Anche se un radiologo può essere specificamente chiesto di immagini di una massa inguinale, un numero significativo di masse nella regione inguinale è scoperto incidentalmente durante l’imaging trasversale per altre indicazioni. Un recente aumento di entrambi i tipi di casi presso le nostre istituzioni ha richiesto una revisione della complessa anatomia di questa regione, rafforzando la nozione che una solida conoscenza delle strutture componenti di qualsiasi regione anatomica fornisce la chiave per un’accurata interpretazione delle immagini e per la comprensione della gamma di possibili condizioni patologiche. In questo articolo, descriviamo le complesse caratteristiche anatomiche ed embriologiche dell’inguine, con l’uso di illustrazioni anatomiche e immagini trasversali corrispondenti. I cinque principali gruppi di condizioni patologiche che si manifestano come masse in questa regione sono brevemente discussi e illustrati.
Anatomia normale
Il vasto termine clinico regione inguinale comprende due aree adiacenti ma anatomicamente distinte: il canale inguinale e il triangolo femorale.
Il canale inguinale
Il canale stesso.-
Il canale è semplicemente la metà mediale del bordo libero inferiore ispessito dell’anastomosi obliqua esterna (conosciuta anche come il legamento inguinale), che si arriccia su se stesso per formare un canale che è a forma di U in sezione trasversale (,Fig 1). La grondaia contiene il cordone spermatico (legamento rotondo nella femmina) e i suoi rivestimenti fasciali.
Rivestimenti fasciali del cordone.-
Concettualmente, le disposizioni fasciali nella regione riflettono il passaggio del testicolo, del cordone spermatico (o legamento rotondo) e delle strutture neurovascolari attraverso gli strati muscolari e fasciali della parete addominale anteriore durante la vita fetale. Queste strutture passano attraverso l’anello inguinale profondo (che si trova circa a metà strada lungo la parete posteriore del legamento, lateralmente all’arteria epigastrica inferiore), attraversano il canale ed emergono attraverso l’anello inguinale superficiale (superiore e mediale al tubercolo pubico) (,,,,Fig 2).
Ogni strato fasciale fornisce un altro rivestimento o copertura per il cordone spermatico; quindi, ci sono tre rivestimenti del cordone dal più esterno al più interno: (a) fascia spermatica esterna (derivata dall’aponeurosi obliqua esterna), (b) muscolo cremaster e fascia (derivata dai muscoli obliqui interni e trasversali dell’addome), e (c) fascia spermatica interna (derivata dalla fascia trasversale).
Il cordone stesso.-
Il triangolo femorale
Questa regione è concettualmente più semplice del canale inguinale. I suoi confini sono i seguenti: il legamento inguinale (superiore); il confine mediale del muscolo adduttore lungo (mediale); il confine mediale del muscolo sartorio (laterale); e i muscoli iliopsoas, pectineo e adduttore lungo (pavimento).
La caratteristica principale del triangolo è la guaina femorale (,Fig 4). Questa guaina è una condensazione della fascia profonda (fascia lata) della coscia e contiene, da laterale a mediale, l’arteria femorale, la vena femorale e il canale femorale. Il canale femorale è uno spazio mediale alla vena che permette l’espansione venosa e contiene un linfonodo (nodo di Cloquet). Altre caratteristiche del triangolo femorale includono il nervo femorale, che si trova lateralmente alla guaina, e la grande vena safena, che passa attraverso un foro nella fascia profonda (l’apertura safena) per unirsi alla vena femorale comune. I linfonodi inguinali superficiali, che sono disposti in gruppi verticali e orizzontali, formano una forma approssimativa a T. Quelli che formano il gambo della T accompagnano la grande vena safena; quelli che formano la barra trasversale della T si affiancano al legamento inguinale. Infine, la borsa iliopettinea si trova tra il muscolo iliopsoas conglomerato e la capsula dell’articolazione dell’anca, permettendo il libero movimento di questa regione in flessione ed estensione della coscia.
Embriologia del canale inguinale
Anche se complesse, le conoscenze embriologiche necessarie per comprendere le caratteristiche anatomiche e patologiche del canale inguinale possono essere incentrate su due strutture principali: il gubernaculum testis e il processus vaginalis. Il gubernaculum testis è un cordone di tessuto fibroso e muscolare presente nel feto. Si attacca inferiormente alla pelle dell’inguine fetale che più tardi forma lo scroto o il labium majus e superiormente al polo inferiore della gonade fetale (,Fig 5). Nel maschio, assiste nella discesa del testicolo attraverso il canale inguinale e nello scroto e non lascia alcun residuo nell’adulto.
