Numerosi studi hanno dimostrato che il periodo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi bipolari e il punto in cui la diagnosi è stabilita in modo affidabile può richiedere fino a un intero decennio o più.

Le ragioni di questo sono numerose:

1. La riluttanza degli individui a cercare un trattamento di salute mentale
2. La formazione diagnostica inadeguata dei professionisti della salute mentale
3. La comorbilità (coesistenza) di altre condizioni che complicano il quadro dei sintomi
4. La negazione o il rifiuto del parere medico/psichiatrico degli individui
5. La presentazione atipica dei sintomi bipolari.

Ogni combinazione di queste ragioni può ritardare ulteriormente la chiara definizione di una diagnosi accurata. La quinta ragione è probabilmente responsabile dei ritardi più lunghi, anche quando un individuo è stato visto da medici psichiatrici. A volte i sintomi bipolari semplicemente non corrispondono alle aspettative riguardo alla tipica sintomatologia bipolare.

Pensate a qualcuno con una frattura ossea capillare che va al pronto soccorso di un ospedale e lamenta un dolore all’arto con poco o nessun gonfiore e nessuna decolorazione della pelle. Il medico che lo esamina potrebbe non considerare la possibilità di una frattura a causa dell’assenza di gonfiore o scolorimento. La diagnosi del disturbo bipolare non è così diversa. Il processo diagnostico comporta una valutazione della congruenza dei sintomi osservati e delle informazioni raccolte con ciò che ci si potrebbe ragionevolmente aspettare in relazione ai sintomi che accompagnano una diagnosi specifica.

Ricordate le famose parole della difesa nell’arringa finale del processo O.J. Simpson? “Se il guanto non calza, non condannare”. Con i sintomi bipolari atipici, a volte il guanto semplicemente non calza, almeno non come un guanto.

Il bipolarismo atipico può manifestarsi in molti modi diversi. Il più delle volte, un individuo ha cercato il trattamento per molti anni da una serie di professionisti diversi senza vedere alcun successo di trattamento sostenuto. Inoltre, numerosi farmaci sono stati provati con poco beneficio o con un peggioramento dell’instabilità dell’umore. Comprensibilmente l’individuo si sente sempre più senza speranza di trovare aiuto fino a quando un clinico riconosce il bipolarismo sottostante camuffato dai sintomi atipici.

Cosa sono i sintomi atipici? È difficile classificarli. Se potessimo, avremmo chiare aspettative sulla loro presentazione e probabilmente avremmo un sottoinsieme bipolare designato a cui appartengono (cioè, bipolare III). Quello che posso dire è che ci sono alcuni modelli identificabili a grandi linee che sono spesso presenti:

1. Il quadro sintomatologico bifasico completo non si presenta con sufficiente acutezza per essere facilmente identificabile come disturbo bipolare I o bipolare II. Alla luce di questo, mi riferisco anche al bipolarismo atipico come disturbo bipolare sottosoglia. I sintomi e i modelli sono presenti, ma non sufficientemente forti da soddisfare la soglia per la diagnosi bipolare.
2. C’è evidenza di modelli ripetitivi di instabilità dell’umore. Il quadro sintomatologico si ripete nel tempo.
3. I modelli sono discreti e fasici. Hanno tipicamente un punto di inizio e un punto in cui i sintomi specifici si risolvono.
4. Di solito c’è qualche spostamento (verso l’alto o verso il basso) nell’energia e nell’intensità dell’umore associato al cambiamento delle fasi dell’umore o degli episodi.
5. L’insieme dei sintomi non ha ancora mostrato alcuna risposta positiva sostenuta (diminuzione dell’acuità e della frequenza dei sintomi) ai farmaci psichiatrici tipicamente prescritti per i disturbi non bipolari.
6. I sintomi non sono meglio spiegati da qualche altra diagnosi.

