Abstract

Il ruolo importante della risonanza magnetica (MRI) nella valutazione anatomica, nella rilevazione e nella stadiazione del cancro alla prostata è ben stabilito. Questo articolo si concentra sui fatti embriologici, anatomici e di imaging riguardanti sia la prostata normale che i diversi esempi di cancro alla prostata e le implicazioni della stadiazione. La discussione include principalmente i risultati relativi all’imaging pesato in T2 rispetto alle altre sequenze funzionali, tra cui l’imaging pesato in diffusione (DWI) o la risonanza magnetica a contrasto dinamico e l’imaging spettroscopico MR, rispettivamente.

1. Introduzione

L’incidenza e la mortalità del cancro alla prostata variano sostanzialmente in tutto il mondo; tuttavia, è la neoplasia non cutanea più comune nel mondo occidentale, colpendo circa 1 su 6 uomini. Sebbene sia la seconda causa principale di morte per cancro negli uomini (dopo il cancro ai polmoni) negli Stati Uniti, la sopravvivenza specifica per il cancro è eccellente per la maggior parte dei pazienti. Infatti, i tassi di mortalità per il cancro alla prostata sono stati in calo significativo dalla metà degli anni ’90. Questo è probabilmente il risultato di una diagnosi e di un trattamento più precoci. Attualmente, oltre il 90% dei pazienti si presenta con malattia locale o locoregionale grazie all’uso diffuso dello screening del cancro alla prostata (cioè l’uso dell’antigene prostatico specifico o l’esame digitale rettale). Per la maggior parte degli uomini con il sospetto di avere un cancro alla prostata, il tessuto viene ottenuto attraverso una biopsia transrettale guidata da ultrasuoni (TRUS) durante la quale vengono prelevati 12 nuclei bioptici a caso (dove il bersaglio è generalmente invisibile). Tuttavia, il ruolo della risonanza magnetica (MRI) nella localizzazione e nella stadiazione del cancro alla prostata si è evoluto negli ultimi dieci anni. I progressi della risonanza magnetica sono promettenti per una migliore individuazione e caratterizzazione del cancro alla prostata, utilizzando un approccio multiparametrico, che combina dati anatomici e funzionali. Ai fini di questo articolo, discuteremo le tecniche di risonanza magnetica della prostata, discuteremo lo sviluppo/embriologia della ghiandola prostatica e discuteremo l’aspetto normale della ghiandola prostatica sull’imaging pesato in T2 (T2WI). In seguito, seguirà una breve discussione sul cancro alla prostata e sull’utilità della risonanza magnetica nella stadiazione.

2. Sequenze di risonanza magnetica nell’imaging della ghiandola prostatica

La valutazione multiparametrica della prostata comprende tre componenti generali: T2WI ad alta risoluzione e almeno due tecniche di risonanza magnetica funzionale, tra cui l’imaging pesato in diffusione e l’imaging spettroscopico (MRSI) o la risonanza magnetica a contrasto dinamico (DCE-MRI). La T2WI fornisce la migliore rappresentazione dell’anatomia zonale della prostata e della capsula. La T2WI è usata per il rilevamento, la localizzazione e la stadiazione del cancro alla prostata; tuttavia, da sola non è raccomandata perché tecniche funzionali aggiuntive migliorano sia la sensibilità che la specificità. La sequenza T2WI dovrebbe essere ottenuta in 2-3 piani. La sequenza assiale T2WI dovrebbe essere ortogonale al retto e includere l’intera prostata e le vescicole seminali. La direzione di codifica di fase dovrebbe essere orientata da sinistra a destra in modo che l’artefatto di movimento (cioè, dall’intestino) non si sovrapponga alla prostata. Se lo si desidera, un agente antiperistaltico può essere somministrato per ridurre gli artefatti da movimento intestinale. Anche se una bobina endorettale non è un requisito assoluto, una bobina pelvica phased array con un minimo di 16 canali è richiesta. Inoltre, è considerata una buona pratica utilizzare una bobina endorettale quando possibile in modo che le migliori immagini possibili possono essere ottenute durante l’esame.

