Sharon Edwards, MSc, RN, DipN, PGCEA.

Senior Lecturer, Department of Nursing and Midwifery, University of Hertfordshire

– Adeguata fornitura di ossigeno per soddisfare la domanda

– Nutrienti adeguati per soddisfare le esigenze metaboliche

– Sostituzione dei fluidi per sostenere un volume circolante esaurito.

Se un paziente ha un edema dovuto a una malattia acuta, questo alla fine si attenua e il dolore, la disfunzione o l’immobilizzazione che sta vivendo migliorano. Tuttavia, in condizioni croniche la formazione di edema può essere controllata solo attraverso interventi medici o farmaci prescritti.

Edema

L’edema è una raccolta anormale di liquido nei tessuti, che può raccogliersi negli spazi interstiziali o intracellulari. Le cause di entrambi i tipi di edema sono varie (tabella 1). L’edema interstiziale e quello intracellulare non si escludono a vicenda. L’edema interstiziale può portare al gonfiore, che può interrompere l’apporto di sangue, portando all’edema intracellulare. L’edema intracellulare può portare a un danno cellulare, che stimolerà il rilascio di mediatori e la risposta infiammatoria (IR).

L’edema è un problema di distribuzione dei fluidi e non indica necessariamente un eccesso di liquidi (McCance e Huether, 1997). Di solito è associato all’aumento di peso, al gonfiore e alle borse, a vestiti e scarpe aderenti, al movimento limitato di un’area interessata e ai sintomi associati a una condizione patologica sottostante.

Compartimenti del fluido corporeo

L’acqua corporea totale è comunemente divisa in due volumi:

– Il volume del fluido extracellulare (ECF)

– Il volume del fluido intracellulare (ICF).

In un uomo medio, l’acqua intracellulare costituisce circa il 40% del peso corporeo totale e quella extracellulare circa il 20%. Il fluido extracellulare è ulteriormente suddiviso in:

– Plasma

– Fluido interstiziale (ISF).

Un terzo compartimento fluido, noto come fluido transcellulare, è una raccolta distinta di fluidi, di piccolo volume, e viene generalmente contato come fluido interstiziale (Tabella 2).

Composizione elettrolitica dei compartimenti del fluido corporeo

Le composizioni dei soluti dei compartimenti del fluido extracellulare e del fluido intracellulare sono elettroliti, cioè prodotti di composti ionici dissociati in soluzione, e sono marcatamente diversi in ogni compartimento (Edwards, 2001). I cationi portano una carica positiva e gli anioni una carica negativa.

Il catione principale del fluido extracellulare è il sodio (Na+), mentre il catione principale del fluido intracellulare è il potassio (K+). I principali anioni del fluido extracellulare sono il cloruro (CL-) e il bicarbonato (HCO3-), e quelli del fluido intracellulare sono le proteine – che sono prevalentemente caricate negativamente – e i fosfati organici.

Edema interstiziale

Ci sono molti tipi diversi di edema interstiziale. Sono denominati in base ai meccanismi che lo causano e possono essere localizzati o generalizzati (Tabella 3).

L’edema interstiziale si forma in tre modi:

– Cambiamenti nella dinamica capillare dovuti all’aumento della pressione idrostatica o alla diminuzione della pressione oncotica del plasma

– Stimolazione della risposta immunitaria infiammatoria

– Ostruzione del sistema linfatico.

Modifiche nella dinamica capillare

Il sangue nei capillari è sempre sotto pressione. Il fluido fuoriesce continuamente dai capillari nello spazio interstiziale per permettere ai nutrienti di entrare nella cellula (Marieb, 2001). Tuttavia, questa perdita non influisce sul volume circolante perché il movimento del fluido nella direzione opposta lo equilibra.

Forze contrastanti determinano il movimento del fluido dal plasma allo spazio interstiziale e viceversa. Il fluido che si muove dai capillari verso lo spazio interstiziale è chiamato filtrazione, e il fluido che si muove nei capillari dallo spazio interstiziale è chiamato assorbimento (Germann e Stanfield, 2002).

