A tre mesi entrambi i gruppi avevano perso peso, anche se le differenze non erano significative (-2,7 ± 3,4 v -1,7 ± 2,3 kg, P = .09 per il gruppo di perdita di peso rispetto al controllo, rispettivamente; vedi Figura 1). L’unica differenza significativa nei cambiamenti dal peso basale si è verificata a 6 mesi (-3,2 ± 4,3 v -1,8 ± 2,7 kg, P = .05 per il gruppo di perdita di peso rispetto al controllo, rispettivamente; vedi Figura 1). Dopo i primi 6 mesi, il gruppo di perdita di peso ha mostrato un aumento graduale ma continuo del peso verso la linea di base, mentre il gruppo di controllo ha mostrato una tendenza verso una diminuzione del peso dalla linea di base. Anche se il gruppo con perdita di peso ha guadagnato peso dopo i primi 6 mesi, il loro peso medio a 30 mesi era ancora inferiore a quello del punto di partenza.

Cambiamenti medi di peso dal punto di partenza. Il gruppo di perdita di peso ha perso significativamente più peso del gruppo di controllo a 6 mesi (P = .05).

Non ci sono state differenze nella proporzione di pazienti che hanno raggiunto il target DBP in qualsiasi intervallo di tempo (Figura 2). Non ci sono state differenze significative tra i gruppi nella pressione sanguigna sistolica (SBP) o DBP in qualsiasi intervallo di tempo anche dopo aver preso in considerazione il gruppo di trattamento DBP target (Tabella 4 e Tabella 5).

Percentuale di pazienti che raggiungono la pressione diastolica target.

Anche se il gruppo di perdita di peso ha richiesto meno passaggi di farmaci a 3 mesi, la differenza non era statisticamente significativa (2.86 ± 1.18 v 3.16 ± 1.25 passaggi di farmaci per perdita di peso rispetto al controllo, rispettivamente, P = .23; vedi Figura 3). Tuttavia, il gruppo di perdita di peso ha richiesto significativamente meno passi di medicazione a 6 mesi (2,92 ± 1,25 contro 3,47 ± 1,29 passi di medicazione per la perdita di peso rispetto al controllo, rispettivamente, P = .03) e ad ogni intervallo di tempo successivo. Come previsto, il gruppo 90 mm Hg target DBP ha usato significativamente meno farmaci rispetto al gruppo 80 mm Hg a tutti gli intervalli di tempo (Figura 4). Il gruppo 90 mm Hg ha anche usato significativamente meno farmaci rispetto al gruppo 85 mm Hg a tutti gli intervalli di tempo tranne che a 3 e 12 mesi. Non c’erano differenze significative tra i gruppi 80 mm Hg e 85 mm Hg. Un confronto dei passi del farmaco tra la perdita di peso e i gruppi di controllo stratificati per gruppo DBP target non ha rivelato alcuna interazione significativa tra i due fattori.

Numero medio di passi del farmaco per gruppo di intervento dietetico.

Discussione

La principale scoperta di questo studio è stata che l’aggiunta di una perdita di peso con intervento dietetico alla terapia farmacologica riduce il numero di farmaci o la dose di farmaci per raggiungere l’obiettivo DBP in un gruppo di pazienti anziani e molto obesi con ipertensione di stadio II e III. Una scoperta sorprendente è stata che questo effetto sui requisiti dei farmaci è durato oltre il periodo di perdita di peso.

Diversi altri studi hanno dimostrato che la perdita di peso diminuisce i requisiti di farmaci antipertensivi in pazienti ipertesi. Darne et al hanno dimostrato che la dieta ipocalorica ha ridotto il punteggio di richiesta di farmaci in pazienti obesi dopo 10 mesi.6 Lo studio Darne è più piccolo (n = 54) e più breve del presente studio. Davis et al hanno dimostrato che la perdita di peso ha aumentato la probabilità che un paziente sia controllato in monoterapia in un follow-up del Trial of Antihypertensive Intervention and Management (TAIM).7 In quello studio, non sono stati fatti tentativi per misurare la quantità di farmaci utilizzati. I pazienti di questo studio erano più giovani, meno obesi e avevano una pressione sanguigna inferiore al basale (143/93 mm Hg) rispetto a quelli del presente studio. Uno studio di Imai et al è stato importante nel dimostrare il beneficio della perdita di peso in pazienti ipertesi di peso normale.8 Hanno dimostrato un effetto sulla pressione sanguigna e la quantità di farmaci necessari per controllare la pressione sanguigna. In uno studio meno strutturato, Cohen et al hanno dimostrato che la consulenza dietetica da parte di medici di famiglia non ha fatto alcuna differenza nel numero di farmaci antipertensivi.9 Tuttavia, il semplice conteggio del numero di farmaci non tiene conto dei dosaggi utilizzati.

