REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 150-162

Documento

Sessualità in età avanzata: MITO O REALTÀ? *

Dr. Adela Herrera P.

Capo del Servizio di Geriatria e Dipartimento di Medicina Interna, Hospital Clínico J. J. Aguirre,
Università del Cile e Clinica Las Condes

La sessualità è uno dei problemi più comuni in Cile.J. J. Aguirre,
Università del Cile e Clínica Las Condes

Il problema sessuale è uno dei più complessi della vita umana al punto che a volte si sceglie di non risolverlo con ragioni e lasciare che ogni caso trovi la propria soluzione spontanea.

Siamo ben consapevoli dell’importanza della salute sessuale, sia mentale che fisica, per il nostro senso di benessere e la nostra capacità di partecipare ai due aspetti più importanti e significativi della vita umana: poter lavorare e poter amare. Eppure la maggior parte di noi crede con una conoscenza limitata di ciò che ci si aspetta negli esseri umani sessuati, cioè cosa possiamo anticipare quando i nostri corpi raggiungono la maturità biologica e cosa ci aspettiamo quando dobbiamo affrontare emotivamente questi cambiamenti. Di tutto ciò che si insegna nell’educazione di base e universitaria, niente ha tanta importanza pratica per la vita personale quanto la conoscenza della sessualità umana, ma, più che la conoscenza accademica, la priorità dovrebbe essere data agli aspetti emotivi come il sentirsi a proprio agio con la propria sessualità, poiché questo ha conseguenze durature e non misurabili. In termini di salute mentale, è urgente una chiara comprensione degli aspetti biologici, psicosociali e comportamentali della sessualità in ogni fase dell’esistenza umana.

La nostra incapacità di affrontare la nostra sessualità in modo coerente e organizzato è un riflesso della confusione generale che esiste nella nostra società in materia sessuale.

La sessualità è ed è stata una delle aree più sconosciute del comportamento umano, e una in cui l’aneddoto ha ancora spesso la precedenza sulla conoscenza scientifica. E se questo è vero a qualsiasi età, è particolarmente vero nelle persone anziane. La sola esistenza di manifestazioni sessuali di qualsiasi tipo negli anziani è sistematicamente negata, rifiutata o ostacolata da una gran parte della società.

Nella nostra società c’è poca conoscenza di questo argomento, anche tra i professionisti della salute. Credenze e idee sbagliate si manifestano anche nelle cartelle cliniche dove non vengono raccolti dati sull’attività sessuale. Questo è erroneamente spiegato in alcuni casi dal presupposto che gli anziani sono sessualmente inattivi, e in altri dal disagio di fare domande o dalla paura di non essere in grado di rispondere adeguatamente ai dubbi del paziente anziano su questo argomento.

In una società che invecchia progressivamente, la sessualità dovrebbe rimanere in una dimensione affettiva, sentimentale e relazionale durante tutto il corso dell’esistenza, nel rispetto del corpo e degli aspetti peculiari presenti in ogni fase della vita.

Da alcuni anni stiamo assistendo a un processo di transizione demografica che deve essere necessariamente accompagnato da un processo di revisione della “cultura della senilità”, che comprende anche la variabile della sessualità. Siamo, inoltre, nell’epoca del riciclaggio: tutto viene riciclato, compresa la vecchiaia. Ma, nell’ambito della sessualità, c’è il pericolo di “riciclare il vecchio in un falso (e impossibile) giovane” con miti e stereotipi sessuali basati sulla prestazione, l’efficienza e la capacità di identificarsi con un giovane dalle prodigiose capacità sessuali; una concezione molto opposta a quella vecchia che collegava la sessualità alla procreazione e considerava il vecchio come asessuato ed escluso a causa dell’inefficienza causata dalla sterilità. Sembrerebbe che tra questi due estremi, sessualità negata o sessualità imposta, non ci possa essere un’immagine sessuale in cui le componenti fisiche, psicologiche e sociali si combinino armoniosamente per creare una modalità sessuale specifica che accompagni questa fase della vita.

Definizioni

Il termine sessualità significa molte cose per diverse persone e diverse fasi del ciclo vitale.

La salute sessuale geriatrica è definita come “l’espressione psicologica delle emozioni e dell’impegno che richiede la massima quantità e qualità di comunicazione tra i partner, in una relazione di fiducia, amore, condivisione e piacere, con o senza rapporto sessuale” (Maslow).

Quindi nella vecchiaia il concetto di sessualità si basa fondamentalmente su un’ottimizzazione della qualità della relazione, piuttosto che della quantità della relazione. Questo concetto deve essere inteso in modo ampio, integrando il ruolo giocato dalla personalità, dal sesso, dall’intimità, dai pensieri, dai sentimenti, dai valori, dalle affinità, dagli interessi, ecc.

Fondamenti per la comprensione della sessualità nella vecchiaia

Nella società contemporanea, gli anziani, a causa della loro età, sono più indifesi, e nel campo stretto della sessualità, la società è anche ostile a loro.

In effetti, il processo di invecchiamento dà luogo a una maggiore fragilità organica, a una maggiore vulnerabilità alle malattie e, in generale, a qualsiasi tipo di aggressione.

Inoltre, il processo di invecchiamento è caratterizzato dal fatto che è l’unica età che non introduce un altro ciclo di vita e che è il momento più drammatico dell’esistenza: la fase delle “perdite” e delle “paure”. Perdite di tutti i tipi che si verificano in questa fase della vita: del ruolo produttivo, della capacità di lavorare, la possibilità di perdere il proprio partner, gli amici, i figli, una diminuzione dell’efficienza fisica e dell’indipendenza psicologica, ecc.

Paure: paura della solitudine, isolamento, mancanza di comprensione, mancanza di risorse finanziarie, disabilità, fragilità, dipendenza.

Inoltre, in questa fase ci sono sentimenti contraddittori sulla sessualità, e le questioni legate alla sessualità evocano atteggiamenti e reazioni molto diverse. Tutto ciò pone gli anziani, come individuo e come collettivo, in una posizione di evidente debolezza (Herrera A., comunicazione personale).