Due forze governano il movimento del fluido attraverso la parete di un capillare:

– Il gradiente di pressione idrostatica (HP)

– Il gradiente di pressione osmotica.

Il gradiente di pressione idrostatica

Il gradiente di pressione idrostatica è la differenza tra la pressione idrostatica del fluido all’interno del capillare e all’esterno del capillare, determinata dalla pressione del sangue. Dove la pressione idrostatica è più alta, l’acqua tende a spostarsi dal lato con la pressione idrostatica più alta a quello più basso, spingendo l’acqua fuori dai capillari. La pressione idrostatica nel capillare varia perché la pressione del sangue diminuisce continuamente quando il sangue passa dall’estremità arteriolare del capillare a quella venosa. Al contrario, non vi è alcuna variazione della pressione idrostatica al di fuori del capillare.

La pressione idrostatica all’interno del capillare diminuisce da 38mmHg all’estremità arteriolare a 16mmHg all’estremità venosa, e la pressione idrostatica al di fuori del capillare è 1mmHg. Pertanto, la pressione idrostatica scende da 38 – 1 = 37mmHg all’estremità arteriosa a 16 – 1 = 15mmHg all’estremità venosa.

Il gradiente di pressione osmotica

Il gradiente di pressione osmotica è la differenza tra la pressione osmotica del liquido all’interno del capillare e all’esterno del capillare. Quando esiste un gradiente di pressione osmotica, l’acqua tende a fluire dal lato in cui la pressione osmotica è più alta. Questo è determinato dalla concentrazione di proteine tra il plasma e il fluido interstiziale, perché crea una differenza di pressione osmotica tra l’interno e l’esterno dei capillari. La pressione osmotica esercitata dalle proteine è chiamata pressione oncotica (OP).

Perché la concentrazione di proteine nel plasma è più alta della concentrazione di proteine nel liquido interstiziale, il gradiente di pressione oncotica è diretto verso l’interno e tende a spingere l’acqua nei capillari.

In condizioni normali, la concentrazione di proteine nel plasma è di 6-8 grammi per 100ml, che è molte volte la concentrazione di proteine nel liquido interstiziale. La pressione oncotica del plasma è di circa 25 mmHg, mentre quella del liquido interstiziale è trascurabile. Pertanto, il gradiente di pressione oncotica attraverso la parete capillare è 25 – 0 = 25mmHg.

Pressione netta di filtrazione (PFN)

La direzione del flusso d’acqua attraverso la parete di un capillare è determinata dalla pressione netta di filtrazione, che è la differenza tra la pressione idrostatica e la pressione oncotica: NFP = HP – OP

Quando il segno della pressione netta di filtrazione è positivo, il gradiente di pressione idrostatica è maggiore del gradiente di pressione oncotica, e il fluido scorre verso l’esterno (filtrazione); quando è negativo il gradiente di pressione oncotica è maggiore del gradiente di pressione idrostatica, e il fluido scorre verso l’interno (assorbimento).

Assumendo un gradiente di pressione idrostatica di 37mmHg all’estremità arteriosa del capillare e un gradiente di pressione oncotica di 25mmHg, la pressione netta di filtrazione è 37 – 25 = 12mmHg, che favorisce la filtrazione. Supponendo che la pressione idrostatica scenda a 15mmHg all’estremità venosa del capillare, la pressione netta di filtrazione all’estremità è 15 – 25 = -10mmHg, che favorisce l’assorbimento. La filtrazione e l’assorbimento avvengono all’interno dello stesso capillare per permettere ai nutrienti (glucosio) di attraversare la cellula.

La maggior parte del fluido filtrato dal liquido extracellulare viene restituito alla circolazione, ma c’è un deficit netto di 2mmHg. Si potrebbe supporre che questa piccola quantità di fluido rimanga nello spazio interstiziale e porti alla formazione di un edema o alla riduzione del volume del sangue. Ma non è così, perché circa tre litri di fluido filtrato vengono prelevati dallo spazio interstiziale e rimessi in circolo dal sistema linfatico.

– La parte 2 esaminerà le diverse cause di edema

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