Per un secolo o più, solo i medici hanno praticato la medicina. Quest’era è finita.

Sono quasi nascosti nella sezione 5 dell’ordine esecutivo del presidente Trump sulla protezione e il miglioramento di Medicare due cambiamenti di regole che sconvolgono il modo attuale in cui gli infermieri praticanti (NP) e gli assistenti medici (PA) forniscono assistenza medica.

Secondo l’associazione no-profit Practicing Physicians of America (PPA), la sezione 5 non solo eliminerà la supervisione di NP e PA ma porterà anche alla parità di retribuzione, o, più precisamente, “parità di rimborso”. I dollari di Medicare, e alla fine tutti i pagamenti di terzi per le cure, saranno livellati tra medici, NP e PA.

Questo è provocatorio a molti livelli

La prima cosa da dire è che il cambiamento è qui. Il mio studio comprende un NP per quasi ogni due medici. Quasi ogni altro gruppo di medici nell’ospedale ha assunto NP o PA per vedere i pazienti. Questa crescita rispecchia i dati del Bureau of Labor Statistics degli Stati Uniti, che prevede una crescita del 30% degli NP nel prossimo decennio.

Non bisogna essere un economista sanitario per capire la crescita. È meno costoso impiegare NP o PA al posto di un medico. Inoltre, l’aggiunta di medici meno esperti nell’attuale modello fee-for-service è una caratteristica, non un bug. I medici meno esperti (non importa il tipo, NP o MD) ordinano più test. Mentre i modelli di pagamento possono cambiare, in questo momento, per la maggior parte dei sistemi sanitari, i test generano entrate.

Molti dei medici con cui ho parlato, e i commenti nel thread di Twitter che segue il tweet della PPA, esprimono la preoccupazione che NP e PA non hanno la formazione necessaria per funzionare come medici. Il medico-scrittore Sandeep Jauhar, MD, ha esposto gli argomenti standard contro la pratica indipendente di NP o PA nel New York Times.

Per essere sicuri, la differenza di formazione è grande. Nel nostro gruppo, un NP che fa cardiologia consultiva può essersi laureato da un programma di formazione di 2 anni dopo 4 anni di college. Un cardiologo trascorre 4 anni di scuola medica dopo l’università, seguita da 3 anni in medicina interna e poi altri 3 anni (minimo) facendo solo cardiologia.

Gli infermieri sono all’altezza del compito?

Nonostante le differenze nella formazione, le prove sembrano buone per gli NP. Gli studi randomizzati controllati (RCT) statunitensi, britannici e olandesi che confrontano l’assistenza indipendente guidata da un NP con l’assistenza guidata da un medico in ambienti di assistenza primaria, hanno tutti trovato risultati simili o migliori nel braccio NP. Un 2014 Veterans Affairs Evidence Brief non ha trovato differenze nella cura degli NP rispetto a quella dei medici in sette parametri.

Trials da cliniche specialistiche hanno confermato l’equivalenza di cura per l’assistenza guidata da infermieri rispetto a quella dei medici in pazienti con dispepsia, diabete, artrite infiammatoria, bronchiectasie e HIV. Infine, una revisione Cochrane di 18 RCT ha concluso che “l’assistenza fornita dagli infermieri, rispetto all’assistenza fornita dai medici, probabilmente genera risultati di salute simili o migliori per una vasta gamma di condizioni del paziente (prove di bassa o moderata certezza).”

Uno dei miei RCT preferiti ha dimostrato che l’assistenza guidata dagli infermieri per i pazienti con fibrillazione atriale ha portato a tassi inferiori di ricoveri cardiovascolari (CV) e mortalità CV rispetto all’assistenza guidata dal medico. (Un avvertimento è che la visita iniziale nel braccio guidato dall’infermiera era collaborativa con un medico.)

A prescindere dal fatto che questo ordine esecutivo venga attuato o meno, è solo una questione di tempo prima che NP e PA raggiungano l’indipendenza.

Molti medici vengono sostituiti da persone con molta meno formazione. I campi procedurali, come il mio campo di elettrofisiologia, possono essere protetti, per ora. Ma pensateci: la parte procedurale della medicina è la parte più facile. Le due lettere dopo il mio nome hanno poco a che fare con la mia capacità di muovere un catetere o fare buoni nodi.

Il pensiero di gruppo tra i medici sostiene che la nostra sostituzione con persone con meno formazione porterà all’Armageddon. Questo perché i medici fanno collegamenti causali dai nostri anni di formazione/sofferenza alla nostra capacità di aiutare le persone. Pensiamo allo stesso modo perché abbiamo sopportato lo stesso addestramento.

I medici fanno grandi cose, ma forse i dati empirici che mostrano la parità di cura degli NP non sono un caso fortuito.

Lasciate che provi a persuadervi che la pratica indipendente probabilmente farà poca differenza nella cura dei pazienti.

Il mio caso ruota principalmente su quanto un singolo medico influenzi i risultati. Ero solito pensare che fosse molto. I pazienti rafforzano questa convinzione con i loro giudizi causali fuori luogo: “Mi hai tenuto in vita per tutti questi anni.”