Tutti i pregiudizi sociali puniscono gli anziani, privandoli del loro diritto di mantenere una soddisfacente attività sessuale. Questo, aggiunto ai cambiamenti prodotti dall’invecchiamento nella sessualità e alla difficoltà o mancanza di interesse nello studiarla, porta ad una grande ignoranza sull’argomento, facendo sembrare addirittura “inopportuna” la possibilità che gli adulti anziani (MA) vivano la propria vita sessuale. La stragrande maggioranza della società e anche una gran parte dei professionisti della salute sembrano pensare che l’anziano sia un “essere asessuato”.

Comportamento sessuale degli anziani

Tra i fattori coinvolti nei cambiamenti dei modelli sessuali e nella cessazione dell’attività sessuale, il processo di invecchiamento gioca senza dubbio un ruolo importante. Con l’invecchiamento fisiologico, una serie di cambiamenti anatomici si verificano negli organi sessuali degli anziani, che sono accompagnati da modifiche funzionali nelle diverse fasi del ciclo sessuale (Tabelle I e II).

MODIFICHE ANATOMICHE PRINCIPALI DEGLI ORGANI SESSUALI CON L’INVECCHIAMENTO

Maschio	Femmina
Angolo penileo-addominale	Femmina
Angolo penileo-addominale		¯ Dimensione delle ovaie, tube e utero
Ø Dimensione testicolare	¯Lunghezza vaginale
< Asco testicolare con erezione
< Asco testicolare con erezione	Atrofia delle grandi labbra
Dimensione prostatica	Atrofia della mucosa endometriale, cervice e vagina
Adattato da Cruz Jentof A. e Ribera Casado JM (1992).

Tabella II

Cambiamenti funzionali principali negli organi sessuali con l’invecchiamento

Maschio	Femmina
Erezione più lenta e meno completa	¯Ormoni sessuali circolanti ¯Lubrificazione vaginale
Rapido declino dell’erezione dopo l’eiaculazione
Lubrificazione vaginale
Rapido calo di erezione erezione dopo l’eiaculazione Frequenza di eiaculazione retrograda Orgasmo di breve durata
	Orgasmo di breve durata ¯ Numero di contrazioni orgasmiche ¯Intumescenza clitoridea
Prolungato periodo refrattario dopo l’eiaculazione	Rapido declino dopo l’orgasmo
Adattato da Cruz Jentof A. e Ribera Casado JM (1992).

Fattori fisiologici

Il DSM IV riconosce quattro fasi nel ciclo sessuale umano: eccitazione, plateau, orgasmo e risoluzione.

Fattori biologici nell’uomo anziano

La durata e l’intensità del suo ciclo sessuale cambia anche in assenza di fattori patologici.

Fase di eccitazione: gli uomini anziani richiedono più minuti degli uomini giovani per raggiungere l’erezione e l’erezione è meno solida, e la risposta visiva e tattile è ridotta rispetto agli uomini più giovani.

Fase di plateau: più lunga a causa della diminuzione della forza del muscolo cremaster con diminuzione dell’elevazione del testicolo.

Fase dell’orgasmo: più breve e con un minor volume di liquido seminale.

Fase di risoluzione: la perdita di volume del pene è più rapida e il periodo refrattario si allunga.

Fattori biologici nella donna anziana

Tutte le fasi del ciclo sono mantenute ma con meno intensità.

Fase di eccitazione: la fase di espansione e lubrificazione della vagina è più lunga.

Fase di plateau: l’elevazione uterina è diminuita; la durata e l’intensità della stimolazione sessuale per raggiungere l’orgasmo è aumentata.

Fase dell’orgasmo: le contrazioni muscolari per l’orgasmo sono presenti ma diminuite in numero e intensità, possono verificarsi contrazioni dolorose.

Fase di risoluzione: questa è più lunga che nelle donne più giovani e c’è una riduzione della capacità di orgasmi multipli (Tabelle I e II).

Fattori ormonali

Il testosterone gioca un ruolo secondario nella riduzione della capacità sessuale, essendo molto più importanti le vie monoaminergiche del sistema nervoso centrale che, essendo alterate nell’invecchiamento, saranno meno sensibilizzate dagli androgeni.

Questi cambiamenti devono essere ben conosciuti sia dal personale sanitario che dagli stessi anziani, evitando così un’errata interpretazione di questi cambiamenti che potrebbe avere un impatto negativo sull’attività sessuale in questa fascia di età. Questa conoscenza permetterà un migliore adattamento ai cambiamenti fisiologici del processo di invecchiamento e l’adattamento dell’attività sessuale della coppia anziana a questi cambiamenti permette una sessualità più completa, positiva e gratificante.

Ai cambiamenti derivati dall’invecchiamento fisiologico si possono aggiungere le ripercussioni di altre patologie organiche croniche e il consumo di farmaci. Queste possono modificare il comportamento sessuale degli anziani, sia a causa di alterazioni del sistema ormonale, sia a causa delle sequele fisiche e/o psicosociali di malattie croniche che possono causare un certo grado di disabilità.

Comportamento sessuale in età avanzata

I cambiamenti fisiologici, anatomici e funzionali (Tabelle I e II) degli organi sessuali nell’anziano non condizionano necessariamente la cessazione dell’attività sessuale, ma richiedono un adattamento del comportamento sessuale al loro nuovo funzionamento, evitando così frustrazioni e situazioni di ansia prima dei prossimi rapporti sessuali, che potrebbero portare all’inutile cessazione dell’attività sessuale.

Sesso e sessualità hanno dimostrato di avere un ruolo importante nell’invecchiamento sano e soddisfacente; tuttavia, le persone anziane hanno un comportamento sessuale eterogeneo in relazione ai loro appetiti e interessi. Oltre ai fattori precedentemente menzionati che influenzano il comportamento sessuale negli anziani (invecchiamento fisiologico, patologia cronica, effetti collaterali dei farmaci), i fattori sociali hanno una forte influenza sull’attività sessuale in età adulta.

Fattori sociali

1. Autopercezione dell’attrattiva sessuale

Una persona che mantiene una percezione positiva del proprio corpo e del proprio partner manterrà relazioni sessuali soddisfacenti. La società, in generale, crede che le donne più anziane siano quelle che perdono prima la loro attrattiva sessuale, forse a causa di una perdita anticipata della capacità procreativa rispetto agli uomini.

