Abstract

Lo scopo di questo studio è stato quello di indagare se precedentemente oligo- o amenorrea sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) pazienti guadagnare cicli mestruali regolari quando invecchiamento. Le donne registrate come aventi PCOS, sulla base della combinazione di oligo- o amenorrea e un aumento della concentrazione di LH, sono state invitate per lettera a partecipare ad un questionario per telefono. In questo questionario abbiamo chiesto il modello prevalente del ciclo mestruale, che abbiamo segnato in cicli regolari (persistentemente più brevi di 6 settimane) o cicli irregolari (più lunghi di 6 settimane). Abbiamo intervistato 346 pazienti di 30 anni e più, ed escluso 141 dall’analisi principalmente a causa dell’uso di contraccettivi orali. Le rimanenti 205 pazienti hanno mostrato una tendenza lineare altamente significativa (P < 0,001) per una lunghezza del ciclo mestruale più breve con l’aumentare dell’età. L’analisi di regressione logistica per l’indice di massa corporea, la perdita di peso, l’irsutismo, il precedente trattamento con clomifene citrato o gonadotropine, la precedente gravidanza, l’origine etnica e il fumo non hanno mostrato alcuna influenza sull’effetto dell’età sulla regolarità del ciclo mestruale. Concludiamo che lo sviluppo di un nuovo equilibrio nell’ovaio policistico, causato esclusivamente dalla perdita di follicoli attraverso il processo di invecchiamento ovarico, può spiegare il verificarsi di cicli regolari in pazienti anziane con PCOS.

Introduzione

La combinazione di amenorrea e ovaie cistiche bilateralmente allargate fu descritta per la prima volta nel 1935 (Stein e Leventhal, 1935). Una resezione a cuneo delle ovaie in una serie di sette pazienti ha mostrato in ogni cuneo 20-100 cisti follicolari di 1-15 mm. Quando sezioni trasversali ovariche a tutto spessore di ovaie policistiche furono esaminate istologicamente e confrontate con i controlli, si scoprì che le ovaie policistiche avevano un numero doppio di follicoli antrali, una tunica ispessita e uno stroma aumentato (Hughesdon, 1982). L’esistenza di una coorte di follicoli allargata nelle pazienti con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è stata confermata in un trattamento di fecondazione in vitro (IVF) (Van der Meer et al., 1998). Le pazienti PCOS hanno sviluppato un numero significativamente più alto di follicoli stimolati rispetto alle pazienti di controllo che vanno regolarmente in bicicletta.

Il trattamento delle ovaie policistiche ingrossate mediante cuneo-resezione può portare a cicli mestruali regolari nelle pazienti PCOS (Stein e Leventhal, 1935; Goldzieher et al., 1962; Buttram e Vaquero, 1975; Goldzieher, 1981; Dahlgren et al., 1992a). Queste osservazioni ci hanno portato a postulare che la coorte follicolare antrale allargata è un fattore eziologico nella PCOS e che una diminuzione delle dimensioni della coorte porta al ripristino dell’equilibrio funzionale per cicli ovulatori regolari nell’ovaio PCO.

L’invecchiamento ovarico è noto come un processo di perdita di follicoli ovarici che inizia anche prima della nascita. Faddy et al. (1992) hanno costruito un modello matematico della scomparsa dei follicoli con l’età sulla base dei dati raccolti da diversi studi sul numero di follicoli nelle ovaie di donne di diverse età (Faddy et al., 1992). Sembra esserci una perdita graduale di follicoli nel corso degli anni e da ~37 anni in poi c’è un declino accelerato dei follicoli rimanenti. Un’altra prova di una ridotta coorte di follicoli nelle donne che invecchiano è stata documentata da Friedrich et al. (1975). Egli ha forato tutti i follicoli terziari visibili di 2-20 mm durante un’operazione ginecologica in 65 donne e ha trovato una media di sei ovociti in donne di età fino a 40 anni contro solo tre ovociti in donne più anziane (41-53 anni) (Friedrich et al, 1975).