L’emorragia da biopsie precedenti può causare artefatti che simulano il cancro e quindi limitare la localizzazione della lesione e la stadiazione. Per contrastare questo fenomeno, l’intervallo di tempo tra la procedura di biopsia e la RM dovrebbe essere di almeno 4-6 settimane. Inoltre, una sequenza iniziale di imaging pesata in T1 può essere ottenuta per valutare l’emorragia legata alla biopsia. Emorragia significativa dovrebbe precludere il resto dello studio, e l’individuo può essere riprogrammato 4-6 settimane più tardi per consentire la risoluzione dell’emorragia.

Come accennato in precedenza, T1-weighted sequenze di imaging dovrebbe essere ottenuto per valutare precedenti emorragie biopsia-correlate. Tuttavia, ulteriori utilità per questa sequenza includono la valutazione della linfoadenopatia regionale e metastasi ossee all’interno della pelvi.

3. Embriologia della prostata e sviluppo della ghiandola prostatica

Durante il terzo mese di gestazione, la ghiandola prostatica si sviluppa da invaginazioni epiteliali dal seno urogenitale posteriore. Affinché questo processo avvenga normalmente, è necessaria la presenza di 5α-diidrotestosterone. Questa molecola è sintetizzata dal testosterone fetale dall’azione della 5α-reduttasi ed è localizzata nel seno urogenitale e nei genitali esterni dell’uomo. Carenze di 5α-reduttasi causano una prostata rudimentale o non rilevabile, oltre a gravi anomalie dei genitali esterni, anche se gli epididimi, i vasa deferentia e le vescicole seminali rimangono normali. Durante il periodo prepuberale, la costituzione della prostata umana rimane relativamente identica; tuttavia, subisce cambiamenti morfologici nel fenotipo adulto con l’inizio della pubertà. Infine, la ghiandola si ingrandisce fino a raggiungere il peso medio adulto di circa 20 g entro i 25-30 anni di età.

4. Anatomia della ghiandola prostatica

La ghiandola prostatica è la più grande ghiandola accessoria del sistema riproduttivo maschile. Secerne un fluido sottile e leggermente alcalino che forma una parte del liquido seminale. È composta da elementi ghiandolari e stromali che sono strettamente fusi in una pseudocapsula. Lo strato interno della capsula prostatica è composto da muscolo liscio con un rivestimento esterno di collagene. L’apporto nervoso alla prostata deriva dal plesso prostatico e l’apporto arterioso dai rami dell’arteria iliaca interna. Il drenaggio linfatico dalla ghiandola prostatica avviene prevalentemente attraverso i nodi iliaci interni.

La ghiandola prostatica è situata posteriormente alla porzione inferiore della sinfisi pubica, anteriormente al retto e inferiormente alla vescica urinaria nel comparto subperitoneale tra il diaframma pelvico e la cavità peritoneale. Classicamente descritta come “a forma di noce”, la ghiandola prostatica è di forma conica e circonda l’uretra prossimale quando esce dalla vescica.

La prostata è divisa in quattro regioni, la zona centrale (CZ), la zona di transizione (TZ), la zona periferica (PZ) e lo stroma fibromuscolare anteriore (Figura 1), ed è composta da un apice, una base e superfici anteriore, posteriore e inferiore-laterale. In definitiva, l’apice è il 1/3 inferiore della ghiandola prostatica, la midprostata è il 1/3 medio della ghiandola prostatica che include il verumontano nell’uretra midprostatica, e la base è il 1/3 superiore della prostata appena sotto la vescica urinaria (Figure 2 e 3).

Figura 1

Anatomia zonale della ghiandola prostatica. ED: dotti eiaculatori; SV: vescicole seminali; AFS: stroma fibromuscolare anteriore.