Situazione delle donne anziane

In un mondo in cui si privilegia la giovinezza e la produttività, non è difficile che ci sia la paura di “invecchiare”, perché si è gradualmente considerati inutili o “non più utili”.

Il climaterio anticipa questa “sensazione di vecchiaia” nelle donne, sensazione che negli uomini si verifica due decenni dopo, quando cominciano a perdere prestigio (Herrera A., lavoro non pubblicato).

In generale, per le donne, la sessualità continua ad essere qualcosa di negato, vittima dell’educazione e della cultura. È un mito che si perde l’appetito sessuale. L’unica cosa che è stata provata è che la durata della fase orgasmica nelle donne tra i 50 e i 70 anni subisce una diminuzione graduale che non è di grande importanza (Master e Johnson 1981).

Molte donne credono erroneamente che una volta che la loro funzione riproduttiva è finita, anche la funzione sessuale è persa. Tuttavia, la sessualità rimane in gran parte invariata. La risposta sessuale fisica alla stimolazione si mantiene nonostante i cambiamenti ormonali della postmenopausa (che possono essere bypassati dalla somministrazione di ormoni femminili). Secondo gli studi di Master e Johnson (1995), l’attività sessuale regolare proteggerebbe dalle alterazioni fisiologiche dell’invecchiamento dell’anatomia sessuale femminile.

Nella nostra esperienza abbiamo riscontrato che (Herrera A., lavoro non pubblicato):

– I cambiamenti fisici subiti, secondari al processo di invecchiamento, non hanno influenzato in gran misura la sessualità della donna AM, anzi sono stati in grado di adattarsi ad essi (tranne il fatto di presentare una minore lubrificazione vaginale, a seconda che la donna riceva o meno la terapia ormonale sostitutiva).

– Le donne percepiscono la loro sessualità come un aspetto rilevante della loro vita e il sesso è legato alla loro intimità e all’amore per il loro partner: è un’altra espressione dell’amore.

– L’amore è una parte fondamentale del rapporto di coppia e nella loro vita in generale, anni di convivenza non hanno minato la loro intimità; anzi, manifestazioni come abbracci, baci e carezze si osservano nella vita quotidiana di molte relazioni. La maggior parte è d’accordo che la vita di coppia è degna di essere vissuta.

– Uno dei fatti più rilevanti è stato verificare che uno dei miti più forti per la società in generale, per le AM, e in particolare per le donne AM, è praticamente inesistente: La partenza dei figli da casa influisce positivamente sulla vita di coppia e sulla vita sessuale, dato che possono contare su uno spazio fisico maggiore che ha permesso loro una sessualità più libera, non essendo necessario aspettare il momento giusto per fare sesso e godere della reciproca compagnia: il mito della “sindrome del nido vuoto” è cambiato in quello della “missione compiuta”.

– Un altro mito che si sta demolendo nel nostro ambiente è che le donne anziane non hanno bisogno di sesso, che non è necessario nella loro vita e che è improprio, “anormale”, alla loro età; per lo più c’è una graduale diminuzione del pregiudizio “sesso negli anziani”. Le donne non percepiscono il sesso come qualcosa di brutto e incorporano l’atto sessuale come parte della loro vita. La sessualità non è più solo legata alla procreazione, ma è parte integrante della loro vita. Tuttavia, sorge una contraddizione nel fatto che le donne trovano difficile supporre di avere desideri sessuali, quindi tendono ad aspettarsi che i loro partner le cerchino e inizino il rapporto sessuale. Ciò è dovuto in gran parte alla socializzazione ricevuta da questa generazione, che porta in alcuni casi a una dissociazione tra un discorso apparentemente aperto e un’esperienza sessuale che nega il piacere.

– Inoltre, si osserva che per le donne anziane, il rapporto sessuale è un atto di resa, legato al bisogno emotivo. Per molti, la bellezza è la chiave della percezione della sessualità. Per alcuni, sentirsi desiderati sessualmente significa continuare a sentirsi belli. Il desiderio di non sembrare “vecchio” è legato al culto della bellezza giovanile e della bellezza fisica, che è così tipico della nostra società. Inoltre, si percepisce che questa società permette agli uomini di invecchiare senza essere giudicati così duramente dal loro aspetto fisico, è permesso loro di invecchiare in molti modi, cosa che non è il caso delle donne.

2. Accesso ad un partner

Una parte significativa di responsabilità per questo risiede in certe abitudini culturali e sociali: non è generalmente considerato giusto parlare pubblicamente di sessualità, e nel caso specifico degli anziani spesso sembra addirittura “inappropriato” sollevare la possibilità della propria sessualità. Paradossalmente, la formazione di nuove partnership nella vecchiaia è spesso sgradita, con termini sprezzanti come “vecchio sporcaccione” e “vedova allegra” che incorniciano queste idee. Tutti questi miti e pregiudizi sociali puniscono gli anziani, privandoli del loro diritto di mantenere un’attività sessuale soddisfacente.

Inoltre, a causa della crescente longevità della popolazione, gli anziani hanno sempre più probabilità di sposare partner sessualmente incapaci, il che è più frequente nelle donne anziane che di solito si risposano con uomini più anziani, diventando “mogli che si prendono cura”. Tuttavia, il matrimonio con donne molto più giovani non è raro negli anziani (Herrera A., comunicazione personale).

La vedovanza

Secondo studi epidemiologici, la perdita di un partner è uno dei più importanti determinanti della cessazione dell’attività sessuale. Inoltre, l’interruzione prolungata della vita sessuale di una persona anziana rende difficile il recupero dell’attività sessuale in un secondo momento. Trovano molto difficile l’idea di ritrovare il piacere con un partner diverso da quello precedente, soprattutto quando la convivenza con la persona deceduta è stata soddisfacente o prolungata.