Nella femmina, si attacca al suo punto medio all’utero, con due risultati: (a) all’ovaio viene impedito di scendere nel canale inguinale, e (b) la tensione anteriore sull’utero provoca la normale posizione anatomica di antiversione e anteflessione. Gli omologhi adulti del gubernaculum nella femmina sono il legamento ovarico (che si estende medialmente dall’ovaio all’utero) e il legamento rotondo.
Il processus vaginalis peritonei (chiamato il canale di Nuck nella femmina) è una piega tubolare del peritoneo che invagina nel canale inguinale anteriormente al gubernaculum e al testicolo discendente, terminando nello scroto (,Fig 5). La parte superiore di solito si chiude alla nascita o poco prima, e l’obliterazione procede gradualmente verso il basso. Nell’uomo, la sezione scrotale rimane brevettata, formando la tunica vaginalis testis; nella donna, l’intero processus diventa normalmente obliterato.
Gruppi patologici
Le principali condizioni patologiche che si manifestano come masse nell’inguine rientrano in cinque gruppi principali: anomalie congenite, ernie non congenite, condizioni vascolari, processi infettivi o infiammatori, e neoplasie. Ogni gruppo viene discusso e illustrato con immagini correlate.
Anomalie congenite
Come discusso, durante lo sviluppo, il testicolo e il processo vaginale passano obliquamente attraverso gli strati della parete addominale anteriore per raggiungere lo scroto. Anche se questa disposizione è specificamente progettata per ridurre al minimo la possibilità di erniazione di altri contenuti addominali, non è impeccabile. Le ernie congenite sono di solito indirette e il contenuto dell’ernia comprende anse intestinali, grasso omentale o liquido peritoneale. Il fluido può incistarsi in un residuo del processo vaginale o del canale di Nuck che non comunica con la cavità peritoneale o lo scroto (,,,Fig 6). La discesa testicolare può essere interrotta nel canale inguinale, con il risultato di un testicolo non disceso (con un aumentato rischio associato di malignità). I testicoli retrattili possono trovarsi transitoriamente tra il canale inguinale e lo scroto e apparire come un nodulo.
Le ernie non congeniali
Le ernie del contenuto addominale o pelvico in questa regione possono essere divise in due categorie principali: inguinali e femorali. Le ernie inguinali sono le più comuni e possono essere suddivise in tipi diretti e indiretti.
Un’ernia diretta passa medialmente ai vasi epigastrici inferiori attraverso un difetto nel triangolo di Hesselbach (un potenziale punto debole della parete addominale anteriore delimitato dal legamento inguinale inferiormente, l’arteria epigastrica inferiore superolateralmente, e il tendine congiunto medialmente) (,,,,Fig 7).
Un’ernia indiretta ha origine nell’anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori. Segue il percorso del canale inguinale inferomedialmente.
Un’ernia femorale si trova nel canale femorale, medialmente alla vena femorale. A causa della ristrettezza dell’anello femorale (l’apertura che forma il collo di un’ernia femorale), è più probabile che un’ernia inguinale venga incarcerata. L’erniografia può essere eseguita per delineare il sacco erniario e il suo contenuto. Gli US permettono anche la visualizzazione diretta delle anse intestinali in peristalsi, il movimento “avanti e indietro” del liquido peritoneale all’interno dell’ernia, e il grasso omentale ecogeno (,,,,Fig 8). Le ernie diagnosticate alla TAC o alla risonanza magnetica sono di solito scoperte accidentali; tuttavia, il rapporto dell’ernia con i vasi ipogastrici come si vede alla TAC o alla risonanza magnetica permette di distinguere facilmente tra percorsi erniari diretti e indiretti.