Lo scopo del nostro studio era di indagare se una riduzione della coorte di follicoli antrali dovuta all’invecchiamento, come descritto dal modello per la scomparsa dei follicoli, porta anche a cicli mestruali regolari nelle pazienti PCOS.

Materiali e metodi

Questo studio è parte di un più ampio studio di follow-up di una coorte di pazienti anziane con PCOS chiamato studio APOS. È stato eseguito secondo le linee guida della Dichiarazione di Helsinki del 1975 (versione riveduta del 1983) e approvato dal comitato per l’etica della ricerca che coinvolge soggetti umani del Free University Hospital.

Pazienti e disegno dello studio

Retrospettivamente, abbiamo rintracciato tutte le pazienti registrate come affette da PCOS nell’ambulatorio della Divisione di Endocrinologia Riproduttiva e Fertilità del Free University Hospital di Amsterdam, controllando le loro cartelle cliniche per la combinazione di oligo- o amenorrea e un aumento della concentrazione di ormone luteinizzante (LH) in presenza di una normale concentrazione di ormone follicolo stimolante (FSH).

Abbiamo recuperato gli indirizzi attuali delle pazienti cercando in un elenco telefonico computerizzato o consultando i registri delle anagrafi comunali. Abbiamo invitato le pazienti a partecipare al nostro studio con una lettera in cui non abbiamo menzionato l’ipotesi: ottenere mestruazioni regolari con l’età. Quando la paziente acconsentiva, uno degli autori (T.J.M.K.) eseguiva un’intervista strutturata per telefono. Se non si otteneva alcuna risposta alla prima lettera, veniva inviato un secondo invio.

Dati dalle cartelle cliniche

Abbiamo controllato le cartelle cliniche per le seguenti voci: date della prima e dell’ultima visita, oligo- o amenorrea e una concentrazione elevata di LH, irsutismo, acne, indice di massa corporea (BMI), concentrazioni di FSH, prolattina, androstenedione, testosterone ed estradiolo, trattamento con clomifene citrato o gonadotropine per induzione dell’ovulazione.

Dati dal questionario

Abbiamo diviso il questionario in diverse categorie di domande come mostrato nella tabella I.

Per quanto riguarda l’ipotesi indagata in questo rapporto, abbiamo posto l’accento sul modello del ciclo mestruale. Abbiamo chiesto alla paziente di descrivere il suo modello di ciclo prevalente e lo abbiamo categorizzato con un punteggio da 1 a 10, come illustrato nella Tabella II.

Inoltre, abbiamo chiesto alla paziente se lei stessa pensava che il suo ciclo mestruale fosse cambiato nel corso degli anni. In caso affermativo, doveva scegliere tra un ciclo più breve o più lungo e se uno dei seguenti eventi aveva portato a questo cambiamento: parto, perdita di peso o stress.

Saggi

I saggi commerciali usati per determinare LH e FSH sono cambiati nel 1988 da radioimmunodosaggio policlonale (Amerlex, Amersham, UK) a radioimmunodosaggio monoclonale (MAIA, Serono). Il nostro laboratorio endocrino ha testato i diversi test in pazienti PCOS e, tramite linee di regressione lineare, ha trovato nuove soglie per concentrazioni elevate di LH e FSH. Il limite superiore di normalità per l’LH è passato da 12 IU/l a 6,5 IU/l, e per l’FSH da 12 IU/l a 10 IU/l. In seguito, i dosaggi MAIA sono stati sostituiti da dosaggi immunometrici Amersham per LH e FSH che, tuttavia, non hanno portato a soglie diverse.

Analisi dei dati

Abbiamo interrogato e valutato tutte le pazienti di 30 anni e più e abbiamo analizzato il modello reale del ciclo mestruale al momento dell’intervista per ogni paziente. I punteggi delle risposte sono stati classificati in base all’età della paziente alla data dell’intervista in uno dei seguenti gruppi: 30-35, 36-38, 39-41, 42-45, 46-50 e 51-55 anni. Per l’analisi, abbiamo diviso i casi con punteggi di risposta da 1 a 5 in un gruppo regolare (punteggio 1) e un gruppo irregolare (punteggio 2-5). La regolarità del ciclo è stata messa in relazione con i gruppi di età mediante un test χ2 per una tendenza lineare. Per verificare se la relazione tra età e regolarità del ciclo poteva essere confusa da una delle seguenti variabili: BMI, perdita di peso, irsutismo, origine etnica, fumo, precedente trattamento con clomifene citrato o gonadotropine, precedente gravidanza e l’interazione di queste variabili con l’età, abbiamo eseguito un’analisi di regressione logistica forward-stepwise. Per tutti i test il livello di significatività era 0,05.