La vedovanza nelle donne non ha lo stesso impatto sulla cessazione dell’attività sessuale che negli uomini. Oltre alla differenza demografica che lavora contro le donne (rapporto 1 maschio/4-6 femmine), c’è stata tradizionalmente una forte tendenza sociale a considerare negativamente l’instaurazione di nuove relazioni affettive e persino di nuovi matrimoni nelle donne vedove, il che limita ulteriormente la loro attività sessuale (Herrera A., lavoro non pubblicato). Si è scoperto che il 90% delle donne vedove ha cessato i rapporti sessuali dopo la morte del marito (studio longitudinale Duke).

3. Difficoltà di accesso all’intimità

Gli anziani che vivono con i loro figli o quelli che si trovano negli istituti non hanno l’ambiente più intimo per fare sesso o gli è espressamente vietato.

Cambio di residenza

Non è raro che gli anziani debbano lasciare la loro casa abituale, sia a causa di problemi medici o di incapacità significativa, andando a casa di familiari stretti o anche andando in case di riposo o istituzioni. Quando questo accade, come minimo, si perde la privacy e l’intimità della coppia e spesso possono sorgere conflitti con i parenti o i diretti assistenti che non comprendono le espressioni sessuali dell’anziano e adottano atteggiamenti restrittivi o inibitori nei suoi confronti. Questa situazione si aggrava ulteriormente quando la coppia si separa, con l’intenzione di dividere il carico di cura tra i membri della famiglia, senza nemmeno pensare che c’è un bisogno di espressione sessuale. I membri della famiglia possono cercare di imporre le regole di comportamento che considerano appropriate, senza considerare che in queste nuove situazioni gli anziani hanno ancora più bisogno di esprimere i loro sentimenti ed emozioni.

Tutto ciò potrebbe essere evitato se ci fosse un riconoscimento sociale generale di questa necessità per cercare, insieme agli anziani e alle loro famiglie, di trovare la soluzione migliore al momento di decidere di trasferirsi.

Si deve mantenere un equilibrio, per quanto possibile, tra la privacy, la dignità e i diritti degli anziani, anche quando c’è un certo grado di incapacità mentale, poiché hanno la capacità di provare piacere, e in molte occasioni hanno bisogno di toccare ed essere toccati e sentire calore (Herrera A., lavoro non pubblicato).

Ricerca sulla sessualità negli anziani

Studi epidemiologici

Attitudini socio-culturali spesso “ageiste” (rifiuto degli anziani perché anziani) spiegano il disinteresse scientifico per l’argomento; infatti, il numero di pubblicazioni riguardanti la ricerca sulla sessualità negli anziani ha cominciato ad assumere una certa importanza solo negli ultimi anni.

Tra i principali studi epidemiologici sull’attività sessuale degli anziani, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, spiccano i seguenti:

– Von Krafft-Ebing (Capodeci, 1990), famoso studioso di sessuologia di fine Ottocento, considerava la sessualità degli anziani una “perversione”, proprio perché non riproduttiva.

– Kinsey et al. (Morley, 1989, 1993), veri pionieri nel loro lavoro, hanno dedicato solo due pagine al tema dell’attività sessuale negli anziani, riassumendo che c’è una diminuzione dell’attività sessuale con l’età, trovando il 33% degli uomini oltre 70 anni sessualmente attivi).

– Duke (Nilson, 1987, Pfeiffer E., 1972), ha concluso che vi è una diminuzione della frequenza dei rapporti sessuali con l’età. Ha scoperto che il 76% degli uomini e il 27% delle donne sopra i 65 anni erano sessualmente attivi.

– McCary (1968) ha studiato le donne anziane, certificando la partecipazione delle donne sposate ai rapporti sessuali, ma con un calo di frequenza dovuto all’invecchiamento.

– Diokno (Diokno, 1990), ha dimostrato una diminuzione della frequenza dei rapporti sessuali con l’età, trovando una differenza significativa a favore degli anziani sposati (73,8% attivo) rispetto ai non sposati (55,8/attivo), così come il maschio rispetto alla femmina.

– Baltimora (Weg RB, 1991), conclude che c’è una diminuzione generale della frequenza dei rapporti sessuali, trovando il 62% degli uomini sopra i 60 anni sessualmente attivi.

– Gotenborg (Weg RB, 1991), ha trovato una maggiore frequenza di attività sessuale negli uomini (48%) che nelle donne (16%), notando che essere sposati ha aumentato l’attività sessuale.

– Ribera (Ribera D., 1991), ha analizzato la frequenza dei rapporti sessuali (coito) in persone di oltre 65 anni, 1/3 delle quali erano istituzionalizzate. Ha concluso che il 17,1% degli uomini e il 4,7% delle donne erano sessualmente attivi.

– Master e Johnson (1981, 1995), hanno dimostrato che non esiste un limite cronologico per una corretta risposta genitale ma, con il passare del tempo, sia negli uomini che nelle donne c’è un lento e graduale declino fisico della stimolazione sessuale. Quello che succede spesso è che questo declino fisico è accompagnato da un aumento del desiderio, tranne nei casi in cui è dovuto a una malattia fisica.

– Rubin (1965), nel suo libro Sex Life After Sixty, ha notato che, grazie ai sessuologi, è stato colmato il vuoto di conoscenza medica e di esperienza clinica riguardante la sessualità degli anziani ed è stato combattuto lo stereotipo popolare del “vecchio asessuato” che è stato così dannoso per la salute e la felicità di troppi anziani.

La maggior parte degli studi epidemiologici dimostra chiaramente che la frequenza dei rapporti sessuali diminuisce con l’età, e alcuni hanno trovato che questo declino è maggiore nelle donne che negli uomini. Tuttavia, la maggior parte di questi studi valuta la sessualità degli anziani in modo quantitativo (frequenza dei rapporti completi, numero di orgasmi, ecc.), senza considerare gli aspetti qualitativi, che sono i più sensibili negli anziani.

Tutti questi studi evidenziano anche un fatto rilevante: “l’attività sessuale esiste negli anziani e in alcuni casi è più la norma che l’eccezione”.

Cambiamenti nel modello sessuale negli anziani

Come già detto, il comportamento sessuale in età avanzata dipende da molti fattori: salute generale, disponibilità di un partner sano, personalità, atteggiamenti verso e degli altri, livello di istruzione, stato sociale, credenze sessuali, atteggiamento sessuale precedente, interessi e pratiche precedenti, grado di soddisfazione della vita, ecc.

