Abstract

Obiettivo: Questo studio esamina l’influenza dei dati demografici dei pazienti e delle caratteristiche peri- e postoperatorie (≪7 giorni) sull’incidenza del dolore toracico cronico 1 anno dopo la chirurgia cardiaca. Viene anche documentato l’impatto del dolore toracico cronico sulla vita quotidiana. Metodi: È stato condotto uno studio di coorte prospettico su 146 pazienti ammessi all’unità di terapia intensiva dopo un intervento di cardiochirurgia tramite sternotomia. I punteggi del dolore (scala di valutazione numerica 0-10) sono stati registrati durante i primi 7 giorni post-operatori. Un anno dopo, un questionario è stato utilizzato per valutare l’incidenza nelle 2 settimane precedenti del dolore toracico cronico (scala di valutazione numerica >0) associato all’intervento primario. Risultati: Un anno dopo l’intervento, 42 (35%) dei 120 pazienti che hanno risposto hanno riportato dolore toracico cronico. L’analisi di regressione multivariata delle caratteristiche dei pazienti ha rivelato che la chirurgia non elettiva, la risternotomia, il dolore grave (scala di valutazione numerica ≥4) al terzo giorno postoperatorio e il sesso femminile erano tutti predittori indipendenti di dolore toracico cronico. Inoltre, i malati cronici hanno riportato più disturbi del sonno e un uso più frequente di analgesici rispetto alla loro coorte. Conclusioni: Abbiamo identificato una serie di fattori correlati al dolore toracico persistente dopo un intervento di cardiochirurgia con sternotomia. La consapevolezza di questi predittori può essere utile per ulteriori ricerche riguardanti sia la prevenzione che il trattamento del dolore toracico cronico, migliorando così potenzialmente la qualità della vita post-operatoria di una parte significativa dei pazienti. Nel frattempo, il dolore toracico cronico dovrebbe essere discusso preoperatoriamente con i pazienti a rischio in modo che siano veramente informati sulle possibili conseguenze dell’intervento chirurgico.

1 Introduzione

Il dolore toracico cronico dopo un intervento cardiaco tramite sternotomia è un problema serio che colpisce il 17-56% dei pazienti. I pazienti che ne soffrono riferiscono uno stato di salute fisica e mentale significativamente inferiore rispetto ai pazienti senza dolore toracico cronico. Mentre l’esatta eziologia del dolore è sconosciuta, la ricerca retrospettiva suggerisce l’allergia al filo di osteosintesi utilizzato per la chiusura dello sterno, la giovane età e l’uso dell’arteria mammaria interna come fattori di rischio. Pochi studi prospettici, tuttavia, hanno indagato i possibili predittori di dolore toracico cronico dopo la sternotomia e ancora meno hanno valutato la possibile relazione tra dolore cronico e precoce postoperatorio. Questo è di particolare rilevanza in quanto il trattamento è più difficile una volta che il dolore toracico cronico si è sviluppato, portando ad una qualità di salute notevolmente inferiore per questi pazienti. L’identificazione di buoni predittori di questo risultato negativo è quindi essenziale.

Il presente studio prospettico ha esaminato l’influenza dei dati demografici dei pazienti e delle caratteristiche peri- e postoperatorie (≪7 giorni) sull’incidenza del dolore toracico cronico 1 anno dopo la chirurgia cardiaca. Abbiamo contemporaneamente registrato il suo impatto negativo sulla vita quotidiana dei pazienti in termini di disturbi del sonno e l’uso di analgesici.

2 Metodi e materiali

2.1 Pazienti

È stato eseguito uno studio prospettico di coorte di pazienti ricoverati nell’unità di terapia intensiva (ICU) dell’ospedale St. Antonius dopo un intervento cardiaco tramite sternotomia nel periodo 28 giugno 2006-18 agosto 2006. I pazienti sono stati inclusi se avevano almeno 18 anni di età ed erano in grado di comunicare adeguatamente dopo l’intervento, cioè se non erano danneggiati neurologicamente e in grado di comunicare in olandese o in inglese. Gli interventi includevano l’innesto di bypass coronarico (CABG), interventi sulle valvole, combinazione di interventi sulle valvole e CABG e interventi sull’aorta ascendente (Tabella 1). Il comitato etico medico dell’ospedale locale ha approvato sia il protocollo per misurare sistematicamente i livelli di dolore nell’immediato periodo postoperatorio sia il protocollo per valutare se la stessa coorte di pazienti ha sperimentato dolore toracico cronico 10-12 mesi dopo l’intervento. Si è rinunciato al consenso informato scritto in quanto l’analisi dei dati era completamente anonima.

2.2 Procedura peri- e postoperatoria e punteggi di dolore

In tutti i pazienti, la tecnica anestetica era standardizzata: midazolam o diazepam, fentanyl, e propofol erano usati per l’induzione dell’anestesia. I pazienti sono stati paralizzati con pancuronio. L’anestesia è stata mantenuta con propofol, sevoflurano, ossigeno nitroso e fentanyl o remifentanil, come preferito dall’anestesista. I punteggi del dolore sono stati registrati sia in ICU che in reparto dal giorno 0 al giorno 7 dopo l’intervento. Seguendo la pratica clinica locale, i livelli di dolore sono stati registrati almeno 3 volte al giorno in terapia intensiva e almeno una volta al giorno in reparto. All’arrivo in terapia intensiva, i pazienti hanno ricevuto un’infusione endovenosa continua di morfina (2 mg h-1) in combinazione con acetaminofene (1 g per via orale o rettale 4 volte al giorno), secondo il protocollo standard. Ulteriori somministrazioni e diminuzioni di morfina sono state eseguite dagli intensivisti e dagli infermieri in base ai punteggi di dolore riportati. Il dolore è stato valutato utilizzando la scala di valutazione numerica (NRS) in cui “0” denota nessun dolore e “10” indica il massimo dolore immaginabile. NRS ≥ 4 è stato considerato dolore grave.