Condizioni vascolari
Gli ematomi e i falsi aneurismi dell’arteria femorale appaiono come masse inguinali e sono complicazioni riconosciute della cateterizzazione arteriosa femorale. I veri aneurismi sono molto più rari e si verificano in vasi femorali aterosclerotici. Un falso aneurisma manca di un rivestimento endoteliale e differisce da un ematoma in quanto è incapsulato e ha una comunicazione diretta con il lume arterioso. Il flusso vascolare turbolento attraverso il tratto è facilmente visibile con l’US Doppler; le opzioni terapeutiche guidate dall’US includono la compressione o l’iniezione di trombina. I varicoceli possono estendersi nel canale inguinale, e il caratteristico flusso venoso è meglio diagnosticato con l’US durante una manovra di Valsalva (,Fig 9). Le masse vascolari inguinali più rare includono le varici della grande safena e le fistole arterovenose post-traumatiche.
Processi infettivi o infiammatori
L’articolazione dell’anca forma il pavimento dell’inguine, e un processo infiammatorio articolare può apparire come una massa inguinale. Per esempio, la borsa iliopettinea può infiammarsi e provocare una massa inguinale dolorosa (,,,Fig 10), così come grandi versamenti articolari e malattie sinoviali proliferative come l’osteocondromatosi sinoviale (,Fig 11). Gli ascessi possono sorgere nell’inguine e possono essere difficili da differenziare dai tumori necrotici o dagli ematomi con i soli studi di imaging. Le apparenze US di queste condizioni patologiche sono variabili e vanno dal fluido ipoecoico alle masse ecogene. Gli ematomi appaiono iperattenuanti alla TAC, e l’aspetto della risonanza magnetica dipende dall’età dei prodotti ematici. Gli ascessi e i tumori necrotici possono entrambi mostrare un rim enhancement alla TAC potenziata e alle immagini RM. Gli US possono essere usati per dirigere la biopsia percutanea di aspirazione.
Neoplasie
Come in ogni regione, le neoplasie dell’inguine possono essere divise in lesioni benigne e maligne. I tumori primari possono sorgere da una qualsiasi delle strutture componenti: tessuto connettivo (compresi tendini, cartilagini e ossa), muscoli, grasso, vasi sanguigni e tessuto linfoide. Le metastasi si verificano più frequentemente nei linfonodi o nel tessuto osseo. Il tumore benigno più comune del canale inguinale è un lipoma (,,,Fig 12); i tumori derivanti dal dotto deferente stesso sono estremamente rari. I tumori maligni coinvolgono più spesso la regione inguinale per estensione diretta dalle strutture adiacenti e sono primari o metastatici (,Fig 13). Le metastasi linfonodali inguinali derivano più frequentemente da tumori primari della parte inferiore della vagina, della vulva, del pene, della parte inferiore del retto, dell’ano e delle estremità inferiori (,Fig 14). La TAC e la risonanza magnetica permettono di valutare l’origine del tumore, anche se le immagini dei tumori solidi sono relativamente aspecifiche.
Conclusione
Una conoscenza pratica dell’anatomia e dell’embriologia della regione inguinale rende la localizzazione e la caratterizzazione delle masse in quest’area complessa relativamente semplice. Questa capacità permette ai radiologi di utilizzare in modo più efficiente le principali modalità di imaging a loro disposizione.
Figura 1. Il permesso di ristampare questa figura elettronicamente è scaduto. Vedere la versione stampata.
Figura 2a. Caratteristiche anatomiche normali dell’inguine su scansioni tomografiche computerizzate (CT) migliorate con contrasto ottenute a livello dell’articolazione dell’anca, da superiore (a) a inferiore (c). (a) L’arteria epigastrica inferiore (freccia corta) nasce dall’arteria iliaca esterna (freccia lunga). Il grasso circonda il midollo spermatico (punta di freccia) dove entra nell’anello inguinale profondo. (b) Il legamento inguinale (freccia corta), il cordone spermatico nel canale inguinale (freccia lunga) e il linfonodo superficiale normale (punta di freccia) sono mostrati. (c) Il cordone spermatico si trova nell’anello inguinale superficiale (freccia corta solida). Il legamento inguinale (freccia lunga) è mostrato. Il canale femorale si trova lateralmente e contiene i vasi femorali comuni (punta di freccia) e il nodo di Cloquet (freccia aperta).
