abbiamo identificato una differenza statistica tra il tempo di riparazione del PF e le complicazioni come i tassi di ED o di curvatura del pene.
Ci sono diverse cause di PF descritte in letteratura in diverse regioni del mondo. L’eziologia più comune nei paesi occidentali è il rapporto sessuale (4, 7). Nei paesi orientali, c’è una maggiore incidenza di casi associati alla manipolazione del pene a causa della pratica del “thagaandan” in cui i pazienti piegano la porzione distale dell’asta del pene tenendo la parte prossimale in posizione per ottenere una detumescenza forzata (2). Anche altre pratiche, come la masturbazione, la caduta sul pene eretto e il rotolamento nel letto sono stati riportati come cause in studi precedenti (8). El Atat et al. (9) hanno descritto la loro esperienza con 300 casi di fratture del pene e l’eziologia era la masturbazione in 180 casi (60%), il rotolamento nel letto in 63 casi (21%) e il rapporto sessuale in 57 casi (19%). Nel nostro studio, abbiamo osservato che l’attività sessuale era il meccanismo più comune di trauma, rappresentato principalmente dal rapporto sessuale (88,5%). Come notato in un precedente articolo del nostro gruppo, le posizioni ‘doggy style’ e ‘man-on-top’ hanno mostrato più associazioni con lesioni gravi come fratture bilaterali dei corpi cavernosi e lesioni uretrali (10).
PF è più comune negli individui più giovani, con età media principalmente nella quarta decade (7, 11). Nella nostra serie, l’età del paziente variava da 18 a 69 anni (media 38,2 anni).
La recidiva di PF è ancora più rara, con pochi casi descritti nella letteratura internazionale (12). Abbiamo trovato solo tre (1%) pazienti con rifrattura. Tutti hanno presentato il secondo episodio con lesione nello stesso punto della riparazione primaria, ma il coinvolgimento controlaterale è stato osservato solo in un caso.
Per la maggior parte degli autori, la diagnosi di PF è eminentemente clinica, senza bisogno di ulteriori test poiché esiste una tipica presentazione clinica. La tipica triade di ematoma, detumescenza e suono di schiocco è un reperto diagnostico chiave nella valutazione iniziale di questi pazienti. Secondo Zargooshi (2), considerando l’eccellente accuratezza della diagnosi clinica, non c’è bisogno di alcun test diagnostico aggiuntivo. Su 362 pazienti operati, 352 hanno dimostrato intraoperatoriamente di avere una PF e 10 avevano solo una lesione venosa del pene. La diagnosi di PF in questi 10 casi è stata fatta dai nostri giovani specializzandi, che hanno operato loro stessi i pazienti. In uno studio condotto da Koifman et al. (4), gli autori hanno introdotto il concetto di trauma penieno con basso sospetto di PF nella valutazione dei casi dubbi. Questo nuovo concetto descrive i pazienti con un trauma contundente del pene eretto e nessun dolore o detumescenza immediata del pene dopo l’evento traumatico, la presenza di un ematoma da lieve a moderato; e i risultati dell’esame fisico, compresa la palpazione dei corpi cavernosi non lesionati. Una recente metanalisi rivela che 31 autori non hanno usato alcun imaging, 22 autori hanno usato varie modalità di immagine per confermare la diagnosi: USG, cavernografia, RGU e MRI (13). Nel nostro studio, tutti i pazienti hanno mostrato un ematoma penieno all’ammissione, associato a detumescenza nell’82,6% dei casi e a un suono schioccante nel 76,3%. Solo il 6,6% dei casi dubbi è stato sottoposto a USG e lo 0,7% a RM del pene (Figura 4). La RGU può mostrare risultati falso-negativi fino al 28,5% dei casi (14). Sebbene la RGU sia stata eseguita in 25 dei nostri casi, riteniamo che un esame complementare non sia necessario nei casi di sospetta lesione uretrale in cui la tecnica di deglutizione del pene fornisce un’eccellente esposizione dell’uretra e dei corpi cavernosi in tutta la loro estensione. Le lesioni uretrali sono facilmente rilevabili nel periodo intraoperatorio. La prova di ciò è che negli ultimi 13 pazienti, la RGU è stata eseguita in un solo caso.
Figura 4 Paziente con quadro clinico dubbio di PF sottoposto a RM peniena che dimostra la rottura della base del corpo cavernoso destro con ematoma moderato nelle immagini assiali e sagittali (A+B). Ecografia che dimostra la rottura della base dei corpi cavernosi di destra con un lieve ematoma in un altro paziente con un quadro clinico dubbio di PF (C).
