La diagnosi e il trattamento delle lesioni da ingestione di caustici hanno ricevuto solo un minimo di attenzione nella letteratura. Inoltre, la nostra revisione ha identificato solo tre studi di controllo randomizzati che affrontano l’efficacia del trattamento con steroidi. Di conseguenza, l’attuale letteratura rilevante consiste principalmente in ricerche retrospettive e studi di casi.

La scarsità di esperienza con questa entità in qualsiasi centro è evidente dalla constatazione che l’80% dei nostri intervistati tratta meno di 10 casi all’anno. Sulla base di questi risultati, crediamo che i pazienti dovrebbero essere arruolati in banche dati prospettiche ben progettate; inoltre, al fine di stabilire linee guida basate sull’evidenza, un algoritmo di gestione attuale dovrebbe essere costruito sulla base delle conoscenze disponibili.

Diagnosi e trattamento iniziale

L’approccio iniziale alla gestione dovrebbe coinvolgere un’attenta valutazione dell’estensione della lesione. Quindi, è importante documentare il tipo di materiale ingerito, la quantità ingerita, e un tentativo di stimare la durata dell’esposizione nei vari organi.

Un’attenta valutazione dei sintomi è fondamentale. Lamentele di dispnea, disfagia, salivazione eccessiva, ematemesi o raucedine suggeriscono lesioni gravi. Anche se i test di laboratorio non sono sempre correlati a lesioni gravi, la leucocitosi >20.000 wbc/ml, il CRP elevato e il pH <7,2 confermano l’estensione e la gravità delle lesioni. L’ipocalcemia può seguire l’ingestione di fluoruro di idrogeno.

Il 40% dei pazienti soffre di lesioni alle vie respiratorie superiori, e circa il 5-15% soffre di dispnea significativa, stridore o edema laringeo, che impone l’intubazione immediata a causa della compromissione imminente delle vie aeree.

La radiografia del torace iniziale può identificare pneumoperitoneo, versamento pleurico o pneumomediastinum. Tali risultati radiologici possono anche suggerire la presenza di una perforazione. L’esperienza recente supporta l’accuratezza della TAC come strumento diagnostico con il 75% di sensibilità e il 90% di specificità nel determinare il grado della lesione, la necessità di un intervento chirurgico e la capacità di prevedere le complicazioni come la stenosi. Il sistema di classificazione delle lesioni CT di Ryu HH et al. si basa sull’estensione dell’edema del rivestimento esofageo, torbidità, tessuto paraesofageo ed ernia grassa e presenza di liquido pleurico o pneumomediastino.

Un recente studio di Lurie Y et al. ha dimostrato che la specificità della CT nel predire la necessità di un intervento chirurgico e persino l’eventuale mortalità è pari al > 90 % ma con una sensibilità solo del 30-40 %. Sulla base di questi fatti, questi autori hanno concluso che l’endoscopia precoce non può essere sostituita dalla TC.

L’endoscopia precoce (entro 12-24 ore dall’ingestione) permette un’attenta valutazione delle alterazioni anatomiche, servendo come un valido aiuto nel processo decisionale per guidare la necessità di ulteriori interventi. L’endoscopia ritardata (>48 h) dovrebbe essere evitata a causa dell’aumento del rischio di perforazione come risultato dell’edema e dell’infiammazione dei tessuti. Il grado di lesione basato su un’attenta valutazione endoscopica e sull’esame fisico sembra essere strettamente correlato al grado di urgenza dell’intervento chirurgico, allo sviluppo di complicazioni successive e all’eventuale mortalità. In una serie di Zarger SA et al., gli autori hanno notato che tutti i pazienti che sono soccombuti alla loro ferita avevano ustioni di grado III. Inoltre, quelli con grado IIb e III che sono sopravvissuti hanno sviluppato complicazioni tardive. Infine, il riscontro di un’ustione di grado IIa o inferiore lasciava presagire un decorso clinico privo di complicazioni. Mentre le ustioni di III grado generalmente suggeriscono la necessità di un intervento chirurgico urgente, va notato che la gastrectomia o l’esofagectomia basate solo sui risultati dell’endoscopia possono portare al 10-15% a procedure chirurgiche non necessarie. Nonostante questi risultati e la correlazione della profondità dell’ustione all’esito, è interessante notare che <il 60% dei nostri intervistati ha dichiarato di utilizzare costantemente la valutazione della classificazione delle lesioni.