Figura 2b. Caratteristiche anatomiche normali dell’inguine su scansioni tomografiche computerizzate (CT) migliorate con contrasto ottenute a livello dell’articolazione dell’anca, da superiore (a) a inferiore (c). (a) L’arteria epigastrica inferiore (freccia corta) nasce dall’arteria iliaca esterna (freccia lunga). Il grasso circonda il midollo spermatico (punta di freccia) dove entra nell’anello inguinale profondo. (b) Il legamento inguinale (freccia corta), il cordone spermatico nel canale inguinale (freccia lunga) e il linfonodo superficiale normale (punta di freccia) sono mostrati. (c) Il cordone spermatico si trova nell’anello inguinale superficiale (freccia corta solida). Il legamento inguinale (freccia lunga) è mostrato. Il canale femorale si trova lateralmente e contiene i vasi femorali comuni (punta di freccia) e il nodo di Cloquet (freccia aperta).
Figura 2c. Caratteristiche anatomiche normali dell’inguine su scansioni tomografiche computerizzate (CT) migliorate con contrasto ottenute a livello dell’articolazione dell’anca, da superiore (a) a inferiore (c). (a) L’arteria epigastrica inferiore (freccia corta) nasce dall’arteria iliaca esterna (freccia lunga). Il grasso circonda il midollo spermatico (punta di freccia) dove entra nell’anello inguinale profondo. (b) Il legamento inguinale (freccia corta), il cordone spermatico nel canale inguinale (freccia lunga) e il linfonodo superficiale normale (punta di freccia) sono mostrati. (c) Il cordone spermatico si trova nell’anello inguinale superficiale (freccia corta solida). Il legamento inguinale (freccia lunga) è mostrato. Il canale femorale si trova lateralmente e contiene i vasi femorali comuni (punta di freccia) e il nodo di Cloquet (freccia aperta).
Figura 3. Il disegno mostra una sezione trasversale del cordone spermatico (a livello dello scroto). ∗ = strutture pertinenti alla discussione. (Ristampato, con permesso, dal riferimento ,3.)
Figura 4. Illustrazione del canale femorale e della guaina femorale. Il muscolo adduttore lungo, che non è mostrato, si trova medialmente e anteriormente al muscolo pectineo. (Ristampato, con permesso, da riferimento ,3.)
Figura 5. Gonadi non scese in un neonato maschio di 6 mesi. L’immagine coronale di risonanza magnetica (RM) pesata in T1 mostra il gubernaculum (frecce aperte) e le gonadi non discese (freccia solida).
Figura 6a. Dolore inguinale destro e una piccola massa inguinale fluttuante in una donna di mezza età. Le immagini ultrasonografiche (US) longitudinali (a) e trasversali (b) mostrano una struttura cistica nel canale inguinale destro (frecce in a, freccia in b) che si trova superficialmente e medialmente all’osso pubico (parentesi in ogni immagine) a livello dell’anello inguinale superficiale. Nessuna comunicazione con la cavità peritoneale è stata vista, e nessun cambiamento si è verificato con la manovra di Valsalva. È stato diagnosticato un idrocele incistato del canale di Nuck. Questo caso evidenzia l’utilità degli US in questo contesto, in particolare la sua natura “in tempo reale” e la capacità di raffigurare con precisione le strutture superficiali.
Figura 6b. Dolore inguinale destro e una piccola massa inguinale fluttuante in una donna di mezza età. Le immagini ultrasonografiche (US) longitudinali (a) e trasversali (b) mostrano una struttura cistica nel canale inguinale destro (frecce in a, freccia in b) che si trova superficiale e mediale all’osso pubico (staffa in ogni immagine) a livello dell’anello inguinale superficiale. Nessuna comunicazione con la cavità peritoneale è stata vista, e nessun cambiamento si è verificato con la manovra di Valsalva. È stato diagnosticato un idrocele incistato del canale di Nuck. Questo caso evidenzia l’utilità degli US in questo contesto, in particolare la sua natura “in tempo reale” e la capacità di raffigurare con precisione le strutture superficiali.
Figura 7a. Un “nodulo” inguinale in un uomo anziano. (a, b) Immagini RM coronali (a) e assiali (b) T1-pesate mostrano un’ansa di piccolo intestino nella parte sinistra dello scroto (freccia). (c) L’immagine RM assiale ponderata T1 ottenuta ad un livello più alto di a e b mostra l’ansa dell’intestino (freccia bianca) che giace medialmente all’arteria epigastrica inferiore (freccia nera solida) e dietro l’aponeurosi obliqua esterna (freccia aperta) nella regione del triangolo di Hesselbach. La sua posizione indica che si tratta di un’ernia diretta.
