Un’endoleak è definita come un flusso di sangue persistente nel sacco dell’aneurisma estrinseco all’endograft1 ed è la complicazione più comune dopo la riparazione dell’aneurisma per via endovascolare (EVAR). È stato riportato che si verifica nel 10% – 30% dei pazienti in qualsiasi momento durante il follow-up.2,3 L’endoleak di tipo II deriva da un flusso retrogrado collaterale dai rami aortici, solitamente dalle arterie lombari, dall’arteria mesenterica inferiore o dall’arteria sacrale media.1,4 Poiché l’endoleak di tipo II è il tipo più comune di endoleak dopo EVAR, in genere si ritiene che abbia una prognosi benigna.Nonostante questa complicazione sia stata ampiamente studiata, rimangono ancora questioni irrisolte. Il merito dell’intervento, la tempistica ottimale dell’intervento, la modalità più efficace per la diagnosi e il trattamento delle endoleak di tipo II che si verificano dopo l’EVAR rimangono controversi.

La storia naturale delle endoleak di tipo II non è ancora completamente compresa; tuttavia, è ampiamente accettato che quelle associate alla crescita del sacco aneurismatico non sono innocue. Una recente pubblicazione ha rivelato un’alta incidenza di interventi secondari (20%), la crescita continua del sacco dell’aneurisma (37,9%) e la necessità di un espianto di graf (8,4%) nei pazienti con endoleak di tipo II.5 Lo studio EUROSTAR ha rivelato che i pazienti con endoleak di tipo II richiedono più interventi secondari e hanno tassi più elevati di conversione aperta ma nessun aumento del rischio di rottura.6 Oltre ai rischi di ogni reintervento ed espianto dell’innesto, esiste anche un piccolo ma persistente rischio di rottura dell’aneurisma (0,5%-2,4%) nel caso di endoleak di tipo II con crescita del sacco dell’aneurisma.6-9

A causa dell’incidenza di endoleak e complicanze legate al dispositivo, i pazienti sottoposti a EVAR richiedono una sorveglianza permanente con imaging radiologico seriale. Si sostiene che i primi vantaggi conferiti da EVAR sono sostanzialmente compensati dalla necessità di sorveglianza seriale dell’endograft e di frequenti interventi secondari.

Immagini di un paziente con un aorticaneurisma addominale (AAA) che è stato sottoposto a EVAR di routine e successivamente ha richiesto un intervento per la crescita dell’aneurisma secondaria a un endoleak di tipo II è mostrato nelle figure da 1 a 5. L’angiografia CT preoperatoria (CTA) mostra un AAA di 5,6 cm (Figura 1). L’angiografia diagnostica e di completamento (Figura 2) mostrano una procedura EVAR di successo utilizzando un dispositivo Excluder (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). CTA di sorveglianza a intervalli di 6 mesi mostrano la crescita persistente dell’aneurisma senza endoleak identificabile (Figura 3). Diagnosticangiografia successiva identificato un tipo II endoleak da un sacralartery (Figura 4A). Successo CT-guidato translumbarembolization è stato eseguito utilizzando bobine e cyanoacrylateglue (Figura 4B). Infine, un follow-up CTA postembolizzazione mostrato restringimento aneurisma (Figura 5).

SORVEGLIANZA DOPO EVAR

La Society for Vascular Surgery pubblicato linee guida2 affrontare post-EVAR sorveglianza. La sorveglianza radiologica raccomandata è la CTA trifasica a 30 giorni e 12 mesi dopo l’EVAR. Se sulla CTA a 30 giorni viene identificata un’endoleak o una crescita del sacco dell’aneurisma, si raccomanda una CTA post-EVAR a 6 mesi. Se entrambe le scansioni CTA a 30 giorni e a 12 mesi dopo l’EVAR non rivelano endoleak, anomalie del dispositivo o allargamento del sacco dell’aneurisma, la sorveglianza con ecografia duplex a colori annuale è un’alternativa accettata alle scansioni CTA quando la scansione duplex viene eseguita da un tecnico qualificato in un laboratorio vascolare non invasivo accreditato.sebbene il rischio di endoleak diminuisca con l’aumentare del numero di scansioni postoperatorie negative, nuove endoleak possono essere identificate molti anni dopo l’EVAR.L’identificazione di un nuovo endoleak di tipo II giustifica una CTA iniziale, una CTA di intervallo di 6 mesi e un successivo follow-up con imaging duplex se non vi è una crescita continua del sacco dell’aneurisma, soprattutto per i pazienti il cui sacco dell’aneurisma misura < 6,5 cm di diametro.

