Abstract

Sono stati studiati la prevalenza e i fattori di rischio di ascessi e cellulite tra un campione comunitario di consumatori di droga per iniezione (IDU). I partecipanti sono stati intervistati e quelli con sintomi sono stati esaminati. Su 169 IDU, 54 (32%) avevano ascessi (n = 35), cellulite (n = 5), o entrambi (n = 14); il 27% aveva inciso i propri ascessi e il 16% si era curato da solo con antibiotici acquistati per strada. I tossicodipendenti che si sono iniettati per via cutanea (per via sottocutanea o intramuscolare) avevano più probabilità di avere un ascesso o una cellulite rispetto a quelli che si erano iniettati solo per via endovenosa (odds ratio, 4,9; intervallo di confidenza al 95%, 2,2-11). La probabilità di avere ascessi e cellulite aumentava con la frequenza dello skin-popping e diminuiva con l’aumentare della durata dell’uso di droghe per iniezione. Gli ascessi sono estremamente prevalenti tra gli IDU a San Francisco. Lo skin-popping è uno dei principali fattori di rischio, e l’autotrattamento è comune.

Ascessi e cellulite sono un problema comune tra i consumatori di droghe iniettabili (IDU). Pochi studi precedenti hanno esaminato la prevalenza e i fattori di rischio per gli ascessi tra gli IDU. In questa indagine trasversale di IDU reclutati per strada, abbiamo stimato la prevalenza di ascessi e cellulite tra gli IDU esaminando tutti i partecipanti che hanno riportato sintomi di infezione locale. Abbiamo anche esaminato i fattori di rischio per queste infezioni e stimato la prevalenza dei comportamenti correlati.

Metodi

Gli IDU sono stati reclutati nel maggio 1997 come parte dell’Urban Health Study (UHS), uno studio in corso sugli IDU reclutati per strada. Con l’uso di metodi di campionamento mirato, gli IDU sono stati reclutati dagli operatori dello studio, dalle agenzie di assistenza che collaboravano e dal passaparola. I criteri di ammissibilità erano l’età ≥18 anni e l’evidenza fisica dell’iniezione di droghe (ad esempio, i segni delle tracce) o la precedente partecipazione all’UHS.

I partecipanti sono stati intervistati mediante l’uso di un questionario standardizzato. Il siero è stato testato per gli anticorpi dell’HIV. I partecipanti sono stati pagati 20 dollari. Lo studio dell’ascesso è stato introdotto dopo che gli IDU si sono presentati per l’arruolamento, in modo che il campionamento in strada non fosse distorto a favore degli IDU che volevano vedere un medico. Dei 221 IDU invitati, 192 (87%) hanno accettato di partecipare. I dati di 10 individui non erano completi, e 13 individui sono stati esclusi perché non avevano iniettato nei 30 giorni precedenti.

Ai partecipanti è stato chiesto se avevano dolore, gonfiore, arrossamento, durezza sotto la pelle, calore, pus o trasudamento e se pensavano di avere un ascesso o un’infezione nel punto in cui avevano iniettato la droga o nelle sue vicinanze. Se le risposte a tutte queste domande erano “no”, il partecipante era considerato avere una storia clinica negativa e non avere un ascesso o una cellulite. Se una qualsiasi risposta era “sì” (n = 87), il partecipante è stato esaminato da un medico o infermiere che era in cieco rispetto alle risposte del questionario. Questo algoritmo diagnostico clinico è stato convalidato in uno studio successivo in cui sono stati esaminati tutti i partecipanti. Solo 3 (1,6%) di 183 IDU non avevano sintomi ma presentavano un ascesso o una cellulite all’esame fisico (D. Ciccarone, dati non pubblicati).

Le relazioni bivariate tra i potenziali fattori di rischio e la presenza di un ascesso o una cellulite sono state esaminate mediante il test Mantel-Haenszel χ2. Le variabili indipendenti associate alla variabile dipendente nelle analisi bivariate o in studi precedenti o i cui effetti potrebbero confondere quelli di altre variabili sono state incluse nei modelli di regressione logistica.

Risultati

Su 169 IDU, 126 (75%) erano uomini, 91 (54%) erano di età compresa tra 40 e 49 anni, 88 (52%) erano bianchi, 61 (36%) erano neri, 11 (7%) erano latini, 96 (43%) erano senzatetto e 12 (7%) erano sieropositivi. Centoquarantaquattro (85%) dei partecipanti si iniettavano eroina, 54 (32%) si iniettavano metanfetamine, 49 (29%) si iniettavano eroina più cocaina o metanfetamine (speedball), e 27 (16%) si iniettavano cocaina.

Quattro IDU (32%) avevano un ascesso (n = 35), cellulite (n = 5) o entrambi (n = 14) all’esame fisico. Diciannove (11%) avevano ascessi multipli (mediana, 2 ascessi; range, 2-20 ascessi). Tre partecipanti sono stati giudicati per richiedere un trattamento di emergenza a causa di segni sistemici di infezione. Sedici partecipanti (10%) hanno usato il collo come uno dei 3 siti di iniezione più comunemente usati, e 16 (10%) hanno usato l’inguine o le natiche.

Centoquindici IDU (68%) hanno riferito di aver mai avuto un ascesso (mediana, 3 volte; range, 1-20 volte). Di questi, 89 (77%) erano stati curati da un medico, e 55 (48%) hanno riferito almeno 1 ascesso (mediana, 2) per il quale non avevano cercato un trattamento. Quarantacinque partecipanti (27%) avevano inciso il proprio ascesso al di fuori di un ambiente medico, e 26 (16%) avevano trattato il proprio ascesso con antibiotici acquisiti per strada.