Figura 7b. Un “nodulo” inguinale in un uomo anziano. (a, b) Immagini RM coronali (a) e assiali (b) T1-pesate mostrano un’ansa di piccolo intestino nel lato sinistro dello scroto (freccia). (c) L’immagine RM assiale ponderata T1 ottenuta ad un livello più alto di a e b mostra l’ansa dell’intestino (freccia bianca) che giace medialmente all’arteria epigastrica inferiore (freccia nera solida) e dietro l’aponeurosi obliqua esterna (freccia aperta) nella regione del triangolo di Hesselbach. La sua posizione indica che si tratta di un’ernia diretta.
Figura 7c. Un “nodulo” inguinale in un uomo anziano. (a, b) Immagini RM coronali (a) e assiali (b) T1-pesate mostrano un’ansa di piccolo intestino nella parte sinistra dello scroto (freccia). (c) L’immagine RM assiale ponderata T1 ottenuta ad un livello più alto di a e b mostra l’ansa dell’intestino (freccia bianca) che si trova medialmente all’arteria epigastrica inferiore (freccia nera solida) e dietro l’aponeurosi obliqua esterna (freccia aperta) nella regione del triangolo di Hesselbach. La sua posizione indica che si tratta di un’ernia diretta.
Figura 8a. Massa inguinale destra in una donna di mezza età senza storia recente di trauma o strumentazione. (a, b) Colore (a) e spettrale (b) scansioni Doppler US sono suggestivi di flusso venoso (freccia solida in a) all’interno di una massa cistica inguine destro (∗ in a) apparentemente in continuità con la vena femorale (freccia aperta in a); una diagnosi provvisoria di pseudoaneurisma venoso è stato fatto. (c) La successiva TAC pelvica con contrasto mostra una grande ernia inguinale contenente ascite (∗). L’origine dell’ernia (punta di freccia) è mediale a una vena epigastrica inferiore dilatata (freccia), il che rende questa un’ernia diretta. (L’origine di questa ernia mediale ai vasi epigastrici inferiori è stata confermata su immagini ottenute a un livello superiore a quello mostrato qui). Il segnale Doppler a colori nell’ernia a US rappresenta il flusso di ascite. Questo risultato evidenzia l’importanza di ottimizzare le impostazioni Doppler US; il “collo” del pseudoaneurisma apparente a US rappresenta artefatto da un’impostazione errata guadagno.
Figura 8b. Massa inguinale destra in una donna di mezza età senza storia recente di trauma o strumentazione. (a, b) Colore (a) e spettrale (b) scansioni Doppler US sono suggestivi di flusso venoso (freccia solida in a) all’interno di una massa inguinale destra cistica (∗ in a) apparentemente in continuità con la vena femorale (freccia aperta in a); una diagnosi provvisoria di pseudoaneurisma venoso è stato fatto. (c) La successiva TAC pelvica con contrasto mostra una grande ernia inguinale contenente ascite (∗). L’origine dell’ernia (punta di freccia) è mediale a una vena epigastrica inferiore dilatata (freccia), il che rende questa un’ernia diretta. (L’origine di questa ernia mediale ai vasi epigastrici inferiori è stata confermata su immagini ottenute a un livello superiore a quello mostrato qui). Il segnale Doppler a colori nell’ernia a US rappresenta il flusso di ascite. Questo risultato evidenzia l’importanza di ottimizzare le impostazioni Doppler US; il “collo” del pseudoaneurisma apparente a US rappresenta artefatto da un’impostazione errata guadagno.
Figura 8c. Massa inguinale destra in una donna di mezza età senza storia recente di trauma o strumentazione. (a, b) Colore (a) e spettrale (b) scansioni Doppler US sono suggestivi di flusso venoso (freccia solida in a) all’interno di una massa cistica inguine destro (∗ in a) apparentemente in continuità con la vena femorale (freccia aperta in a); una diagnosi provvisoria di pseudoaneurisma venoso è stato fatto. (c) La successiva TAC pelvica con contrasto mostra una grande ernia inguinale contenente ascite (∗). L’origine dell’ernia (punta di freccia) è mediale a una vena epigastrica inferiore dilatata (freccia), il che rende questa un’ernia diretta. (L’origine di questa ernia mediale ai vasi epigastrici inferiori è stata confermata su immagini ottenute a un livello superiore a quello mostrato qui). Il segnale Doppler a colori nell’ernia a US rappresenta il flusso di ascite. Questo risultato evidenzia l’importanza di ottimizzare le impostazioni Doppler US; il “collo” dello pseudoaneurisma apparente a US rappresenta artefatto da un’impostazione errata di guadagno.