Anche se secondo la maggior parte delle serie la diagnosi di PF è fatta solo dai risultati clinici, l’USG può essere usato per confermare la diagnosi e localizzare la sede della rottura dell’albuginea ed escludere la presenza di una lesione uretrale.
Questo permette l’accesso al punto esatto della lesione attraverso una piccola incisione cutanea evitando le complicazioni del degloving e della postectomia (15) Mazaris (16), ha presentato la sua esperienza con la riparazione chirurgica immediata di otto pazienti con PF, utilizzando una incisione ventrale sulla linea mediana del rafe penieno. In sei pazienti la diagnosi è stata confermata dall’USG. Secondo gli autori, questo approccio raggiunge buoni risultati precoci e tardivi, ha il vantaggio di un accesso diretto a entrambi i corpi cavernosi e all’uretra anteriore, con una minima incisione cutanea. Più recentemente, Mao (17), ha descritto uno studio con 46 casi di PF trattati utilizzando l’incisione circolare coronale prossimale in 16 e l’incisione longitudinale locale negli altri 30, secondo la posizione della rottura sull’USG. Quattordici dei 16 casi di incisione circolare deglutente hanno presentato un edema postoperatorio a breve termine del prepuzio, ma nessuna complicazione postoperatoria è stata osservata in nessuno dei casi di incisione locale. Gli autori hanno concluso che l’incisione locale longitudinale è sufficiente per riparare la tunica albuginea, senza compromettere l’apporto di sangue o il reflusso di linfa, con un basso tasso di complicazioni. Tuttavia, essi difendono il degloving quando sono presenti lesioni bilaterali dei corpi cavernosi e lesioni uretrali. L’incisione circolare sub-coronale e il degloving del pene con postectomia in pazienti non circoncisi è stata la tecnica standardizzata nel nostro studio. Abbiamo trovato necrosi cutanea postoperatoria in due dei 288 casi, che rappresentano solo lo 0,6% del nostro campione totale.
La presenza di lesioni uretrali associate a PF è stata riportata come 3-38% (18). Di solito è associato ad un trauma ad alta energia con conseguente coinvolgimento bilaterale dei corpi cavernosi. El-Ass-my et al. (19) hanno riportato 14 casi di lesioni uretrali e tutte le lesioni erano localizzate allo stesso livello dei corpi cavernosi, che erano parziali in 11 casi e complete in tre. Tutti i pazienti avevano un flusso urinario normale tranne uno, che ha sviluppato un relativo restringimento dell’uretra che ha richiesto una dilatazione regolare per un mese. Tra i 312 casi di PF, Derouiche et al. (20) hanno eseguito uno studio retrospettivo su una serie di 10 casi di lesione uretrale in cui non è stata notata alcuna stenosi uretrale dopo la ricostruzione.
Nel nostro studio, le lesioni uretrali sono state osservate nel 18,7% dei casi, comprese 39 (13,5%) lesioni parziali e 15 (5,2%) lesioni totali. La rottura completa dell’uretra era associata a lesioni bilaterali dei corpi cavernosi in tutti i casi. Solo due pazienti (3,7%) hanno avuto complicazioni dopo la ricostruzione uretrale (fistola uretro-cutanea e ascesso sottocutaneo adiacente alla zona dell’anastomosi).
Il trattamento chirurgico della PF può portare a diverse complicazioni sessuali a lungo termine. Zargooshi (2) ha valutato 352 pazienti operati di PF, e otto avevano disturbi sessuali al follow-up, tra cui eiaculazione precoce, ED, disturbo ipodermico, ansia, depressione e conflitto coniugale. El Atat et al. (9) hanno descritto la loro esperienza con 300 casi di PF e hanno osservato complicazioni in 40 pazienti (13,3%), di cui 14 (23,3%) hanno sviluppato curvatura peniena, 10 avevano noduli penieni (3,34) e due soffrivano di disfunzione erettile (0,6%). Nel nostro studio, su 61 pazienti che hanno partecipato al follow-up di almeno sei mesi, nove (14,7%) hanno sviluppato ED e otto (13,1%) hanno avuto curvatura del pene.
Alcuni limiti di questo studio devono essere menzionati: I dati sono limitati dalla natura retrospettiva dello studio, ma a nostra conoscenza, questa è la quarta più grande serie di casi pubblicata in letteratura.
Si tratta di una serie di casi di ED.