La sessualità negli anziani dovrebbe essere considerata in modo ampio e completo, includendo sia le componenti fisiche che quelle emotive. Pertanto, si accettano come normali nell’anziano certe modifiche nel modello sessuale considerato come standard se si riferisce al giovane adulto; queste sarebbero: una diminuzione del numero di coiti e un aumento proporzionale di altre attività sessuali come approssimazioni fisiche, carezze, momenti di intimità emotiva, complicità, compagnia o masturbazione.

Kinsey e altri ricercatori hanno dimostrato che la masturbazione è abbastanza comune tra gli anziani (leggermente meno che tra i giovani). Un lavoro recente (Morley) mostra che la masturbazione è l’attività sessuale più comune negli uomini oltre gli 80 anni. La masturbazione è praticata dal 40-50% delle donne indipendenti oltre i 60 anni, e fino all’8% di esse si masturba settimanalmente.

La prevalenza della masturbazione si spiega, in molti casi, con l’esistenza di un partner incapace e con la frequenza della vedovanza in età avanzata. Questo, insieme al rifiuto sociale che esiste verso l’instaurazione di un nuovo partner, sarebbero fattori che favoriscono la soddisfazione sessuale attraverso la masturbazione.

Cessazione dell’attività sessuale

La cessazione dell’attività sessuale non è un evento esclusivamente e necessariamente cronologico, ma dipende da molti fattori come lo stato di salute e il grado di incapacità fisica e mentale (sia del soggetto che del suo partner), la frequenza e la qualità dei precedenti rapporti sessuali, l’errata interpretazione e il disadattamento ai cambiamenti fisiologici dell’invecchiamento, la situazione affettiva e la qualità della relazione con il partner e con altre persone, e altri cambiamenti nel ruolo sociale dell’anziano, come la vedovanza, il trasloco, l’istituzionalizzazione e le crisi di salute.

Effetto della salute e della malattia sulla
sessualità in età avanzata

Le comunicazioni scientifiche concordano sul fatto che una cattiva salute fisica e/o psicologica è legata a una diminuzione della libido e a un’alterazione della risposta sessuale: qualsiasi malattia che deturpa il corpo o altera negativamente l’immagine del corpo altererà il comportamento sessuale diminuendolo.

Effetto delle patologie mediche e della disabilità

1. Patologia cardiovascolare

Non ci sono prove di aumento della morte improvvisa durante il rapporto sessuale in relazione alla popolazione normale, quindi, gli anziani con malattia cardiaca ischemica, insufficienza cardiaca o precedente chirurgia di by-pass non dovrebbero evitare il rapporto sessuale ma dovrebbero assecondarlo il più possibile senza lo sviluppo di angina o dispnea.

2. Ipertensione

Negli uomini con ipertensione, l’incidenza dell’impotenza, dovuta alla malattia o agli effetti collaterali dei farmaci, è del 15%. Alcuni farmaci antipertensivi hanno un effetto negativo in quest’area che dovrebbe essere preso in considerazione quando si sceglie un trattamento.

In presenza di ipertensione lieve o moderata, l’attività sessuale non dovrebbe essere limitata.

3. Patologia polmonare

La difficoltà nel rapporto sessuale non dipende dalla malattia stessa, ma dal grado di dispnea, dall’ipossia e dal trattamento con corticosteroidi.

4. Patologia neurologica

– Malattia cerebrovascolare (CVA): diminuzione dell’autostima, deficit motori, problemi di comunicazione e depressione sono le cause della vita sessuale alterata. L’attività sessuale non ha dimostrato di causare il CVA o di aumentare il deficit neurologico dopo il CVA.

– Malattia di Parkinson: non c’è compromissione della sessualità se la sintomatologia è controllata: alcuni farmaci (anticolinergici) possono alterare i rapporti sessuali.

– Demenza: nei periodi moderati e avanzati della malattia è spesso accompagnata da problemi di iper- o iposessualità; si pensa che sia dovuta ad un alterato rilascio di neurotrasmettitori (somatostatina, acetilcolina, TSH, GH) a livello ipotalamico.

Gli anziani con qualsiasi forma o grado di incapacità mentale pongono problemi specifici. L’ipersessualità non è rara e può portare a danni irreparabili all’individuo o agli altri. Per questo è molto importante che i professionisti che si occupano di questi pazienti chiedano espressamente di questi comportamenti, poiché le famiglie spesso nascondono questa storia per vergogna, ritardando il trattamento del paziente.

Un altro aspetto frequente nel demente è la disinibizione, con comportamenti inappropriati in pubblico (esibizione dei genitali, toccamenti, masturbazione), che sono fastidiosi o offensivi, soprattutto in istituzioni o residenze. Questi comportamenti dovrebbero essere reindirizzati in luoghi più privati, senza adottare comportamenti punitivi. Nelle istituzioni, si dovrebbe fare attenzione a garantire che la libertà di espressione sessuale non limiti il diritto alla privacy e alla libera espressione degli altri residenti. Nelle case di riposo ci dovrebbe essere un posto per la privacy del residente e del suo partner, ma per questo è prioritario educare il personale che si occupa degli anziani alla conoscenza di tutto ciò che riguarda la sessualità.

È importante sapere che anche gli anziani con un certo grado di incapacità mentale hanno la capacità di provare piacere, e che spesso hanno bisogno di toccare ed essere toccati, di sentirsi amati, di sentire calore.

5. Patologia urologica

– UTI (infezione del tratto urinario) e uretrite: l’introduzione di batteri nell’uretra durante il rapporto è più frequente nelle donne ed è legata ad una maggiore lassità del perineo dovuta alla carenza di estrogeni.

– Insufficienza renale cronica: produce alterazioni della sessualità secondarie ad alterazioni ormonali (FSH, LH, estradiolo, prolattina, testosterone).

– Incontinenza urinaria: non c’è una compromissione della sessualità di per sé, ma il 45% delle persone anziane incontinenti riferisce un’incontinenza urinaria incontrollata durante il rapporto in relazione al disagio psicologico.