La risonanza magnetica è il modo migliore per individuare le endoleak?

La TAC può non essere in grado di identificare tutte le endoleak (ad esempio, le endoleak occulte) nei pazienti con crescita del sacco aneurismatico (Figura 3) e può non identificare tutti i vasi di alimentazione nei pazienti con apparente endoleak di tipo II.10 È necessario un imaging più sensibile per rilevare le endoleak. Una nuova generazione di agenti di contrasto MRI può meglio rilevare perdite a basso flusso.

Gli agenti di contrasto del pool sanguigno si legano all’albumina, risultando in una più lunga emivita del siero e consentendo la fase tardivaMRI. Cornelissen et al ha utilizzato un legante debole dell’albumina, gadofosveset trisodico, per eseguire la risonanza magnetica in pazienti con crescita continua del sacco dell’aneurisma senza endoleak sulla CTA. La risonanza magnetica ritardata di trenta minuti ha rivelato endoleak di tipo II in sei degli 11 pazienti (55%), senza endoleak sulla CTA.10 Tuttavia, la risonanza magnetica ha i suoi limiti: non tutti gli endograft sono compatibili con la risonanza magnetica, non tutti i pazienti possono essere sottoposti a risonanza magnetica, l’attrezzatura non è sempre facilmente disponibile e gli studi non hanno ancora confermato il miglioramento dei risultati della EVAR grazie al rilevamento precoce delle endoleak e all’identificazione più estesa dei vasi di alimentazione.10

Sensori di pressione

Sensori di pressione impiantati al momento dell’EVAR sono stati studiati anche come modalità per identificare e monitorare le endoleaks.Attualmente, l’unico sensore di pressione approvato dalla US Food and Drug Administration consiste in un circuito risonante (EndoSure, CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 che è alimentato da un’antenna a radiofrequenza esterna. Il dispositivo deve essere posizionato correttamente all’interno del sacco dell’aneurisma e non tra la zona di atterraggio endograftand della parete aortica. Diversi studi hanno dimostrato la sua efficacia nel rilevamento di tipo I e II endoleaks.12,13 Perché la sua sicurezza, complicazioni a lungo termine, l’efficacia e l’accuratezza sono ancora discussi per tipo II endoleaks, sensori di pressione rimangono un complemento alle modalità di imaging standard fino a quando più dati clinici sono disponibili.4,11

SVILUPPI IN TRATTAMENTOMODALITÀ

Una varietà di strategie sono state proposte e implementate per trattare tipo II endoleaks. Il trattamento con embolizzazione transfemorale,14 embolizzazione translombare diretta del sacco,15 embolizzazione transfemorale transsealing, legatura aperta e laparoscopica16 delle arterie lombari e mesenteriche, posizionamento del sacco dell’aneurisma,17 e conversione aperta2,18 sono offerti per pazienti con endoleak di tipo II che hanno una crescita del sacco dell’aneurisma di > 5 mm2 o endoleak persistenti8 (> 6 mesi).

Trattamento preventivo è efficace, ma è necessario?

Il verdetto è ancora fuori per quanto riguarda l’utilità del trattamento preventivo per prevenire il verificarsi di tipo II endoleak. I ricercatori hanno suggerito un trattamento preventivo per prevenire il verificarsi di endoleak utilizzando Onyx (Covidien, Mansfield, MA),19 il posizionamento di una spugna assorbibile trombogenica, schiuma poliuretanica e colla di fibrina in concomitanza con il dispiegamento dell’endograft.20 Ronsivalle etal21 hanno recentemente pubblicato i risultati dell’induzione di una trombosi intrasacrale concomitante in 180 pazienti EVAR rispetto a 224 pazienti EVAR senza coagulazione intrasacrale. La trombosi preventiva è stata riportata per produrre un rischio ridotto di endoleak di tipo II (2,2% vs 15,2%; P < .001).21