Quando l’endoscopia in anestesia viene eseguita da un team qualificato, il rischio di perforazione è basso e la procedura può essere completata anche in presenza di ustioni di secondo o terzo grado. È importante evitare di gonfiare eccessivamente l’esofago, e anche importante notare che non è sempre possibile passare attraverso l’area ustionata, e può essere difficile valutare il grado di ustione oltre il punto di vista più lontano dell’endoscopio .

Sebbene sia importante mantenere un alto grado di sospetto durante il workup, va sottolineato che fino al 10-30 % dei pazienti può non avere danni all’esofago o allo stomaco; di conseguenza, si potrebbe sostenere che l’endoscopia di routine può essere inutile. In modo simile, nella popolazione pediatrica, l’evidenza suggerisce che il rischio di danni significativi all’esofago o allo stomaco in quei bambini che sono asintomatici è <2 %. Di conseguenza, nel gruppo pediatrico, l’endoscopia di routine dovrebbe essere evitata.

Le controindicazioni attuali per l’esofagoscopia sono evidenti, perforazione evidente, ustione sopraglottica o epiglottica con edema e ustioni di terzo grado nell’ipofaringe. In queste condizioni, la TAC dovrebbe essere sufficiente. Il risultato del nostro studio ha suggerito che la metà degli intervistati era a favore degli studi con contrasto. Nella fase acuta della CMI si dovrebbe usare un mezzo di contrasto ad acqua. Gli studi con contrasto al bario possono essere di aiuto nella valutazione della formazione di stenosi e della loro lunghezza in una fase successiva.

Di recente, l’ecografia endoscopica (EUS) è stata suggerita come un utile complemento per valutare i pazienti con MCI presentati per la valutazione dei pazienti. Tale valutazione, se eseguita da un tecnico esperto, permette un’eccellente valutazione del grado di ustione e fornisce una valutazione precisa della profondità della lesione esofagea. Al momento attuale, tuttavia, la procedura non ha dimostrato un vantaggio nel prevedere le complicazioni immediate, la necessità di un intervento chirurgico e il successivo sviluppo di stenosi. Di conseguenza, al momento attuale, l’EUS non viene ampiamente utilizzato in questi pazienti.

Per quanto riguarda l’uso del sondino NG in pazienti con sospetta lesione, i risultati della nostra indagine suggeriscono che il 93% ha inserito un sondino nasogastrico quando esistono prove di una lesione orofaringea o quando l’endoscopia suggerisce una lesione significativa, mentre il 7% ha evitato il posizionamento di un sondino NG in qualsiasi scenario. Tra coloro che sostenevano questa pratica, il 67% preferiva farlo durante l’endoscopia. Il vantaggio teorico di questa pratica è quello di fungere da stent, di mantenere l’integrità luminale, di ridurre al minimo la formazione di stenosi e di fornire una via continua per la nutrizione enterale. Da notare che diversi studi hanno suggerito che lasciare il sondino nasogastrico per 1-2 settimane dopo un’ustione di grado 2b o superiore riduce la necessità di una dilatazione tardiva della stenosi. Inoltre, uno svantaggio teorico, è che l’uso prolungato del tubo potrebbe effettivamente promuovere la formazione di stenosi a causa della fibrosi intorno al tubo.

Il nostro sondaggio non ha dimostrato alcun consenso solido per quanto riguarda l’uso di antibiotici in questo gruppo di pazienti. Circa un terzo degli intervistati ha indicato di somministrare antibiotici profilattici a tutti i pazienti, mentre un terzo ha suggerito di usare gli antibiotici solo per i pazienti sottoposti a chirurgia urgente. Il gruppo rimanente somministrava gli antibiotici in base alla gravità dell’ustione. È interessante notare che un “mito chirurgico” non dimostrato, nato in un manoscritto di oltre 60 anni fa, suggerisce che l’uso di antibiotici nella fase acuta dell’ustione riduce la formazione di stenosi. In sintesi, la pratica corrente più comune dai risultati del nostro sondaggio sembra essere la somministrazione di antibiotici solo quando si sospetta un’infezione attiva o quando si contempla un trattamento con steroidi.