6. Patologia osteoarticolare

Non diminuisce il desiderio sessuale. Richiede solo che il paziente si adatti a un rapporto sessuale senza dolore. L’impotenza secondaria ai farmaci (FANS, antimalarici) si verifica in alcuni anziani.

7. Patologia endocrina

– Diabete mellito: la prevalenza della disfunzione sessuale è molto alta (65%); la sua causa è multifattoriale (malattia macro e microvascolare, polineuropatia, alterazioni ormonali, infezioni urogenitali).

– Malattia della tiroide: più frequente nell’ipotiroidismo, i disturbi sessuali sono secondari ai cambiamenti ormonali (prolattina, estrogeni). Una volta corretta la malattia di base, il deficit nelle relazioni sessuali si normalizza.

8. Patologia psichiatrica

– Depressione: uno dei sintomi è la difficoltà a mantenere relazioni personali e sessuali piacevoli: a questo si aggiunge l’uso di farmaci che influenzano la sfera sessuale. Tutto ciò spiega l’alta prevalenza di impotenza negli anziani con depressione.

– Psicosi: questi anziani presentano alterazioni psicopatologiche nella sfera sessuale (ipersessualità, deviazioni sessuali) che richiedono un trattamento specializzato.

9. Cancro

La patologia depressiva e ansiosa è frequente, a causa della perdita di autostima e della scarsa immagine corporea.

10. I farmaci

10% dei farmaci comunemente prescritti causano impotenza (Tabelle III, IV e V).

Tabella III

Droghe che influenzano la sessualità nelle donne

Segno e sintomo	Farmaco
Aumento della libido	Androgeni, Benzodiazepine
Riduzione della libido	Antistaminici, barbiturici, cimetidina, clofibrato, diazepam, alfa-metildopa, propranololo, prazosina, reserpina, spironolattone, antidepressivi triciclici, clorpromazina, clonidina, estrogeni
Alterazione dell’eccitazione e dell’orgasmo	Anticolergici, clonidina, alfa-metildopa, IMAO, antidepressivi triciclici
Allargamento del seno	Estrogeni, antidepressivi triciclici
Galattorrea	Clorpromazina, cimetidina, aloperidolo, reserpina, alfa-metildopa, metoclorpramide, sulpiride, tiapride, antidepressivi triciclici
Virilizzazione	Androgeni, aloperidolo

Tabella IV

Farmaci che influenzano la sessualità negli uomini

Tabella IV

Farmaci che influenzano la sessualità negli uomini

Segno e sintomo	Farmaco
Aumento della libido	Androgeni, baclofen, diazepam, levodopa, aloperidolo (basse dosi)
Riduzione della libido	Antistaminici, barbiturici, cimetidina, clofibrato, diazepam, alfa-metildopa, propanololo, prazosina, reserpina, spironolattone, antidepressivi triciclici, clorpromazina, clonidina, estrogeni. Farmaci anti-androgeni nel cancro alla prostata
Impotenza	Vedi Taba III
Riduzione dell’eiaculazione	Antolinergici, clonidina, estrogeni, IMAO, alfa-metildopa, antidepressivi triciclici, tiacido, tioridazina
Riduzione del testosterone	Digoxina, aloperidolo (alte dosi), litio, IMAO, spironolattoni
Priapismo	Eparina, fenotiazidi
Malattia di Peyronie	Metoprololo

Tabella V

DROGA CHE PUÒ PRODURRE IMPOTENZA

Anticonvulsivi
Antibiotici
Cardiovascular:
– Antiaritmici
– Antipertensivi:	Betabloccanti, antagonisti del calcio, vasodilatatori, diuretici, bloccanti adrenergici centrali
Farmaci con azione CNS:	Ansiolitici e ipnotici, Antidepressivi, Antipsicotici, Levodopa, Litio, Analgesici narcotici
Farmaci gastrointestinali	Anticolinergici, Antispastici, Antagonisti anti-H2, Metoclopramide
Varie	Acetozolamide, Baclofen, Clofibrate, Danazol, Disulfiram, Estrogeni, Interferone, Naproxen, Progesterone

In quasi il 25% degli anziani con disfunzione erettile la causa è legata ai farmaci. Quasi tutti gli antipertensivi sono stati associati all’impotenza. I farmaci più comuni che causano una riduzione della potenza sono i diuretici tiazidici, attraverso una diminuzione della pressione peniena e una riduzione della concentrazione di testosterone e dei valori di testosterone biodisponibile. La diminuzione del testosterone e della sua frazione biodisponibile è accompagnata da una diminuzione della libido ma non da una disfunzione erettile di per sé (i giovani castrati possono avere un’erezione). Tuttavia, in alcune persone, il miglioramento della libido attraverso il trattamento con testosterone è sufficiente per migliorare la mancanza di interesse sessuale e i problemi erettili.

11. Effetto della patologia chirurgica

Il tasso di recupero di un rapporto sessuale soddisfacente dopo un intervento chirurgico (isterectomia, mastectomia, prostatectomia, colostomia, cancro rettale) è variabile ma la norma è l’evitamento dovuto a disturbi neuroendocrini, depressione, perdita di autostima, scarsa immagine corporea. Il trattamento psicoterapeutico di gruppo è necessario per il recupero.

Disfunzione sessuale negli anziani

La maggior parte degli studi conclude che la diminuzione dell’attività sessuale in età avanzata è legata sia ai cambiamenti fisici dovuti all’invecchiamento sopra descritti, alla disponibilità di un partner e alla capacità del partner di fare sesso, all’influenza di atteggiamenti e aspettative imposte dall’ambiente sociale, sia a fattori psicologici specifici dell’anziano.

Ci sono una serie di problemi che impediscono agli anziani di mantenere un’attività sessuale continua. Il primo è l’atteggiamento dell’anziano stesso nei confronti di quelli che sono normali cambiamenti fisiologici. Il progressivo allungamento del periodo tra le erezioni e l’aumentata difficoltà nel raggiungere l’erezione possono portare ad un aumento dell’ansia nell’uomo, e questa ansia comprometterà ulteriormente la sua reattività sessuale. Lo stesso vale per la dispareunia introduttiva nelle donne dovuta alla deplezione estrogenica postmenopausale. Il disagio che possono provare provoca un’ansia anticipatoria con il conseguente rischio di un aumento del dolore, creando un circolo vizioso difficile da rompere.