Il presente studio differisce dagli studi precedenti per la durata, la gravità dell’ipertensione, o l’età avanzata della popolazione. Il nostro studio si aggiunge all’evidenza che la perdita di peso è benefica in un gruppo difficile di pazienti. I clinici spesso lavorano più duramente per raggiungere la perdita di peso nei pazienti in sovrappeso da lieve a moderato, con l’obiettivo di evitare l’uso di farmaci. Questo studio conferma che una modesta perdita di peso nei pazienti molto sovrappeso e molto ipertesi può avere un beneficio sostanziale.

Un’altra caratteristica unica di questo studio è l’opportunità di osservare l’effetto dell’aumento di peso sui requisiti dei farmaci per la pressione sanguigna dopo la perdita di peso. Nonostante la ripresa del peso, coloro che hanno perso più peso inizialmente richiesto meno farmaci per la pressione sanguigna a 30 mesi. Le ragioni di questo effetto di riporto dalla perdita di peso non sono chiare. Ci sono almeno tre spiegazioni potenziali.

In primo luogo, perché il disegno dello studio non ha permesso di diminuire la dose o il numero di farmaci quando la pressione sanguigna di un paziente era costantemente sotto la pressione obiettivo, questo potrebbe aver influenzato la differenza nella dose di farmaci per persistere nonostante la ripresa del peso. Coloro che sono rimasti costantemente da 5 a 10 mm Hg al di sotto della pressione obiettivo non hanno avuto dosi di farmaci o numero di farmaci diminuiti secondo il protocollo. Se questo effetto fosse stato significativo, quelli con perdita di peso avrebbero dovuto dimostrare pressioni sanguigne più basse. Questo non è stato il caso. Le pressioni sanguigne medie del trattamento erano le stesse sia per il gruppo di intervento di perdita di peso che per il gruppo di controllo all’interno di ogni gruppo di obiettivo DBP.

In secondo luogo, una spiegazione più probabile per la differenza persistente nel numero di passaggi dei farmaci può essere legata alla conformità. Quelli del gruppo di intervento vedevano gli operatori sanitari più frequentemente di quelli del gruppo di controllo. Entrambi i gruppi hanno visto infermieri ogni 3-6 mesi. Solo il gruppo di intervento per la perdita di peso ha visto un dietologo o altri professionisti sanitari ogni 1 o 2 mesi. La maggior parte delle sessioni erano condotte da una dietista, ma occasionalmente le sessioni includevano un medico. Durante le sessioni di gruppo, i pazienti del gruppo di intervento per la perdita di peso hanno avuto l’opportunità di fare domande e di discutere i cambiamenti della dieta. Un accesso più frequente ai professionisti della salute può aver migliorato l’aderenza ai farmaci e alla terapia dello stile di vita. Il conteggio delle pillole è stato il principale indicatore della conformità nello studio. Non c’erano differenze tra i due gruppi per quanto riguarda il conteggio delle pillole.

In terzo e ultimo luogo, una spiegazione potenziale più attraente potrebbe essere qualche cambiamento fisiologico inspiegabile portato dalla perdita di peso che ha avuto un effetto persistente.10,,,,,-16

La limitazione principale del nostro studio riguarda la metodologia. La mancanza di una titolazione verso il basso dei farmaci rende l’interpretazione un po’ più difficile. Inoltre, gli studi sulla perdita di peso usano tipicamente la pressione sanguigna come endpoint primario. Il numero di passaggi di farmaci non è un tipico marcatore di successo. Il metodo che abbiamo usato per contare il numero di passi sottostima un po’ i dosaggi totali dei farmaci usati. Se i dosaggi di tutti i farmaci potessero essere convertiti in un singolo equivalente di dosaggio, ciò permetterebbe un confronto più accurato.

Lo studio ha importanza principalmente in due aree. Il primo ha a che fare con l’effetto di utilizzare meno farmaci in pazienti con ipertensione. La maggior parte degli agenti antipertensivi hanno effetti collaterali che sono dose-dipendenti. Dosi più basse significano meno effetti collaterali, il che dovrebbe migliorare la compliance. Il costo dei farmaci è certamente legato al numero di farmaci usati e, di solito, anche alla dose. Sia la diminuzione degli effetti collaterali che la diminuzione del costo dovrebbero migliorare significativamente la compliance.

L’altra area di potenziale importanza riguarda il meccanismo dell’ipertensione associato all’obesità. Il tempo di ritardo nell’effetto della pressione sanguigna con la ripresa del peso può avere alcune implicazioni riguardo al meccanismo della relazione tra pressione sanguigna e peso, così come il beneficio della perdita di peso sulla pressione sanguigna. Sono necessari studi futuri per accertare il meccanismo.

In conclusione, abbiamo dimostrato che un intervento dietetico che porta alla perdita di peso a breve termine ha fatto sì che pazienti anziani, molto obesi, allo stadio II e III dell’ipertensione richiedano meno passaggi di farmaci per raggiungere un obiettivo DBP. Nonostante la riconquista del peso, l’effetto positivo della perdita di peso sull’uso dei farmaci è persistito fino a 30 mesi. La perdita di peso sembra essere uno strumento utile nella gestione della pressione sanguigna nei pazienti che richiedono farmaci per controllare la loro pressione sanguigna.