Risultati

Risposta

Abbiamo recuperato 556 pazienti PCOS dalle cartelle cliniche. Per 50 pazienti non è stato possibile rintracciare l’indirizzo attuale. Un invito a partecipare e un modulo di consenso sono stati inviati a 506 pazienti. Centodue (20%) non hanno risposto. Dei 404 (80%) che hanno risposto, 369 (73%) hanno accettato di partecipare e 35 (7%) hanno rifiutato. Di queste 369, 21 non potevano essere raggiunte telefonicamente o sembravano non corrispondere ai criteri diagnostici della PCOS, e due pazienti avevano meno di 30 anni. Infine, abbiamo intervistato 346 pazienti PCOS di 30 anni e più.

Pazienti

La prima visita è avvenuta 12 anni (media) prima dell’intervista (range: 1,7-31,6). L’età media dei pazienti era di 26,7 anni (range: 14,9-41,3) in quel momento. Al momento dell’intervista l’età media era di 38,7 anni (range: 30,3-55,7). Nessuna delle pazienti è stata cuneiforme in passato.

Modello del ciclo mestruale

Delle 346 pazienti, 121 pazienti (35%) usavano contraccettivi orali (OC), 10 (3%) usavano ormoni per il trattamento dell’infertilità, sette (2%) avevano avuto un’isterectomia in passato, una aveva raggiunto la menopausa e due non avevano ciclo perché stavano allattando. Abbiamo escluso queste donne (141) dall’analisi. Delle 205 pazienti rimanenti, 123 (60%) avevano un ciclo mestruale più breve di 6 settimane (punteggio 1) e 82 pazienti avevano un punteggio variabile tra 2 e 5. L’analisi ha mostrato una forte correlazione inversa tra età e lunghezza del ciclo (P < 0,001). La proporzione di donne con cicli mestruali regolari aumentava nei vari gruppi di età, dal 40,6% nel gruppo di 30-35 anni al 100% nel gruppo più anziano di 51-55 anni (Figura 1).

Il BMI medio nel gruppo con mestruazioni regolari (24,2) era significativamente inferiore alla media del gruppo irregolare (27,9) (test Mann-Whitney; P < 0,001). Tuttavia, l’analisi di regressione logistica non ha mostrato alcuna interazione del BMI con l’effetto dell’età sulla regolarità del ciclo, indicando che la relazione tra età e regolarità del ciclo non era influenzata dal BMI. Confrontando il BMI attuale con il BMI storico, è stato possibile calcolare la perdita di peso negli anni per 191 pazienti. Abbiamo diviso le pazienti in due gruppi: il gruppo peso costante o aumento di peso, gruppo A (n = 132) e il gruppo perdita di peso, gruppo B (n = 59). Nel gruppo A il 58% (77/132) aveva cicli regolari rispetto al 61% (36/59) del gruppo B, che non era significativamente diverso (χ2: P = 0,73). Per questa analisi abbiamo costruito un gruppo di età superiore ai 41 anni (a causa del piccolo numero di pazienti nei tre gruppi di età superiore) per ottenere una maggiore potenza statistica. I test χ2 per una tendenza lineare per cicli mestruali più brevi con l’aumentare dell’età erano simili in entrambi i gruppi di BMI, come illustrato nella Figura 2. In un’analisi di regressione logistica la perdita di peso non ha influenzato l’effetto dell’età sulla regolarità del ciclo.

Nel gruppo totale di 205 pazienti, l’irsutismo era più frequente nel gruppo con mestruazioni irregolari (62,2%) che in quello con mestruazioni regolari (48.8%), ma non statisticamente diverso (P = 0,06).