Siccome nella nostra società l’attività sessuale si misura ancora in base al rapporto sessuale, e siccome la frequenza con cui questo è possibile in età avanzata è meno frequente, molte coppie anziane stanno progressivamente optando per l’astinenza. Così, senza impedimenti fisici, c’è spesso una completa diminuzione dell’attività sessuale.

Se l’anziano soffre di una malattia cronica, anche se non influisce direttamente sulla capacità sessuale, la paura e un atteggiamento negativo verso i problemi dell’invecchiamento limitano ulteriormente l’attività sessuale di entrambi i partner.

L’alta prevalenza di disturbi psicopatologici nell’anziano, come la depressione o i disturbi d’ansia, e l’esistenza di fattori di stress, anch’essi molto frequenti nell’età avanzata, come la perdita del partner, il deterioramento della rete sociale e del livello socioeconomico, o la presenza di problemi di salute in famiglia, contribuiscono anche alla comparsa di varie difficoltà nell’attività e nell’interesse sessuale negli anziani.

Non bisogna dimenticare che la fatica, lo stress e la tensione possono essere cause di disfunzione sessuale a tutte le età. La funzione sessuale di solito ritorna alla normalità quando le ragioni della disfunzione scompaiono, tuttavia, se la persona è eccessivamente preoccupata, il problema può continuare e così la disfunzione.

Altri fattori che condizionano lo sviluppo di una normale attività sessuale possono essere le reazioni psicologiche negative ai cambiamenti del corpo che invecchia, il pensionamento e

i cambiamenti relativi allo stile di vita. Al contrario, la vita sessuale si arricchisce se la persona anziana vive la relazione come un mezzo per esprimere meglio l’affetto verso l’altro partner. “Senza tenerezza, un legame profondo e una reale capacità di dialogo, la sessualità morirà nella coppia anziana come in quella giovane.

Disfunzione sessuale causata dall’organismo nell’anziano

Tutte le ricerche dimostrano che con l’età c’è un declino progressivo dell’attività sessuale nell’individuo sano, causato dall’intervento dei normali cambiamenti fisiologici dovuti all’invecchiamento in interrelazione con i fattori psicosociali descritti sopra.

Inoltre, c’è un aumento della prevalenza di disfunzioni sessuali dovute a cause mediche, psicologiche e/o come effetto collaterale di farmaci. A volte è difficile differenziare i normali cambiamenti legati all’età dai sintomi dovuti alla patologia.

Disfunzione erettile

Ogni segno di impotenza provoca grande preoccupazione negli anziani, spesso associato all’invecchiamento per mancanza di conoscenza.

Questo fatto porta generalmente a non consultare gli specialisti. Nella maggior parte dei casi, i disturbi erettili sono dovuti a molteplici fattori, e i disturbi vascolari sono il fattore più frequente nell’impotenza in età avanzata, dovuti, tra gli altri, ad alterazioni del sistema arterioso, sindrome da insufficienza venosa, ecc.

Anche influenti, come già detto, sono i farmaci (Tabella IV), le abitudini tossiche (alcol, tabacco), i disturbi metabolici ed endocrini, in particolare il diabete mellito (negli uomini può produrre non solo alterazioni dell’erezione, ma anche diminuzione della libido), i disturbi neurologici, le malattie sistemiche (insufficienza renale, BPCO, insufficienza cardiaca, cirrosi, cancro, ecc.) Tutte queste patologie sono abbastanza comuni negli anziani e, come malattie che colpiscono tutto l’organismo, si manifesteranno anche con alterazioni sessuali, tra l’altro perché possono ostacolare la capacità fisica necessaria per compiere l’atto sessuale.

Altre malattie come l’osteoartrite o l’artrite reumatoide possono influenzare l’attività sessuale perché causano difficoltà nell’adottare posture o movimenti.

Disfunzione sessuale nelle donne

Data la loro educazione, è difficile per le donne anziane consultare per tali problemi. È necessario che i professionisti della salute forniscano ai pazienti informazioni mirate su questi temi, perché spesso vengono trascurati per mancanza di conoscenza, impedendo così di affrontare un fattore di grande importanza che migliora notevolmente la qualità della vita.

La dispareunia o rapporto sessuale doloroso è il sintomo più frequente di disfunzione sessuale nelle donne. Anche se la causa più frequente della sua comparsa è la diminuzione della produzione di estrogeni dovuta alla menopausa, come avviene nel 30% dei casi nelle donne in postmenopausa, ci sono altri disturbi sistemici che possono essere l’origine di questa alterazione.

L’atrofia vaginale postmenopausale, con diminuzione della lubrificazione della mucosa, rende la vagina più suscettibile alle lesioni da sfregamento e a possibili infezioni.

Qualunque malattia sistemica, come nel maschio, che causa debolezza altererà l’attività sessuale in modo non specifico.

Un altro reclamo importante è una diminuzione o perdita del desiderio sessuale, che sembra essere associato a una diminuzione della produzione di androgeni che si verifica dopo la menopausa.

La presenza di incontinenza urinaria, una condizione molto comune nelle donne anziane, solitamente pluripare, inibisce il desiderio e la risposta sessuale. Il 46% delle donne con incontinenza urinaria riferisce che questo problema altera la loro attività sessuale.

L’isterectomia è spesso vissuta dalle donne come una perdita di femminilità, che può secondariamente portare a disturbi depressivi e conseguenti disfunzioni sessuali.

Disfunzione sessuale di origine psicogena negli anziani

La causa più frequente è la depressione, che è responsabile del 10% dei casi di impotenza negli anziani. Gli psicofarmaci utilizzati nel trattamento di tali disturbi possono anche contribuire a peggiorare la disfunzione sessuale, in particolare quelli con effetti anticolinergici, come alcuni antidepressivi e la maggior parte degli antipsicotici. Oltre alla disfunzione erettile negli uomini, gli antidepressivi possono causare diminuzione della libido e anorgasmia nelle donne.

Un’altra patologia psichica che può portare ad alterazioni della funzione sessuale è il disturbo d’ansia in qualsiasi forma.