I sei punti di cui sopra non ci avvicinano ancora del tutto all’identificazione di sintomi specifici, ma affrontano la più ampia gestalt osservata quando gli individui cercano aiuto per un disagio legato all’umore che non ha risposto ai precedenti tentativi di trattamento.

Prendiamo più concretezza riguardo ai sintomi attraverso quattro diversi esempi di come può apparire il bipolarismo atipico:

Un giornalista maschio in pensione di 71 anni con una lunga storia di depressione ricorrente: Il più delle volte i suoi episodi depressivi non erano legati a precipitatori esterni. Il suo umore calava bruscamente senza una ragione apparente. Spesso il suo umore depresso era alleviato da farmaci antidepressivi, ma invariabilmente le prescrizioni perdevano la loro efficacia. Quando non era depresso si sentiva generalmente bene. Occasionalmente aveva periodi in cui il suo umore era molto positivo. Come artista che dipinge ad olio, notava una maggiore energia creativa durante questi episodi di umore positivo. Sperimentava che la luce e i colori erano più vividi e vibranti del solito. Con l’eccezione del suo umore creativo positivo non c’era nient’altro nel suo comportamento o nei suoi processi mentali che sembrasse ipomaniaco.

Un medico donna di 45 anni con una storia di 20 anni di elevazione occasionale dell’umore senza alcun episodio depressivo di accompagnamento: Come professionista medico di successo, i suoi periodi di alta energia e alta produttività non sembravano essere motivo di preoccupazione. Invece è stata percepita da amici e colleghi come semplicemente molto ambiziosa nel suo lavoro. Tra un’elevazione e l’altra, era incline a periodi di irritabilità ansiosa. Sapeva che sarebbero passati e aveva sviluppato strategie di successo per superarli. Gli antidepressivi aumentavano la sua irritabilità. Gli ansiolitici la facevano sentire affettivamente appiattita e non le sembravano fornire alcun beneficio.

Una donna di 68 anni, amministratore scolastico in pensione, che ha lottato con depressione ricorrente e irritabilità: Le sue depressioni erano abbastanza classiche, molto simili a quelle che molte persone riferiscono quando sono depresse: basso umore ed energia, bassa motivazione, ritiro interpersonale, fatica, bassa autostima, ecc. Ciononostante faceva del suo meglio per mantenere la funzionalità. Nel suo lavoro, era brava a creare sistemi amministrativi. Le sue difficoltà riflettevano la realtà: quando si entusiasmava per un progetto, il suo entusiasmo era spesso accompagnato da un pensiero ossessivo. Non era ossessiva la maggior parte del tempo. Ma a intermittenza si ritrovava travolta in qualche impresa e scopriva che non poteva lasciar andare la pianificazione ossessiva e la ruminazione relativa a un progetto di lavoro. Altri non notarono alcun cambiamento osservabile nei suoi comportamenti, ma lei sicuramente sperimentò il suo processo interno come molto diverso e più intenso ogni volta che veniva “travolta”.

Un agente immobiliare maschio di 39 anni con frequente ansia e irritabilità: aveva avuto alcuni episodi depressivi nella sua adolescenza e vent’anni, ma non era stato depresso negli ultimi dieci anni. Ha attribuito il suo successo nel superare la depressione all’essere un appassionato ciclista, che in genere percorre più di 50 miglia settimanali. Vedeva il suo esercizio come un efficace antidepressivo funzionale. Le sue lotte si sono organizzate intorno all’irritabilità ricorrente e all’insonnia. Durante il giorno voleva staccare la testa della gente a morsi e di notte stava sveglio a rimuginare sulla sua irritabilità. È anche degno di nota che questa irritabilità era fasica. Aveva un inizio e una fine e non era necessariamente legata a fattori di stress situazionali. Aveva visto diversi terapeuti. Aveva provato lo yoga e la meditazione. Gli antidepressivi peggioravano l’irritabilità. Rimaneva perplesso su quello che stava succedendo.