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Figura 2

Prostata normale dall’apice alla base in un uomo di 54 anni (piano assiale).anni (piano assiale). (a) T2WI assiale a livello dell’apice. L’apice consiste nella parte distale dell’uretra prostatica (freccia bianca) circondata da tessuto periferico ad alta intensità di segnale e poco compatto (∗). Il retto si trova posteriormente (R) ed è disteso da una spirale endorettale. I muscoli levator ani si trovano lateralmente (L). Prostata normale dall’apice alla base in un uomo di 54 anni (piano assiale). (b) A livello della ghiandola media, le zone centrali/transitorie densamente imballate sono circondate da tessuto della zona periferica ad alta intensità di segnale (∗), suddiviso da diversi setti stromali che sono designati da sottili bande lineari di segnale T2 scuro. Lo stroma fibromuscolare anteriore è una banda di tessuto T2 scuro situata anteriormente (freccia). L’angolo retto-prostatico è raffigurato posteriormente (punte di freccia). Prostata normale dall’apice alla base in un uomo di 54 anni (piano assiale). (c) Livello della base. La base prostatica è generalmente composta quasi interamente da zona centrale/zona di transizione (CZ/TZ); tuttavia, in questo individuo si nota una grande quantità di zona periferica (∗). I fasci neurovascolari si trovano posterolateralmente (frecce). Inoltre, i dotti eiaculatori si notano a questo livello (punte di freccia). B: vescica; R: retto (con bobina endorettale).

Figura 3

Immagine coronale attraverso la prostata. All’apice, l’uretra distale diventa circondata dallo sfintere uretrale esterno a bassa intensità di segnale (frecce bianche) che si estende verso il basso fino al bulbo uretrale (UB) ed è abbracciato dall’aspetto inferomediale del muscolo levator ani (L). Inoltre, al midgland, i dotti eiaculatori si uniscono all’uretra prostatica al verumontano, designato da una struttura ad alta intensità di segnale (freccia). L’angolo vescicola prostatico-seminale è anche visto meglio nel piano coronale (frecce nere).

La zona periferica è la più grande delle zone, che comprende circa il 70% del tessuto ghiandolare. Si estende dalla base all’apice lungo la superficie posteriore e circonda l’uretra distale. In questa zona, il carcinoma, la prostatite cronica e l’atrofia post-infiammatoria sono relativamente più comuni che nelle altre zone. La zona periferica contiene numerosi elementi duttali e acinari con muscolatura liscia scarsamente intrecciata; quindi è normalmente ad alta intensità di segnale sulle sequenze RM pesate in T2 (Figure 2 e 3).

La zona centrale è situata alla base della prostata tra la zona periferica e quella di transizione e rappresenta circa il 25% del tessuto ghiandolare. È una struttura a forma di cono che circonda i dotti eiaculatori e si restringe all’apice del verumontano. Il verumontano è una piega longitudinale della mucosa che forma un segmento ellittico dell’uretra prostatica, segnando il punto in cui i dotti eiaculatori entrano nell’uretra (Figura 3).

La zona di transizione forma solo il 5% del tessuto ghiandolare e consiste in due piccoli lobuli di tessuto ghiandolare che circondano l’uretra prostatica prossimale appena superiore al verumontano. Questa è la porzione di tessuto ghiandolare che si ingrandisce a causa dell’iperplasia prostatica benigna. Questa iperplasia non coinvolge la zona periferica quando si verifica (Figura 4). Alla risonanza magnetica, la zona di transizione è solitamente costituita da aree nodulari di intensità di segnale variabile, a seconda della quantità relativa di iperplasia ghiandolare e stromale. L’iperplasia ghiandolare contiene relativamente più elementi duttali e acinari e secrezioni, con conseguente maggiore intensità di segnale su sequenze di risonanza magnetica pesata in T2 (Figura 4). L’iperplasia stromale contiene più elementi muscolari e fibrosi, con conseguente intensità di segnale inferiore (Figura 4). Secondo l’origine dell’iperplasia, il termine “iperplasia del lobo mediano” può essere usato per indicare l’iperplasia delle ghiandole periuretrali. La successiva compressione della zona di transizione (chiamata anche “pseudocapsula chirurgica”) può essere impercettibile o visibile come un debole bordo scuro, che separa la ghiandola di transizione dalla zona periferica.