L’ansia anticipatoria di una possibile risposta sessuale è anche comune negli uomini, portando a problemi psicogeni di potenza sessuale.

Molte volte non è il disturbo in sé a causare la disfunzione sessuale; una diminuzione o la cancellazione dell’attività sessuale può verificarsi per paura della comparsa di sintomi come l’angina (nei pazienti con malattia coronarica) o la dispnea dovuta allo sforzo, senza che ci siano ragioni organiche per tali limitazioni.

L’impotenza dopo la resezione transuretrale della prostata per l’adenoma prostatico, che si verifica nel 4-12% degli uomini che si sottopongono a questa procedura, è solitamente psicogena nella maggior parte dei casi.

Alcuni disturbi depressivi o d’ansia possono avere un ruolo nel vaginismo.

Trattamento della disfunzione erettile

Terapia sessuale per gli anziani: poche coppie frequentano cliniche di terapia sessuale specificamente per gli anziani; la maggior percentuale di uomini che cercano aiuto hanno problemi erettili come causa più comune (anche se ci sono coppie sposate da più di 30 o 40 anni in cui la donna ha nascosto disfunzioni sessuali, come il calo del desiderio o la mancanza di orgasmo, per tutto quel tempo).

Trattamenti attuali

Quando si trova una causa, come l’ipogonadismo con diminuzione della libido o depressione, il trattamento è eziologico. Tuttavia, nella maggior parte dei casi può essere multifattoriale e sono disponibili diverse alternative.

– Quando l’impotenza è dovuta alla diminuzione del testosterone, l’uso intramuscolare, orale o transdermico è indicato e tutti hanno vantaggi e svantaggi. Il cancro al seno maschile e il cancro alla prostata sono controindicazioni al suo uso.

Ci sono diversi farmaci che sono efficaci se iniettati direttamente nel pene. Questi sono papaverina, fentolamina e Caverjet (prostaglandina E, alprostadil). Sono efficaci nel 70-80% dei casi.

Due farmaci orali sono attualmente disponibili:

– Sildenafil citrato: Da prendere un’ora prima del rapporto. Agisce aumentando l’effetto dell’ossido nitrico che rilassa i muscoli dei corpi cavernosi permettendo al sangue di entrare nel pene. Non produce un’erezione automatica, come fanno i farmaci che vengono iniettati nel pene. La dose raccomandata è di 50 mg e il medico regolerà la dose a 100 mg o 25 mg se necessario. Non dovrebbe essere usato più di una volta al giorno.

– Apomorfina: Questo è il primo farmaco per la disfunzione sessuale maschile che agisce a livello del sistema nervoso centrale, sui meccanismi che producono l’erezione. A differenza del sildenafil, poiché non agisce direttamente sul sistema circolatorio, l’apomorfina può essere utilizzata dagli uomini che prendono farmaci vasodilatatori. Si raccomanda una dose di 2 e 3 mg sublinguale.

– Dispositivi di tumescenza a vuoto: agiscono creando una pressione negativa attraverso una pompa collegata a un tubo di plastica posto sul pene. Producono un’erezione per 15-30 minuti.

– Trattamento chirurgico: comporta l’impianto di aste nel pene che possono essere piegate o gonfiate.

Ognuno dei metodi di cui sopra ha benefici e problemi, e la scelta dipende spesso dallo stile di vita di una persona.

Disfunzione sessuale nelle donne anziane

Le donne anziane possono sperimentare un disturbo della fase del desiderio, anorgasmia, dispareunia e perdita della libido. Tuttavia, la dispareunia è l’unica che è chiaramente legata alla carenza di estrogeni. È più probabile che la perdita della libido sia legata al concomitante calo delle concentrazioni di testosterone in circolazione. Una varietà di fattori sociali e psicologici precedentemente elencati può anche contribuire ai disturbi sessuali.

Pfeiffer (1989), uno dei primi studiosi del comportamento sessuale nella mezza età, trovò che le donne in postmenopausa erano sessualmente attive, ma il loro impegno era in gran parte determinato dall’interesse e dalla disponibilità di un partner.

La dispareunia associata alla menopausa può essere un deterrente contro il successo dell’attività sessuale (Bachmann et al., 1984).

La dispareunia di solito associata a una diminuzione della lubrificazione vaginale è un risultato del declino degli estrogeni in menopausa. Questi sintomi sono alleviati dalla somministrazione di estrogeni esogeni. Studd et al (1977) hanno riferito che la terapia con estrogeni equini coniugati ha migliorato il funzionamento sessuale in donne con dispareunia dovuta a vaginite atrofica. Più recentemente, uno studio controllato con placebo sulla terapia transdermica con estradiolo, Nathorst-Boss et al (1993) ha riportato che 12 settimane di trattamento con cerotti di estradiolo hanno influenzato positivamente la soddisfazione per la frequenza sessuale, le fantasie sessuali, il grado di piacere, la lubrificazione vaginale e la dispareunia.

CONCLUSIONE

La revisione della letteratura di tutti gli studi epidemiologici conferma che l’attività sessuale esiste negli anziani ed è spesso la norma piuttosto che l’eccezione.

È quindi errato continuare a considerare gli anziani come poco interessati alla sessualità o poco attivi. L’atteggiamento della società e dei professionisti della salute che non vogliono riconoscere questa realtà può essere etichettato come “ageismo” o “sessismo”.

Una maggiore formazione accademica degli operatori sanitari e della società in generale, insieme all’attuazione di programmi di educazione sessuale per gli anziani, aumenterebbe la consapevolezza di questi aspetti trascurati degli anziani, contribuendo direttamente a una maggiore soddisfazione e benessere per molti anziani.

Sappiamo molto poco della vita sessuale degli anziani. Ma oggi possiamo dire che “non esiste un limite cronologico dopo il quale la vita sessuale scompare”.

Pertanto, il primo passo verso una considerazione etica del ruolo della sessualità nella vecchiaia passa inevitabilmente per un ripensamento di questi atteggiamenti che, nascondendo l’esistenza del problema, rendono molto difficile porvi rimedio.

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*Documento letto alla sessione del 15 aprile 2003 della Società Cilena di Ostetricia e Ginecologia.