Knuckle Pads Versus Gottron’s Papules: Making a Differential Diagnosis

I cuscinetti delle nocche si presentano più spesso in adolescenti e giovani adulti e dovrebbero essere inclusi nella vasta diagnosi differenziale delle lesioni cutanee delle mani e dei piedi. La confusione con le manifestazioni cutanee delle malattie reumatologiche, come i noduli reumatoidi o le papule di Gottron, può verificarsi. Il loro riconoscimento è essenziale per una diagnosi adeguata e un orientamento posteriore.

Un ragazzo caucasico di 13 anni si è presentato con varie placche ipercheratotiche eritematose sulle superfici estensorie di entrambe le mani, ben circoscritte, non dolenti, sovrapposte alle articolazioni metacarpofalangee, interfalangee prossimali e interfalangee distali, comparse 2 anni fa (Fig. 1, 2). Erano cresciuti lentamente e variavano in dimensioni tra 0,5 – 1,8 cm. Non c’erano altre lesioni cutanee, in particolare sui piedi, né ipercheratosi palmoplantare. L’esame della forza muscolare era normale e praticava sport regolarmente (calcio) senza alcuna limitazione. Gli antecedenti personali e familiari erano irrilevanti, senza storia di perdita dell’udito. Inizialmente è stata considerata la diagnosi di papule di Gottron ed è stata eseguita una valutazione analitica che ha rivelato un normale emocromo, una velocità di eritrosedimentazione (9 mm/h) e una proteina C-reattiva (5,4 mg/L) e una creatina fosfochinasi leggermente elevata (223 U/L, normale 38 – 174 U/L). L’adolescente è stato indirizzato a un reumatologo pediatrico che, in collaborazione con un dermatologo, ha concluso per la diagnosi di cuscinetti alle nocche. Interrogato sui traumi ripetitivi alle dita, ha confessato di avere l’abitudine di masticare regolarmente le lesioni, soprattutto quando è in ansia. Non era preoccupato per i problemi estetici. Gli fu raccomandato di evitare gli stimoli traumatici.

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Figura 1. Cuscinetti delle nocche sopra le articolazioni metacarpofalangea, interfalangea prossimale e interfalangea distale di entrambe le mani.

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Figura 2. Placche ipercheratotiche ben circoscritte, non dolenti, eritematose, di dimensioni variabili tra 0.5 – 1.8 cm.

I cuscinetti delle nocche appaiono come ispessimenti cutanei che crescono lentamente sugli aspetti dorsali delle articolazioni digitali. Possono essere idiopatici o legati a frizione o pressione ripetitiva come nel nostro caso. I cuscinetti delle nocche si presentano in associazione con diverse malattie fibrose (contrattura di Dupuytren, sindrome di Ledderhosés e malattia di Peyronie) e fanno parte della sindrome autosomica dominante di Bart-Pumphrey. Quest’ultima è stata esclusa perché non c’erano ipercheratosi palmoplantare o sordità neurosensoriale e l’anamnesi familiare era irrilevante. I cuscinetti delle nocche possono risolversi spontaneamente, soprattutto quando è possibile identificare e rimuovere il traumatismo ripetitivo causale. Tuttavia, la maggior parte dei casi persiste, è asintomatica e non richiede trattamento. Poiché i cuscinetti delle nocche sono benigni, la loro importanza sta nel differenziarli da disturbi cutanei più significativi. La diagnosi differenziale comprende le papule di Gottron, che hanno una localizzazione simile. Tuttavia, le papule di Gottron presentano caratteristiche distintive (papule piatte, eritematose/violacee, con atrofia centrale), che consistono in una manifestazione cutanea della dermatomiosite giovanile.) La dermatomiosite giovanile è stata esclusa poiché il nostro caso non soddisfaceva i criteri clinici: assenza del tipico rash cutaneo e della debolezza muscolare prossimale e solo un lieve aumento degli enzimi sierici del muscolo scheletrico (di solito da 5 a 20 volte il normale). Il tasso di sedimentazione eritrocitaria normale ha anche sfavorito questa diagnosi. Infine, la diagnosi differenziale dei Knuckle Pads deve considerare anche cicatrici, granuloma annulare e noduli reumatoidi, tra gli altri.

Conflitto di interesse

Nessun conflitto di interesse per nessuno degli autori.

1. Paller AS, Hebert AA. Cuscinetti per le nocche nei bambini. Am J Dis Child. 1986;140(9):915-917.
   pubmed
2. Peterson CM, Barnes CJ, Davis LS. Cuscinetti alle nocche: la fessurazione delle nocche gioca un ruolo eziologico? Pediatr Dermatol. 2000;17(6):450-452.
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3. Dickens R, Adams BB, Mutasim DF. Tamponi legati allo sport. Int J Dermatol. 2002;41(5):291-293.
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4. Garcia-Cruz A, Garcia-Doval I. Immagini in medicina clinica. Papule di Gottron e dermatomiosite. N Engl J Med. 2010;363(12):e17.
   doi pubmed
5. Dermatomiosite giovanile. In: Woo P, Laxer RM, Sherry DD, eds. Reumatologia pediatrica nella pratica clinica. 1a ed. Londra: Springer; 2007; 66-76.

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