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Figura 4

Iperplasia prostatica benigna. (a) T2WI assiale della prostata a livello della ghiandola media. L’iperplasia comprende sia elementi ghiandolari (asterisco bianco) che stromali (asterisco nero). Frecce bianche: stroma fibromuscolare anteriore; frecce nere: angolo rettoprostatico; PZ: zona periferica; C: cisti del dotto di Müllerian incidentale. Iperplasia prostatica benigna. (b) T2WI assiale della prostata a livello della ghiandola media. L’iperplasia comprende sia elementi ghiandolari (asterisco bianco) che stromali (asterisco nero). AFS: stroma fibromuscolare anteriore; frecce bianche: fasci neurovascolari che sono circondati da grasso; R: retto con bobina endorettale.

Lo stroma fibromuscolare anteriore forma la convessità della superficie esterna anteriore ed è privo di tessuto ghiandolare ed è invece composto da elementi muscolari fibrosi e lisci. Pertanto, quest’area ha un’intensità di segnale relativamente bassa su T2WI (Figure 2, 3 e 4). La metà apicale di quest’area è ricca di muscolo striato che si fonde con la ghiandola e il muscolo del diaframma pelvico. Mentre si estende lateralmente e posteriormente, si assottiglia per formare la capsula fibrosa che circonda la ghiandola prostatica. Anche se il termine “capsula” è incorporato nella letteratura corrente, non c’è consenso sulla presenza di una vera capsula. Di solito è visibile come un bordo nettamente delimitato sugli aspetti posterolaterali della prostata su T2WI. Inoltre, lo stroma fibromuscolare anteriore è separato dalla sinfisi pubica dal plesso venoso di Santorini (che drena le vene dorsali del pene) e da un po’ di tessuto legamentoso/fibroadiposo nello spazio di Retzius.

Queste zone hanno diverse origini embriologiche e possono essere distinte per il loro aspetto, i punti di riferimento anatomici, le funzioni biologiche e la suscettibilità alla patologia (Tabella 1). Circa il 70% di tutti i tumori della prostata nascono dal PZ, che deriva principalmente dal seno urogenitale. Al contrario, un’incidenza molto bassa di cancro alla prostata si trova nella CZ che deriva dal dotto di Wolff. Il TZ condivide un’origine embriologica simile a quella del PZ; tuttavia, la percentuale di cancro alla prostata derivante dal TZ è inferiore, dell’ordine del 25%. Questo può essere spiegato dalle differenze nella componente stromale di queste due zone. Lo stroma della TZ è più fibromuscolare, ed è stato postulato che l’iperplasia prostatica benigna (BPH), che insorge prevalentemente nella TZ, è una malattia dello stroma fibromuscolare. Queste informazioni, compresa la composizione delle varie zone, sono riassunte nella tabella 1.

Come già detto, la ghiandola prostatica è composta da un apice, una base e superfici anteriore, posteriore e inferiore-laterale. L’apice poggia sulla superficie superiore del diaframma urogenitale ed è in contatto con la superficie mediale dei muscoli levator ani. A livello dell’apice, la ghiandola prostatica è costituita da tessuto della zona periferica ad alta intensità di segnale T2 (che avvolge l’uretra prostatica distale). Il rapporto tra il tessuto della zona periferica e quello della zona centrale/di transizione diminuisce poi gradualmente verso l’alto fino al livello della base prostatica, a livello della quale la ghiandola prostatica è quasi interamente costituita da tessuto della zona centrale/di transizione ad intensità di segnale misto. La base è attaccata al collo della vescica e l’uretra prostatica entra al centro di essa vicino alla superficie anteriore, che è stretta e convessa. La superficie posteriore è triangolare e piatta e poggia sulla parete anteriore del retto (permettendo così la palpazione digitale per l’esame). La fascia di Denonvillier, un sottile strato di tessuto connettivo, separa la prostata e le vescicole seminali dal retto posteriormente. La superficie inferiore-laterale si unisce alla superficie anteriore e poggia sulla fascia dei levator ani sopra il diaframma urogenitale.