Uno dei giorni fondamentali della mia carriera è stato quando John Lloyd, MD, uno pneumologo anziano, ora in pensione, mi ha seduto per una chiacchierata su un saggio che avevo scritto sull’arroganza della medicina. Lloyd credeva che i medici non controllano i risultati tanto quanto pensano di fare. Ha raccontato la storia di due pazienti con sepsi che ha trattato allo stesso modo: uno si aspettava di vivere ma è morto; l’altro si aspettava di morire ma è vissuto.

Più pratico, più capisco la saggezza di Lloyd. Lo vedo quasi ogni giorno: molti pazienti migliorano da soli, nonostante noi. Molti pazienti cadono in un protocollo facile, come il dolore al petto, la dispnea o la fibrillazione atriale. Con una formazione di base, una persona motivata guadagna rapidamente abilità nel riconoscere e trattare i problemi di tutti i giorni.

Considera che la parte più importante per ottenere la giusta diagnosi è avere l’intelligenza emotiva di ascoltare il paziente. Ascoltare davvero. Ho visto medici stimati prendere storie terribili. L’intelligenza emotiva si impara più al parco giochi che alla scuola di medicina.

E la parte fondamentale di ogni esame fisico è l’aspetto generale del paziente. I tirocinanti imparano questa abilità nel giro di pochi mesi. Un NP che è stato infermiere al letto lo sa già.

Anche la tecnologia chiude il gap. L’ecografia point-of-care (POCUS), che può essere autodidatta, sostituirà presto la maggior parte dell’esame fisico. Con il POCUS, un NP o un PA potrebbe riconoscere un versamento pericardico altrettanto velocemente di un medico. È ancora presto, ma l’intelligenza artificiale è promettente per assistere i medici. I biomarcatori, come la troponina ad alta sensibilità, rendono più difficile perdere diagnosi importanti.

Lo smartphone e la sua connettività digitale hanno reso gli anni che ho passato alla scuola di medicina a memorizzare fatti più sulla perseveranza che sull’essere un buon medico. E i social media ora permettono a qualsiasi medico di ottenere consigli sul campo da esperti globali.

Anche i pazienti hanno accesso alle informazioni mediche. Internet non fa di uno un clinico, ma l’asimmetria nella conoscenza tra paziente e clinico si è ridotta.

Anche la cura in team cambia le cose. In passato, un solo medico dirigeva le cure. Ora, la maggior parte dei pazienti in ospedale sono abbastanza malati da ricevere cure da un team. Perché gli NP e i PA non possono coordinare questo tipo di assistenza così bene come un medico?

Due punti finali

L’ascesa di NP e PA offre grandi opportunità per studiare un nuovo modello di assistenza. Randomizzare un dipartimento di emergenza a cure indipendenti NP/PA contro uno con cure supervisionate. Lo stesso vale per i reparti o i team ospedalieri.

Se ulteriori dati sostengono l’equivalenza delle cure di NP/PA, l’establishment medico deve cambiare il modello anacronistico di educazione medica. Passare mesi sulla biologia di base, come il ciclo di Krebs, è stupido. (Potrei cercare il ciclo di Krebs, ma non ne ho mai avuto bisogno.)

Obbligare una persona che vuole essere un elettrofisiologo a passare anni nel reparto medico a trattare l’astinenza da alcol o la polmonite, o mesi a fare rotazioni su ostetricia, psichiatria e chirurgia, sembra altrettanto inutile.

Conclusione

I medici dimenticano molto di ciò che imparano alla scuola medica.

Non importa. La maggior parte di ciò che rende un buon clinico è la cura. Abbastanza premuroso da imparare le cose importanti; abbastanza premuroso da ascoltare; abbastanza premuroso da guardare tutti i dati del paziente; e abbastanza premuroso da chiedere aiuto. Il tipo di laurea che hai non influisce su questo.

Potrei sbagliarmi – abbiamo sicuramente bisogno di più studi, ma non credo che l’assistenza indipendente di NP o PA causerà danni. Amo essere un medico. È un lavoro con un grande significato. Non sono sicuro, tuttavia, di quanto tutto quell’addestramento sia stato importante.

Infine, i medici hanno tenuto a lungo un monopolio sulla pratica medica. La corporazione medica ci protegge, soprattutto convincendo il pubblico e i legislatori che c’è bisogno di una certificazione e di un controllo dell’offerta di medici.

Ma se ci fosse un mercato veramente libero, in cui ciò che conta sono i risultati, non i diplomi?

Potremmo convincere la gente a sostenere i nostri stipendi più alti? Lo scopriremo presto.

John Mandrola pratica elettrofisiologia cardiaca a Louisville, Kentucky, ed è uno scrittore e podcaster per Medscape. Egli sposa un approccio conservatore alla pratica medica. Partecipa alla ricerca clinica e scrive spesso sullo stato dell’evidenza medica.

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