Trattamento precedente con clomifene citrato o con gonadotropine per l’induzione dell’ovulazione non differisce tra il gruppo con mestruazioni regolari e irregolari (clomifene citrato: P = 0,45, gonadotropine: P = 0,84). La gravidanza (aborti e gravidanze ectopiche inclusi) si è verificata nell’87,8% del gruppo con mestruazioni regolari e nell’84,1% del gruppo con mestruazioni irregolari (P = 0,46). L’origine etnica o l’abitudine al fumo (fumo effettivo o in anni di fumo) non hanno mostrato differenze tra i gruppi. Eseguendo l’analisi di regressione logistica per irsutismo, precedente trattamento con clomifene citrato, precedente trattamento con gonadotropine, precedente gravidanza, origine etnica, fumo o le interazioni di queste variabili con l’età, nessuna delle variabili ha influenzato l’effetto dell’età sulla regolarità del ciclo mestruale. In una regressione logistica step-forward con tutte le variabili, l’età era la prima e più significativa variabile, dopo la quale solo il BMI aveva una certa significatività.

Cambiamento del modello del ciclo mestruale secondo la paziente

Delle 205 pazienti, 144 hanno risposto che il loro modello del ciclo mestruale è cambiato, 137 (95%) lo hanno trovato più corto e sette (5%) più lungo. Le rimanenti pazienti (n = 19) non sono state in grado di determinare alcun cambiamento. Cinquanta pazienti hanno menzionato che il modello è cambiato dopo un parto, due dopo la perdita di peso, due hanno menzionato lo stress e 90 pazienti non hanno riconosciuto alcun evento dopo il quale il modello del ciclo è cambiato.

Discussione

I risultati del nostro studio mostrano che le donne con PCOS guadagnano cicli mestruali regolari quando invecchiano. Questo effetto evidente dell’invecchiamento sulla lunghezza del ciclo rimane significativo dopo la correzione per possibili confondenti come il BMI, la perdita di peso o l’irsutismo. È noto che la perdita di peso può portare a cicli mestruali regolari e a gravidanze spontanee grazie a un ambiente ovarico più favorevole alla crescita dei follicoli attraverso una minore concentrazione di insulina e fattore di crescita insulino-simile (IGF)-I (Franks, 1989; Pasquali et al., 1989; Kiddy et al., 1990, 1992). Tuttavia, nel nostro studio i perdenti di peso hanno mostrato la stessa tendenza a guadagnare cicli regolari come i guadagnatori di peso. L’effetto dell’invecchiamento sembra essere superiore a qualsiasi effetto del BMI o della perdita di peso.

Diversi studi hanno riportato l’efficacia della cuneo-resezione nell’ottenere cicli regolari nelle pazienti PCOS. In una revisione mondiale di 1079 pazienti PCOS sottoposte a resezione cuneiforme è stata riportata un’ampia gamma di normalizzazione dei cicli regolari nel 6-95%, e gravidanze nel 13-89% (Goldzieher, 1981) (studio originale: Goldzieher e Green, 1962). In un altro studio (Buttram e Vaquero, 1975), il 93,7% di 173 pazienti resecate con cuneo ha mostrato un miglioramento della ciclicità mestruale (31,8% temporaneo). Una spiegazione per questo effetto della cuneo-resezione sul ciclo mestruale potrebbe essere che una riduzione acuta della coorte follicolare porta ad un nuovo equilibrio nell’ovaio policistico tra FSH e inibina B. La combinazione di oligo- o amenorrea e la coorte follicolare antrale allargata nella PCOS può essere causata dalla produzione di inibina B dai follicoli antrali. Groome et al. (1996) hanno trovato un aumento nella fase follicolare iniziale dell’inibina B in parallelo con l’FSH, ma con un valore di picco 4 giorni dopo il picco dell’FSH. Hanno suggerito che l’inibina B potrebbe essere prodotta dai piccoli follicoli antrali così come dal follicolo dominante selezionato (Groome et al., 1996). La produzione di inibina B dai piccoli follicoli antrali è supportata dall’osservazione della produzione di mRNA della subunità β-B dell’inibina in questi follicoli (Roberts et al., 1993). Come precedentemente riportato (Anderson et al., 1998; Lockwood et al., 1998), l’inibina B basale è elevata nelle pazienti con PCOS. Questa inibina B elevata, prodotta dalla coorte di follicoli antrali ingranditi, spiega l’FSH relativamente basso nelle donne con PCOS e la stagnazione del processo di selezione del follicolo dominante che porta all’arresto della crescita follicolare e di conseguenza ai disturbi del ciclo. Una riduzione del numero di follicoli antrali, come avviene con la wedge-resection, porterebbe ad una minore concentrazione basale di inibina B e di conseguenza ad un aumento relativo dell’FSH, inducendo la crescita follicolare e le ovulazioni spontanee. A sostegno di questa spiegazione ci sono i risultati di Lockwood et al. (1998) che hanno trattato quattro donne PCOS con una diatermia laparoscopica e hanno trovato una normalizzazione della concentrazione di inibina B dopo l’intervento (Lockwood et al., 1998).