Il tessuto connettivo e adiposo sciolto che contiene il plesso venoso periprostatico mescolato ad arterie, nervi e linfatici si trova negli aspetti posterolaterali della prostata. Di conseguenza, queste strutture sono indicate come fasci neurovascolari, contenenti fibre nervose che sono importanti per la normale funzione erettile (Figure 2(c) e 4(b)). Nel complesso, la prostata è un organo straordinariamente ben servito. La prostata riceve un’innervazione sia parasimpatica (attraverso i nervi ipogastrici e pelvici) che simpatica (attraverso il ganglio ipogastrico periferico). In definitiva, questi nervi sono cruciali nel regolare la fisiologia, la morfologia e la maturazione della crescita della ghiandola.

5. Le vescicole seminali e i dotti eiaculatori

Le vescicole seminali sono due sacchetti simili a grappoli riempiti di liquido ad alta intensità di segnale su T2WI (Figure 3 e 5). Si trovano tra la vescica e il retto, appena caudolaterale al dotto deferente corrispondente. Le loro dimensioni possono variare a seconda dell’età e della condizione posteiaculatoria. La punta caudale di ogni vescicola seminale si unisce al corrispondente dotto deferente per formare il dotto eiaculatorio, che è avvolto da uno spesso mantello muscolare a bassa intensità di segnale T2 e attraversa la zona centrale della prostata per terminare al verumontanum (Figure 2(c), 3, e 5).

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Figura 5

Vescicole seminali. (a) T2WI coronale che mostra la prostata e le vescicole seminali. Le vescicole seminali sono sacchetti pieni di fluido ad alta intensità di segnale con una parete a bassa intensità di segnale, disposti in un modello a grappolo. Frecce bianche: angolo prostata-vescicole seminali; PB: bulbo penieno; L: levator ani; frecce nere: sfintere uretrale esterno; PZ: zona periferica. Vescicole seminali. (b) T2WI assiale che mostra le vescicole seminali. Le vescicole seminali sono sacchetti pieni di fluido ad alta intensità di segnale con una parete a bassa intensità di segnale, disposti in un modello grapelike. BL: vescica; R: retto con bobina endorettale.

6. Cancro alla prostata

Il cancro alla prostata si presenta tipicamente come un focus circolare o mal definito a bassa intensità di segnale nella zona periferica su T2WI. Poiché la maggior parte di tutti i carcinomi della prostata nascono nella zona periferica, molti di essi possono essere facilmente individuati all’interno dello sfondo ad alta intensità di segnale del tessuto ghiandolare normale della zona periferica, poco compatto (Figura 6). Sfortunatamente, questo segno non è affatto specifico. Altre entità come la prostatite cronica, l’emorragia, il tessuto cicatriziale, l’atrofia, la neoplasia intraepiteliale della prostata e i cambiamenti post-trattamento possono simulare il cancro sulla T2WI. I tumori situati nella TZ sono ancora più difficili da rilevare dato che gli elementi stromali densamente imballati a bassa intensità di segnale T2 e i noduli BPH nella TZ si sovrappongono ai tumori della prostata (Figura 7). Tumori TZ sono spesso mostrati come una massa di segnale omogeneo con margini indistinti (“cancellato carbone segno”).

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Figura 6

maschio 50 anni con cancro alla prostata. (a) T2WI assiale che mostra un basso segnale all’interno dell’aspetto destro della zona periferica (∗). Si noti la zona periferica controlaterale dall’aspetto normale (PZ) composta da elementi ghiandolari. Inoltre, l’angolo retto-prostatico destro appare leggermente mal definito, sebbene non si veda alcun rigonfiamento definito. Uomo di 50 anni con cancro alla prostata. (b) T1WI assiale che mostra un linfonodo ingrossato della catena iliaca esterna destra, un linfonodo regionale secondo il sistema di stadiazione TNM. Questo comprenderebbe la malattia N1, che rientrerebbe nella categoria dello stadio IV.

Figura 7

Cancro alla prostata. T2WI assiale che mostra un tumore anteriore destro della zona di transizione all’interno del midgland, probabilmente coinvolgendo anche una parte dello stroma fibromuscolare anteriore. Si noti che il tumore crea un leggero rigonfiamento anteriore (punte di freccia). Secondo il sistema di stadiazione TNM, questo tumore coinvolge meno del 50% di un singolo lobo della prostata, indicando così un tumore T2.