Come potete vedere, ognuna di queste brevi vignette fornisce una descrizione dell’umore e del comportamento che si trovano al limite del bipolarismo. Il giornalista aveva la depressione più l’umore positivo e la creatività. Il medico aveva episodi di elevata produttività lavorativa, ma alternava periodi di irritabilità ansiosa e nessun episodio di sintomi depressivi tipici. L’amministratore scolastico alternava periodi di depressione e produttività lavorativa ossessiva. L’agente immobiliare aveva una storia precedente di depressione, ora in remissione, insieme a irritabilità e insonnia frequenti.

Il giornalista in pensione e l’amministratore scolastico sono rimasti senza diagnosi di bipolarismo fino a circa due anni fa, il che sottolinea ancora una volta la realtà che i problemi dello spettro bipolare di fascia bassa possono eludere una diagnosi accurata per molti anni.

Quando vedo inizialmente questo tipo di pazienti, il primo compito è quello di determinare se c’è una chiara spiegazione situazionale-ambientale per quello che sta succedendo loro. Sono in un cattivo matrimonio? Si trovano in una situazione lavorativa molto insoddisfacente? Fanno un uso eccessivo di sostanze? Oppure, ci sono importanti questioni di sviluppo/psicologiche irrisolte che stanno contribuendo alle difficoltà ricorrenti? Considera sempre se c’è una ragionevole categoria diagnostica alternativa (non bipolare) che fornirebbe una buona spiegazione per quello che sta succedendo all’individuo.

Se posso escludere queste possibilità, il passo successivo è quello di introdurre l’idea che le loro difficoltà possono trovarsi nello spettro bipolare e di indirizzarli per un secondo parere ad uno psichiatra che è esperto nella valutazione e nel trattamento del bipolarismo. Se anche lo psichiatra sospetta la presenza del bipolarismo, i farmaci stabilizzatori dell’umore sono di solito integrati nell’approccio terapeutico. Gli antidepressivi possono anche essere ritirati per determinare se possono contribuire al modello di umore instabile.

Il passo successivo è quello di guardare da vicino la cura di sé, l’igiene del sonno e lo stile di vita generale (dieta, esercizio fisico, uso di sostanze, ecc) e identificare e modificare i comportamenti che compromettono la stabilità dell’umore sano. Oltre a questo, il lavoro con gli individui che vivono con il bipolarismo atipico è simile a come trattiamo quelli della popolazione bipolare che soddisfano i criteri per BPI o BPII.

Trovo che gli individui all’estremità nascosta – l’estremità sottosoglia – del continuum bipolare affrontano difficoltà più complesse nel venire a patti con ciò che gli sta succedendo. Le persone che rientrano chiaramente nei criteri diagnostici bipolari, generalmente hanno un tempo più facile per identificare e comprendere la realtà del loro bipolarismo. Naturalmente ci sono eccezioni – persone che resistono ad accettare la diagnosi. Ma per coloro che non sono immersi nella loro resistenza, i modelli generali di depressione e di elevazione dell’umore sono identificabili. L’ipomania può essere più complicata in quanto la distinzione tra ipomania di basso livello e umore normale di alto livello può essere confusa, lasciando molto più spazio all’incertezza e alla resistenza alla diagnosi.

Quando si considera il regno del bipolarismo atipico o sottosoglia, identificare il bipolarismo è ancora più difficile per coloro che vivono con esso. Se consideriamo l’agente immobiliare irritabile, qual è la differenza tra l’irritabilità che è una parte normale dello stress della vita e l’irritabilità o l’ansia che può essere indicativa dell’intensificazione dell’umore bipolare? Lo stesso vale per il forte umore positivo del giornalista o l’intensità del lavoro spinto del medico e dell’amministratore dell’istruzione. Ottenere chiarezza sulla presenza del bipolarismo atipico e integrare la diagnosi all’interno della propria comprensione di sé è davvero una delle sfide più difficili del vivere all’estremità misteriosa dello spettro bipolare.