Il pagatore di un fornitore di assistenza sanitaria è l’organizzazione che negozia o stabilisce le tariffe per i servizi del fornitore, raccoglie le entrate attraverso i pagamenti dei premi o le tasse, elabora le richieste di servizio del fornitore, e paga le richieste del fornitore utilizzando i premi raccolti o le entrate fiscali.

Gli esempi includono piani di assicurazione sanitaria commerciale, amministratori di piani di assicurazione sanitaria di terze parti, e programmi governativi come Medicare e Medicaid.

I programmi governativi come Medicare e Medicaid stabiliscono importi che pagheranno ai fornitori di assistenza sanitaria. Questi sono tipicamente molto meno della tariffa fatturata. Gli ospedali non hanno la possibilità di negoziare i tassi di rimborso per i servizi pagati dal governo.

Gli assicuratori commerciali e gli amministratori di piani assicurativi di terze parti in genere negoziano sconti con gli ospedali per conto dei pazienti che rappresentano.

In-Network vs. Out-of-Network. Costi fuori rete

Il prezzo dei servizi sanitari per un paziente assicurato può variare significativamente a seconda che i servizi siano forniti da un fornitore della rete o da un fornitore fuori rete.

Se un fornitore è fuori rete, il paziente può affrontare un pagamento di coassicurazione più alto o essere responsabile dell’intera fattura del fornitore fuori rete, a seconda del disegno di benefici del paziente. Questo problema può sorgere in una varietà di situazioni.

• Intenzionale: un paziente cerca assistenza da un fornitore fuori rete.
• Inavvertito: un paziente può programmare una procedura presso un fornitore della rete ma ricevere servizi come parte di quella procedura da un fornitore fuori rete. Un esempio tipico è un paziente che sceglie un ospedale o un centro chirurgico ambulatoriale della rete per la procedura, ma riceve servizi da un fornitore fuori rete (come un patologo, un radiologo o un anestesista).
• Emergenza: un paziente ha bisogno di cure mediche di emergenza e viene portato al più vicino dipartimento di emergenza. Il paziente non avrà la possibilità di identificare in anticipo lo stato della rete di qualsiasi fornitore coinvolto nelle sue cure di emergenza.