La probabilità di avere un ascesso o una cellulite non differiva significativamente in base a sesso, età, razza/etnia, senza tetto, livello di istruzione, tipo di droga iniettata, sito anatomico di iniezione, stato HIV (come determinato dal test per gli anticorpi HIV), o trattamento di abuso di sostanze. Nessuna delle variabili relative all’igiene era significativamente correlata alla presenza di ascesso o cellulite (tabella 1).

Gli IDU che si sono iniettati (per via sottocutanea o intramuscolare) nei 30 giorni precedenti l’intervista avevano più probabilità di avere un ascesso o una cellulite (23 su 38) rispetto a quelli che si erano iniettati solo per via endovenosa (31 su 131; OR, 4,9; 95% CI, 2,2-11,4). La prevalenza aumentava con la frequenza delle punture cutanee (tabella 1). Gli IDU avevano progressivamente meno probabilità di avere un ascesso o una cellulite quanto più a lungo si erano iniettati (test di tendenza lineare, P = .02; tabella 1). Nell’analisi di regressione logistica multipla, avere un ascesso o una cellulite è rimasto significativamente associato alla frequenza dello skin-popping e alla durata dell’uso di droghe per iniezione, ma non era associato a nessun’altra variabile. Quando abbiamo controllato per lo skin-popping e gli anni di uso di droghe iniettabili, i partecipanti che hanno leccato i loro aghi prima di iniettarsi avevano più probabilità di avere un ascesso o cellulite rispetto a quelli che non hanno leccato i loro aghi (OR non aggiustato, 1,4; 95% CI, 0,7-2,8; OR aggiustato, 1,9; 95% CI, 0,9-4,3). Questo effetto non ha raggiunto la significatività statistica.

Discussione

A nostra conoscenza, questo è il primo studio sugli ascessi e la cellulite legati all’iniezione che utilizza la diagnosi clinica per identificare i casi tra gli IDU reclutati nella comunità. Quasi un terzo degli IDU attivi nel nostro campione aveva ascessi, cellulite o entrambi. Una grande proporzione di IDU in questo studio ha tentato l’autotrattamento medico dei loro ascessi con antibiotici comprati per strada e con l’autopulizia. Questi risultati sottolineano la necessità di migliorare l’accesso alle cure mediche e di esaminare i motivi per cui gli IDU ritardano la ricerca delle cure.

I nostri dati suggeriscono che lo skin-popping è un forte fattore di rischio per ascessi e cellulite. Lo skin-popping sembra anche essere un fattore di rischio per lo sviluppo del tetano e della paralisi associata alla tossina del Clostridium botulinum. Lo spazio sottocutaneo può essere ospitale per la moltiplicazione di organismi patogeni introdotti dall’iniezione non sterile di farmaci, contaminanti e riempitivi, alcuni dei quali possono causare reazioni locali dei tessuti (ad esempio, vasocostrizione) che predispongono allo sviluppo di infezioni. Gli IDU fanno lo skin-popping più spesso perché non sono in grado di accedere a una vena, ma l’aumento della durata del consumo di droghe per iniezione non ha confuso la relazione tra lo skin-popping e la presenza di ascessi e cellulite. L’educazione sulle tecniche di iniezione sicure e sterili potrebbe aiutare gli IDU a preservare l’accesso alle loro vene e a ridurre il rischio di infezioni associate allo skin-popping, ma l’iniezione endovenosa è associata ad altri rischi. Si dovrebbe consigliare agli IDU di evitare l’iniezione all’inguine e al collo, dove gli ascessi possono avere gravi complicazioni.

Tra i partecipanti al nostro studio, ogni decennio successivo di esperienza nell’uso di droghe per iniezione era associato a una riduzione graduale del rischio di ascessi o cellulite. Nel tempo, gli IDU con infezioni frequenti possono morire, smettere di iniettarsi o imparare ad evitare queste infezioni. Gli studi precedenti sugli ascessi auto-riferiti hanno mostrato che gli IDU che hanno riferito di pulire la loro pelle prima di iniettarsi avevano un tasso inferiore di ascessi rispetto a quelli che non hanno mai pulito la loro pelle; il nostro studio, tuttavia, non ha mostrato una differenza significativa. Per la prevenzione degli ascessi e della cellulite, i tamponi di preparazione all’alcool da soli potrebbero non essere sufficienti per pulire i siti di iniezione. L’alcool manca dell’attività antimicrobica residua sostenuta della clorexidina e degli iodofori, e i tamponi di preparazione sono piccoli. Altri prodotti antisettici e tecniche dovrebbero essere esplorati.

Il trattamento con metadone arricchito con l’assistenza medica HIV in loco può ridurre i ricoveri ospedalieri relativi ad ascessi e cellulite. L’accesso tempestivo al trattamento per l’abuso di sostanze dovrebbe essere disponibile per tutti gli IDU, ma è necessario un piano completo che includa gli IDU che non sono interessati al trattamento della droga (circa la metà del nostro campione) e quelli che non smetteranno completamente di iniettarsi mentre sono in trattamento. A nostra conoscenza, non ci sono studi sull’effetto dell’eroina depenalizzata sull’incidenza degli ascessi.

I nostri dati dimostrano che gli ascessi e la cellulite sono estremamente prevalenti tra gli IDU di San Francisco. Servizi sanitari mirati, precoci e rispettosi per il trattamento di ascessi e cellulite possono ridurre la morbilità e la necessità di lunghi ricoveri in ospedale.