Axelrod et al22 hanno sostenuto l’embolizzazione selettiva preoperatoria delle grandi arterie mesenteriche inferiori (IMA), ma il valore di questo approccio non è mai stato verificato o adottato su larga scala. Gli oppositori dell’approccio preventivo suggeriscono che tale trattamento non è giustificato a causa della bassa incidenza di endoleaks di tipo II con la crescita del sacco dell’aneurisma accoppiato con i rischi e i costi del trattamento preventivo.4 Il concetto di ingegneria del coagulo per la prevenzione di endoleaks di tipo II porterà alla ricerca futura nel campo dei biomateriali e polimeri.21

Approcci selettivi e aggressivi hanno risultati simili

Una meta-analisi ha confrontato approcci conservativi, selettivi e aggressivi per il trattamento di endoleaks di tipo II in 2.705 pazienti sottoposti a EVAR.23 Di questi, 230 pazienti (0,08%) hanno sviluppato endoleaks di tipo II. Successivamente, il 30,7% dei pazienti con endoleak di tipo II è stato trattato in modo conservativo (sorveglianza richiudibile senza intervento), il 45% è stato trattato in modo selettivo (intervento per crescita del sacco > 5 mm o endoleak persistente > 6-12 mesi), e il 24,2% è stato trattato in modo aggressivo (intervento per qualsiasi endoleak presente per> 3 mesi). Lo studio ha rivelato che il trattamento aggressivo o selettivo non ha ridotto l’espansione della sacca né ha migliorato la regressione della sacca rispetto all’approccio conservativo. Non è stata riportata alcuna rottura in nessuno dei gruppi.

Le tecniche di embolizzazione transfemorale e translombare sono equivalenti

L’eliminazione delle endoleak di tipo II può essere impegnativa e richiede competenze endovascolari avanzate.24Il cateterismo retrogrado transfrontaliero che utilizza microcateteri con occlusione mediante coiling o materiali embolici ha dimostrato di avere un successo tecnico compreso tra il 65% e il 100%.25 L’embolizzazione di entrambi i vasi di afflusso e deflusso è considerata il principio di questo approccio. In generale, tipo II IMA endoleak sono trattati selezionando l’arteria colica media attraverso l’arteria mesenterica superiore e l’accesso retrogrado al IMA attraverso l’arteria marginale.14,24-26 Tipo II endoleak lombare sono accessibili attraverso retrogradecannulazione delle arterie iliolombari (Figura 4A) dal iliache interne.14,24,27 La sacca dell’aneurisma viene incannulata con un ago spinale mentre il paziente è in posizione prona, e la sacca viene poi iniettata con la colla.5

Rapporti di tassi di fallimento più elevati dopo embolizzazioni transfemorali (80% vs 8%) sono stati attribuiti all’embolizzazione di un singolo vaso e il fallimento di obliterare la sacca dell’endoleak e il vaso di deflusso al tentativo iniziale. Quando sia l’arteria di alimentazione che l’endoleaksac sono stati embolizzati, tassi di successo comparabili del 72% contro il 78% sono stati riportati da Stavropoulos et al28 in uno studio recente. Sarac et al5 inoltre non hanno trovato alcuna differenza significativa nei tassi di successo tra le tecniche transarteriose e trans-lombari, anche dopo 5 anni di follow-up.

Gli interventi per trattare gli endoleaks comportano anche alcuni rischi. Sarac et al hanno riportato un tasso di complicazioni dell’8,6%, comprendente atrialfibrillazione, infarto miocardico, emorragia retroperitoneale, plessopatia lombare, formazione di pseudoaneurismi, polmonite da aspirazione, insufficienza d’organo multipla secondaria a ischemia intestinale, perforazione dell’arteria renale, nefropatia da contrasto, sepsi da catetere e ischemia colonica.5

L’embolizzazione con bobina da sola comporta un maggior numero di interventi secondari