Non c’era consenso tra gli intervistati in merito alla somministrazione di steroidi. Il 45% degli intervistati non somministrava steroidi in nessun caso, mentre il 25% somministrava abitualmente steroidi a pazienti con lesioni caustiche. Il 30% raccomandava la somministrazione selettivamente a quei pazienti che avevano subito ustioni di alto grado. Anche se non dimostrato clinicamente, la base teorica per la somministrazione di steroidi in questo gruppo è quella di ridurre la formazione di collagene attraverso l’alterazione della fibronectina e le vie delle citochine m che portano alla riduzione della formazione di stenosi. Da notare che alcuni studi sugli animali suggeriscono un tale vantaggio, mentre gli studi clinici non sono riusciti a fornire dati convincenti. Uno studio del 1990 ha confrontato i bambini che hanno ricevuto prednisolone 2 mg/kg con un gruppo di controllo e non è riuscito a dimostrare alcuna riduzione della formazione di stenosi. Da notare che uno studio ha dimostrato che l’uso combinato di antibiotici, steroidi e dilatazione precoce non è riuscito a ridurre la formazione di stenosi e in realtà ha aumentato il rischio di perforazione.

Questa questione, tuttavia, rimane tutt’altro che risolta. Due studi randomizzati più recenti hanno dimostrato che il desametasone (1 mg/Kg/die) rispetto al prednisolone (2 mg/Kg/die) ha ridotto la formazione di stenosi, mentre un altro rapporto recente ha dimostrato che una combinazione di metilprednisolone (1 g/1,73 m2 al giorno per 3 giorni), ranitidina, ceftriaxone e nutrizione parenterale totale ha portato a una formazione di stenosi del 10-15%, mentre un gruppo che ha ricevuto lo stesso trattamento, ma senza metilprednisolone, ha portato alla formazione di stenosi del 30-45%. In sintesi, tutti questi studi sono principalmente nei bambini e soffrono di dimensioni limitate del campione.

C’era un accordo generale da parte di tutti gli intervistati che i segni di peritonite e la presenza di pneumoperitoneo e/o perforazione dell’esofago sono indicazioni per un intervento chirurgico immediato. Allo stesso modo, la maggior parte degli intervistati ha suggerito che qualsiasi evidenza clinica o radiologica di perforazione detta anche un intervento urgente. Un’altra indicazione tardiva per un intervento chirurgico urgente che dovrebbe essere riconosciuta è il sanguinamento dovuto alla necrosi che si sviluppa diversi giorni dopo il ricovero iniziale. Altre anomalie che possono accompagnare il deterioramento clinico successivo e suggerire la necessità di un intervento chirurgico sono: acidosi persistente, insufficienza renale o ustioni estese che richiedono una valutazione endoscopica. Mentre la maggior parte degli intervistati ha eseguito la laparotomia, la laparoscopia iniziale è stata anche menzionata come una valida alternativa nel paziente più stabile, ma è chiaramente dipendente dall’operatore in base all’abilità e all’esperienza del chirurgo, poiché l’esplorazione completa dello stomaco e del duodeno può essere piuttosto difficile per il laparoscopista inesperto. Con sufficiente abilità, tuttavia, la laparoscopia può essere un valido complemento per la valutazione delle lesioni gastriche di grado 2 o superiore, di conseguenza, evitare la resezione gastrica può essere possibile in assenza di danni significativi. Una grande perforazione esofagea (rara) può richiedere un’esofagectomia di emergenza con esofagostomia cervicale e gastrostomia, mentre la perforazione gastrica viene gestita con la resezione gastrica. La necessità di un’esofago-gastrectomia d’emergenza è rara. Una digiunostomia aggiuntiva potrebbe rivelarsi salvavita in questi casi per l’alimentazione enterale poiché la ricostruzione definitiva è possibile solo quando la ferita è guarita e il paziente è stabilizzato (Fig. 3).

Come risulta dalla nostra indagine sulle opinioni degli esperti, esistono incongruenze riguardo alla diagnosi e alla gestione delle lesioni CIM. Si percepisce un cambiamento di paradigma nelle strategie di trattamento verso approcci conservativi e non chirurgici, tra cui il drenaggio percutaneo di versamenti pleurici, raccolte o ascessi, e indicano la necessità di ulteriori studi e valutazioni delle conoscenze attuali.

È indicata un’ulteriore iniziativa di consenso sulla gestione CIM basata sull’evidenza.