Figura 9. Linfadenopatia retroperitoneale in un uomo di 32 anni. La TAC assiale con contrasto mostra un reperto incidentale di strutture tubolari multiple che aumentano all’interno del canale (freccia), che rappresenta un varicocele. I varicoceli si verificano più frequentemente a sinistra a causa del drenaggio della vena gonadica sinistra nella vena renale sinistra. (La vena gonadica destra drena direttamente nella vena cava inferiore.)
Figura 10a. Dolore all’inguine e limitazione della flessione dell’anca in una donna di 41 anni. (a) La TAC non potenziata mostra una regione a bassa attenuazione (freccia) all’interno del muscolo iliopsoas. (b) L’immagine RM pesata in T2 ottenuta con saturazione del grasso aiuta a confermare la regione come una raccolta di fluido (freccia). Questa è la posizione classica della borsa iliopettinea, che in questo caso è infiammata. La risonanza magnetica ha permesso una migliore rappresentazione della natura fluida della borsa e una maggiore sicurezza diagnostica.
Figura 10b. Dolore all’inguine e limitazione della flessione dell’anca in una donna di 41 anni. (a) La TAC non potenziata mostra una regione a bassa attenuazione (freccia) all’interno del muscolo iliopsoas. (b) L’immagine RM pesata in T2 ottenuta con saturazione del grasso aiuta a confermare la regione come una raccolta di fluido (freccia). Questa è la posizione classica della borsa iliopettinea, che in questo caso è infiammata. La risonanza magnetica ha permesso una migliore rappresentazione della natura fluida della borsa e una maggiore sicurezza diagnostica.
Figura 11. Massa inguinale in un uomo di 50 anni. La TAC a contrasto ottenuta a livello dell’articolazione dell’anca destra mostra una massiccia proliferazione sinoviale (freccia bianca) con erosione del collo femorale (freccia nera dritta) e focolai di ossificazione (freccia curva), risultati che erano stabili da 2 anni. I risultati della biopsia hanno confermato l’osteocondromatosi sinoviale.
Figura 12a. Nodulo inguinoscrotale di diversi anni in un uomo di 66 anni. Immagine RM assiale T1 pesata (a) e sagittale T2 pesata (b) mostrano un lipoma del cavo che si estende superiormente nel canale inguinale (freccia in a) e inferiormente nello scroto (freccia solida in b), spostando il testicolo (freccia aperta in b) posteriormente. Il lipoma può essere difficile da distinguere dall’ernia di grasso properitoneale nel canale inguinale, che può causare risultati di imaging simili.
Figura 12b. Nodulo inguinoscrotale di diversi anni in un uomo di 66 anni. Immagine RM assiale T1 pesata (a) e sagittale T2 pesata (b) mostrano un lipoma del cavo che si estende superiormente nel canale inguinale (freccia in a) e inferiormente nello scroto (freccia solida in b), spostando il testicolo (freccia aperta in b) posteriormente. Il lipoma può essere difficile da distinguere dall’ernia di grasso properitoneale nel canale inguinale, che può causare risultati di imaging simili.
Figura 13. Ingrossamento della massa inguinale indolore in un uomo di mezza età. La TAC con contrasto mostra una massa sottocutanea irregolare dei tessuti molli (freccia solida) che aderisce al midollo spermatico (freccia aperta). I risultati della biopsia hanno rivelato un carcinoma primario della ghiandola sudorifera.
Figura 14. Melanoma metastatico noto in un giovane paziente maschio. L’immagine RM assiale T1 pesata postgadolinio satura di grasso mostra una massa nodale inguinale superficiale sinistra (freccia solida). La metastasi del melanoma era già stata dimostrata. La trombosi venosa profonda segmentale adiacente che coinvolge la vena femorale superficiale (freccia aperta) è stata causata da compressione o invasione tumorale diretta.
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