Dahlgren et al. (1992a) hanno menzionato per la prima volta la presenza di cicli mestruali regolari in pazienti anziane con PCOS. In uno studio di follow-up a lungo termine ha esaminato 33 pazienti di 44-59 anni di età, sottoposte a resezione cuneiforme 20-30 anni prima. Quando pre-operatoriamente l’81% e post-operatoriamente il 61% di queste pazienti erano oligomenorroiche, solo il 28% aveva un’oligomenorrea nella loro ultima decade (Dahlgren et al., 1992). Questo rapporto punta nella direzione dell’influenza dell’età sulla normalizzazione dei cicli mestruali nelle pazienti PCOS. Il nostro studio lo conferma in pazienti PCOS non precedentemente cuneiformi. Suggeriamo che questo fenomeno sia legato al declino della coorte di follicoli a causa dell’invecchiamento (Faddy et al., 1992). Anche l’invecchiamento ovarico porta ad un nuovo equilibrio tra inibina B e FSH nella fase follicolare iniziale. Questo può essere concluso da pubblicazioni recenti (Klein et al., 1996; Reame et al., 1998; Welt et al., 1999) che hanno confrontato le concentrazioni di FSH, inibina A e B nella fase follicolare iniziale di donne ovulanti più anziane con quelle di donne ovulanti più giovani. In tutti e tre gli studi la concentrazione media di inibina B era significativamente più bassa nelle donne anziane. Lo studio longitudinale di Welt et al. (1999) ha mostrato che la diminuzione dell’inibina B precede quella dell’inibina A e sembra essere il marker più precoce del declino nella coorte follicolare (Welt et al., 1999).

Inoltre, i dati del nostro studio suggeriscono che il trattamento con contraccettivi orali nelle donne anziane con PCOS non è sempre necessario, il che è di importanza clinica riguardo all’aumento del rischio di malattie cardiovascolari e diabete nelle donne con PCOS (Mattson et al, 1984; Wild et al., 1985; Conway et al., 1992; Dahlgren et al., 1992b; Talbott et al., 1995; McKeigue, 1996).

In conclusione, il nostro studio dimostra che le donne con PCOS guadagnano cicli mestruali regolari quando invecchiano. Suggeriamo che lo sviluppo di un nuovo equilibrio tra inibina B e FSH nell’ovaio policistico, causato esclusivamente dalla perdita di follicoli attraverso il processo di invecchiamento ovarico, può spiegare il verificarsi di questi cicli regolari. Le misurazioni dell’inibina B e dell’FSH in donne anziane con PCOS devono essere fatte per confermarlo. Infine, i nostri risultati supportano l’ipotesi che la coorte di follicoli antrali ingranditi sia un fattore principale nell’eziologia della PCOS.

Ringraziamo R.T.de Jongh e M.D.Kaspers, studenti di medicina, per il loro aiuto nella raccolta dei dati dalle cartelle cliniche. Questo studio è stato sostenuto finanziariamente da Ferring b.v., Paesi Bassi.