La valutazione della capsula prostatica, vescicole seminali e parete vescicale posteriore è anche importante quando si interpreta T2WI. I criteri per l’estensione extracapsulare sono il moncone: asimmetria, irregolarità e ispessimento del fascio neurovascolare; rigonfiamento, perdita della capsula e potenziamento capsulare; malattia extracapsulare misurabile e obliterazione dell’angolo rettoprostatico (Figura 8) . Un’intensità di segnale anormalmente bassa che espande il lume vescicolare, l’ispessimento focale della parete della vescicola seminale, il riempimento dell’angolo prostata-vescica seminale e l’aumento/limitazione della diffusione sono suggestivi di invasione della vescicola seminale (Figura 9).

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Figura 8

Cancro alla prostata. (a) T2WI assiale che mostra tumori multifocali della zona periferica (∗). Notare il sottile rigonfiamento asimmetrico posterolaterale lungo l’angolo retto-prostatico sinistro che sarebbe preoccupante per una possibile estensione extracapsulare (punte di freccia). TZ: zona di transizione con cambiamenti BPH; R: retto con bobina endorettale; PZ: zona periferica di aspetto normale. Cancro alla prostata. (b) T2WI coronale attraverso la porzione centrale del tumore della zona periferica posterolaterale sinistra (∗). Ancora una volta si noti il sottile rigonfiamento asimmetrico posterolaterale che sarebbe preoccupante per una possibile estensione extracapsulare (punte di freccia).

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Figura 9

Cancro della prostata con invasione della vescicola seminale. (a) T2WI assiale che mostra un tumore della zona periferica posterolaterale destra (∗) che è contiguo ai tubuli delle vescicole seminali adiacenti (punte di freccia). Secondo il sistema di stadiazione TNM, questo sarebbe coerente con almeno un tumore T3 (stadio III). Tumore alla prostata con invasione delle vescicole seminali. (b) Sagittal T2WI che mostra un tumore della zona periferica posterolaterale destra (∗) che è contiguo ai tubuli della vescicola seminale adiacenti (punte di freccia). Secondo il sistema di stadiazione TNM, questo sarebbe coerente con almeno un tumore T3 (stadio III). B: vescica; SV: tubuli delle vescicole seminali di aspetto normale. Tumore alla prostata con invasione delle vescicole seminali. (c) T2WI coronale che mostra un tumore della zona periferica posterolaterale destra (∗) che è contiguo ai tubuli vescicolari seminali adiacenti (punte di freccia). Un ulteriore tumore si nota nella zona periferica controlaterale (anch’esso ∗). Secondo il sistema di stadiazione TNM, questo sarebbe coerente con almeno un tumore T3 (stadio III). B: vescica; SV: tubuli delle vescicole seminali di aspetto normale. B: vescica.

7. Stadiazione del cancro alla prostata

I sistemi di classificazione usati per la stadiazione del cancro alla prostata sono i sistemi TNM e Jewett. Il sistema Jewett fu inizialmente introdotto nel 1975 e da allora è stato modificato. Nel 1997, l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) e l’Union for International Cancer Control (UICC) hanno introdotto un sistema rivisto di tumore, nodi, metastasi (TNM) che ha impiegato le stesse ampie categorie dello stadio T del sistema Jewett, ma include sottocategorie dello stadio T, come uno stadio per descrivere i pazienti diagnosticati attraverso lo screening PSA.

Come da linee guida AJCC, i nodi regionali (N) sono nella vera pelvi, sotto le biforcazioni dell’arteria iliaca. Includono i linfonodi ipogastrici, otturatori, iliaci (interni, esterni), e sacrali (laterali, presacrali e promontori). I linfonodi a distanza sono al di fuori dei confini della vera pelvi. Il coinvolgimento dei linfonodi distanti è classificato come M1a.

Il sistema AJCC TNM (7a edizione) è mostrato nelle tabelle 2 e 3.