A prescindere dalla tecnica utilizzata per trattare le endoleak di tipo II, vi è una necessità relativamente frequente di ripetere gli interventi, secondo quanto riferito tra il 2% e il 20%.3,5,28,29 Sarac et al hanno notato che le endoleak di tipo II trattate con la sola embolizzazione con bobina richiedevano più reinterventi secondari, ma questo non comportava una maggiore crescita del sacco aneurismatico o una conversione aperta.5Questo particolare risultato non è stato precedentemente riportato in letteratura. Non c’era alcuna differenza nei materiali utilizzati nel prevenire l’espansione del sacco nella loro esperienza.Tuttavia, i pazienti che sono stati sottoposti solo embolizzazione bobina erano più probabilità di richiedere un secondo intervento (51%; 95% intervallo di confidenza, 34%-76%; P = .006).Inoltre, i pazienti sottoposti a una procedura di embolizzazione supplementare aveva una maggiore incidenza di richiedere ulteriori embolizzazioni successive (P < .001).5 Gli autori postulano che durante gli interventi secondari, i restanti vasi colpevoli non identificati o trattati durante l’embolizzazione iniziale hanno portato alla risoluzione dell’endoleak, sottolineando l’importanza di trattare il maggior numero possibile di fonti di endoleak, compreso il flusso, il deflusso e il sacco dell’aneurisma stesso, per il successo dell’eliminazione dell’endoleak.30

Gli agenti di embolizzazione liquidi (Onyx, colla, trombina, polimeri) si disperdono oltre il sito di iniezione per trombare il vaso trattato e trattare il deflusso e il sacco dell’endoleak. Pubblicazioni recenti hanno rivelato un aumento nell’utilizzo di embolizzazione colla. Tuttavia, la colla e Onyx sono relativamente costosi e sono stati segnalati per causare la fuoriuscita involontaria, con conseguente tasso di complicanze più elevato, soprattutto nei pazienti con piccoli AAAsacs, IMAs breve, e abbondante rete collaterale lombare.Sulla base di questi risultati, Sarac et al consiglia di eseguire l’embolizzazione colla di tipo II endoleaks come thefirst scelta della terapia e riservando coils embolizationfor grandi vasi e quelli con collo corto quando il rischio di fuoriuscita di colla è più alto.5

Risultati a lungo termine del trattamento degli endoleaks di tipo II

Il successo iniziale (Figura 5) nel trattamento degli endoleaks di tipo II è stato documentato da diversi autori.18,25 Tuttavia, Sarac et al5 sono i primi a riportare i risultati a lungo termine (5 anni) dopo il trattamento degli endoleaks di tipo II. Su 809 EVAR eseguiti, 95 pazienti con endoleak di tipo II sono stati trattati con 140 interventi. Nonostante l’eccellente successo a 1 anno (92,4% di sopravvivenza cumulativa, 100% di libertà dall’espianto, 84,9% di libertà dall’intervento secondario, 81,5% di libertà dalla crescita del sacco dell’aneurisma), il follow-up a lungo termine ha rivelato una continua diminuzione del successo a 5 anni (64,5% di sopravvivenza cumulativa, 88,8% di libertà dall’espianto, 75,8% di libertà dall’intervento secondario, 43,7% di libertà dalla crescita del sacco dell’aneurisma). L’espianto dell’endotrapianto è stato necessario in nove pazienti (8,4%). Nessuna rottura dell’aneurisma si è verificata in questa serie. Embolizzazioni secondarie sono state necessarie nel 20% (19 pazienti). L’analisi univariata ha rivelato che il tabacco è un fattore di rischio per la crescita del sacco dell’aneurisma (hazard ratio, 2.3; 95% CI, 1.02-5.13; P = .04), e l’iperlipidemia è un fattore di rischio per l’intervento di embolizzazione secondaria (hazardratio, 9.64; 95% CI, 2.22-41.86).5

La maggior parte degli studi a lungo termine non ha riportato differenze tra i tipi di endograft e lo sviluppo di endoleaks di tipoII.25,31 Tuttavia, in una recente pubblicazione, Saracet al ha riferito che nella loro esperienza, lo stentgraft Zenith (Cook Medical, Bloomington, IN) aveva meno probabilità di essere espiantato rispetto ad altri innesti (97%; 95% CI, 91%-100%;P = .003) e aveva una minore incidenza di crescita del sacco aneurismatico (> 5 mm a 5 anni), senza raggiungere la significatività statistica.5 Questi risultati dimostrano l’importanza di una continua sorveglianza e di un attento follow-up anche dopo un trattamento di successo dell’endoleak di tipo II.

Opzioni di gestione quando gli interventi endovascolari falliscono

Gli approcci di embolizzazione endovascolare sono la prima linea di terapia, ma come notato in precedenza, dall’8% al 10% dei pazienti con endoleak di tipo II persistente richiedono una conversione aperta6 e l’espianto dell’endograft per la continua crescita del sacco aneurismatico. Laparoscopica16 o robotica32ligazione delle arterie mesenteriche e lombari, laparotomia con plicatura17 della fonte endoleak da dentro thesac, e totale legatura robotica del IMA sono statireported con tassi di successo accettabili per evitare openconversion.

INNOVAZIONI FUTURE

Gli scarsi risultati dei trattamenti delle endoleak di tipo II sottolineano la necessità di ulteriori innovazioni nel design degli endograft, volte ad eliminare l’incidenza delle endoleak di tipo II in primo luogo.

Sigillatura aneurismatica endovascolare

Il dispositivo Nellix (Endologix, Inc, Irvine, CA) è un sistema sperimentale di sigillatura endovascolare dell’aneurisma (EVAS) progettato per il trattamento degli AAA infrarenali.33 Nellix è una terapia AAA di nuova generazione destinata a trattare anatomie più difficili rispetto ai dispositivi attualmente approvati ed è l’unica tecnologia in cui il principio operativo è incentrato sulla sigillatura dell’aneurisma. Il sistema Nellix utilizza endobags riempiti di polimeri per riempire il sacco dell’aneurisma dopo il posizionamento di endoframmi espandibili a doppio pallone (Figura 6).

L’esperienza iniziale di sperimentazione clinica che ha coinvolto 34 pazienti è stata pubblicata da Krievins et al,34 con risultati di follow-up a 2 anni che hanno rivelato il 100% di successo dell’impianto e nessun endoleak di tipo II, rottura, migrazione del dispositivo, o espianto del trapianto. È stata eseguita una procedura secondaria per un’endoleak distale di tipo I (2,9% dei pazienti). In un recente aggiornamento di 47 pazienti da parte di Benenatiet al,35 un paziente (2,1%) ha avuto un’endoleak di tipo II al follow-up di 30 giorni, che si è risolta senza intervento al follow-up di 6 mesi, e c’è stato un decesso post-operatorio (2,1%) per insufficienza multiorgano non correlata al dispositivo. Un trial di esenzione del dispositivo negli Stati Uniti dovrebbe iniziare nel prossimo futuro. Questo studio e gli studi di follow-up a lungo termine areawaited e sembrano promettenti.

Denudazione endoteliale della parete aortica con ablazione a radiofrequenza

Denudazione endoteliale della parete aortica da radiofrequenzaablazione contemporaneamente al momento del endograftdeployment o al momento del trattamento endoleak hasshown risultati promettenti in modelli animali.36 Combinare l’embolizzazione e la denudazione endoteliale potrebbe essere una strategia valida per prevenire l’insorgenza, la persistenza o la ricomparsa di endoleak dopo EVAR.

CONCLUSIONE

Le endoleak di tipo II con crescita del sacco dell’aneurisma non sono benigne e dovrebbero essere trattate mediante endovascularembolizzazione. Una migliore comprensione del circuito di tipo II endoleak dei vasi di afflusso e deflusso ha portato a un maggiore successo con tecniche di embolizzazione. Anche se le attuali modalità di imaging hanno improveddetection di tipo II endoleaks, ulteriori miglioramenti sono ancora necessari. Dispositivi sperimentali hanno mostrato risultati iniziali promettenti, e follow-up a lungo termine in questo regard dovrebbe essere perseguito.

Naveed U. Saqib, MD, è Assistant Professor, Departmentof Cardiothoracic and Vascular Surgery, University ofTexas Houston Medical School e Memorial HermannHeart and Vascular Institute a Houston, Texas. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari relativi a questo articolo.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, è professore assistente, Dipartimento di chirurgia cardiotoracica e vascolare, University of Texas Houston Medical School e MemorialHermann Heart and Vascular Institute a Houston, Texas.Ha rivelato di non avere interessi finanziari relativi a questo articolo.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, è professore associato e direttore della chirurgia endovascolare, Dipartimento di cardiotoracica e chirurgia vascolare, University of TexasHouston Medical School e Memorial Hermann Heart and Vascular Institute a Houston, Texas. Ha rivelato di essere un consulente di Gore & Associates e di Medtronic, Inc. Dr. Azizzadeh può essere raggiunto [email protected].

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