Cancro alla prostata Stadio TNM T (tumore) TX: tumore non valutabile T0: nessuna evidenza di tumore primario T1: tumore clinicamente non apparente, non palpabile né visibile tramite imaging T1a: riscontro istologico incidentale del tumore nel 5% o meno del tessuto resecato T1b: riscontro istologico incidentale del tumore in più del 5% del tessuto resecato T1c: tumore identificato tramite agobiopsia (es.g., a causa del PSA elevato) T2: tumore confinato all’interno della prostata* T2a: il tumore interessa il 50% o meno di un lobo T2b: il tumore interessa più del 50% di un lobo ma non entrambi i lobi T2c: il tumore coinvolge entrambi i lobi T3: il tumore si estende attraverso la capsula prostatica** T3a: estensione extracapsulare (unilaterale o bilaterale) T3b: il tumore invade le vescicole seminali T4: il tumore è fisso o invade strutture adiacenti diverse dalle vescicole seminali: collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli levatori, e/o parete pelvica N (nodo) NX: i linfonodi regionali non sono stati valutati N0: nessuna metastasi nei linfonodi regionali N1: metastasi nei linfonodi regionali M (metastasi) MX: metastasi a distanza (M)*** non può essere valutato (non valutato da nessuna modalità) M0: nessuna metastasi a distanza M1: metastasi a distanza M1a: linfonodo/i non regionale/i M1b: osseo/i M1c: altro/i sito/i con o senza malattia ossea Grado istopatologico GX: grado (G) non valutabile G1: ben differenziato (leggera anaplasia, punteggio Gleason di 2-4) G2: moderatamente differenziato (moderata anaplasia, punteggio Gleason di 5-6) G3-4: scarsamente differenziato o indifferenziato (marcata anaplasia, punteggio Gleason di 7-10)

*Il tumore che si trova in uno o entrambi i lobi tramite agobiopsia ma non è palpabile o visibile in modo affidabile tramite imaging è classificato come T1c. ** L’invasione nell’apice prostatico o nella capsula prostatica (ma non oltre) è classificata come T2 non T3. ***Quando è presente più di un sito di metastasi, si utilizza la categoria più avanzata pM1c.

Tabella 2

Stadiazione TNM del cancro alla prostata con grado istopatologico per AJCC 7a edizione.

Una delle valutazioni più importanti è se il tumore è confinato alla ghiandola (≤T2, confinato all’organo) o si estende oltre la ghiandola (≥T3, il tumore si estende oltre la prostata). Generalmente, i tumori ≥T3 mostreranno un’estensione extraglandolare/extracapsulare da sola o combinata con un’invasione dei fasci neurovascolari e/o un’invasione delle vescicole seminali. L’alta risoluzione spaziale e la netta demarcazione della capsula prostatica nella risonanza magnetica permettono di valutare tali criteri critici di stadiazione diagnostica. Sfortunatamente, alcuni tumori possono non mostrare alcuna prova di estensione extracapsulare, ma rappresentano comunque un tumore non confinato. L’individuazione di linfonodi anormali sulla risonanza magnetica è attualmente limitata alla valutazione delle dimensioni e al miglioramento. In generale, i linfonodi di dimensioni superiori a 5 mm sull’asse corto sono considerati sospetti. Le metastasi ossee, che sono sclerotiche nel cancro alla prostata, sono identificate come focolai ad alto segnale su T2WI e a basso segnale su immagini T1 pesate con grasso. Tali lesioni dovrebbero migliorare dopo la somministrazione di un agente di contrasto MR a base di gadolinio.

8. Conclusione

La risonanza magnetica è la principale modalità di imaging nella valutazione della ghiandola prostatica. L’avvento di una migliore intensità di campo e l’introduzione della risonanza magnetica funzionale multiparametrica ha migliorato l’individuazione del cancro e l’accuratezza nella stadiazione locale del cancro alla prostata. Attualmente, la RM è l’unica modalità che può essere utilizzata per valutare la malattia unilobare o bilobare, l’estensione extracapsulare e l’invasione della vescicola seminale, e/o l’invasione di altre strutture adiacenti come la vescica, il retto, lo sfintere esterno, i muscoli levatori o la parete pelvica. Pertanto, la comprensione della normale anatomia RM della ghiandola prostatica e delle strutture pelviche adiacenti è fondamentale nella successiva interpretazione dell’imaging.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non c’è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.