2.3 Punteggi del dolore 1 anno dopo l’intervento cardiaco

Da 10 a 12 mesi dopo l’intervento cardiaco, tutti i pazienti sono stati contattati telefonicamente da un intervistatore (LIJ) e interrogati sulla presenza di dolore toracico cronico e sul suo possibile impatto sulla loro vita quotidiana per mezzo di un questionario (Tabella 2). Il dolore toracico cronico è stato definito come dolore sternale e/o toracico con un NRS > 0 nelle 2 settimane precedenti l’intervista che il paziente ha identificato come post-chirurgico e diverso da eventuali precedenti esperienze di angina. Ai pazienti è stato chiesto di dare un punteggio ai loro livelli di dolore usando l’NRS per quello che avrebbero considerato il giorno migliore (meno dolore) e peggiore (maggior dolore) nelle 2 settimane precedenti. Tutte le domande che si riferiscono ai livelli di dolore nell’intervista erano basate sul McGill Pain Questionnaire.

2.4 Analisi statistica

L’analisi statistica è stata eseguita con Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versione 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Il test U di Mann-Whitney e il test chi2 sono serviti per confrontare le differenze nei dati non parametrici e nei dati nominali, rispettivamente. Nell’analisi univariata, sono state considerate tutte le variabili possibili per confrontare i gruppi di pazienti con e senza dolore toracico cronico. L’analisi di regressione logistica multivariata (MLR) è stata poi eseguita. I predittori univariati dell’esito con un p-value ≪0,10 sono stati selezionati per l’analisi MLR con eliminazione a ritroso graduale. La variabile dipendente era “dolore toracico cronico” e i possibili predittori sono stati utilizzati come variabili indipendenti. È stata eseguita un’analisi di sensibilità per escludere l’influenza dei dati mancanti (per 10 pazienti riguardanti i punteggi del dolore al giorno 3) sul risultato dell’MLR. I risultati sono espressi come odds ratio e corrispondenti intervalli di confidenza al 95% (95% CI). Tutti i confronti erano a due code e un p-value ≪0.05 è stato considerato statisticamente significativo.

3 Risultati

Su un totale di 146 pazienti, 120 erano disponibili e in grado di rispondere al questionario (Fig. 1). Le caratteristiche dei pazienti che hanno risposto sono riassunte nella tabella 1. Un anno dopo l’intervento cardiaco, 42/120 pazienti (35%) hanno riportato dolore toracico (NRS > 0) nelle 2 settimane precedenti. Nel giorno peggiore, 35 (29,2%) pazienti hanno riferito dolore toracico con una NRS ≥ 4. Anche se la maggior parte dei pazienti (91,7%) non ha sentito alcun dolore (NRS = 0) nel giorno migliore, 7/10 dei pazienti con un NRS > 0 hanno riferito un dolore grave (NRS ≥ 4).

La tabella 3 confronta le caratteristiche peri- e post-operatorie dei pazienti con e senza dolore toracico cronico tramite analisi univariata. Sulla base di questa analisi, la chirurgia non elettiva, la ri-sternotomia durante il ricovero, il dolore grave (NRS ≥ 4) nel giorno postoperatorio 3, e il sesso femminile sono stati selezionati per l’analisi di regressione logistica multivariata con eliminazione a ritroso graduale. L’analisi multivariata ha mostrato che la chirurgia non elettiva, la ri-sternotomia durante il ricovero, il dolore grave (NRS ≥ 4) nel giorno postoperatorio 3, e il sesso femminile erano predittori indipendenti di dolore toracico cronico con odds ratio corrispondenti di 4,22, 3,38, 2,89, e 2,39, come mostrato nella tabella 4. L’analisi di sensibilità per i 10 punteggi di dolore mancanti al giorno 3 postoperatorio non ha mostrato alcuna differenza nella significatività dei predittori di dolore cronico risultanti dall’analisi multivariata.

L’incidenza del dolore cronico non era diversa tra i diversi tipi di intervento per i pazienti sottoposti a primo intervento (104/120), cioè 19/50 (38%) per CABG, 8/22 (36%) per la chirurgia valvolare, 6/19 (32%) per CABG combinato e chirurgia valvolare, e 4/13 (31%) per la chirurgia aortica (p ≪ 0,95). Un numero significativamente maggiore di pazienti con dolore toracico cronico ha riportato disturbi del sonno dovuti al dolore (15/42 (35,7%) vs 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) e un uso più frequente di analgesici (14/42 (33,3%) vs 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) rispetto a quelli senza dolore toracico cronico.

Due terzi dei 42 sofferenti di dolore cronico localizzavano il loro dolore nella regione della sternotomia, mentre il 28,6% lo sentiva altrove nel torace e il 4,8% diffusamente in una regione anatomica non specificata del torace. Di questi 42 pazienti, sei (14,3%) hanno dichiarato che il dolore aveva un’influenza minore o maggiore sulla loro vita quotidiana. Sei di loro (14,3%) hanno smesso di lavorare o hanno lavorato solo part-time a causa del dolore, sei (14,3%) hanno continuato a lavorare a tempo pieno nonostante il dolore, e 30 sono andati in pensione. L’angina è stata riportata da 9/42 (21,4%) pazienti con dolore cronico e da 7/78 (9,0%) (p ≪ 0,16) non sofferenti. Non c’era alcuna differenza nei pazienti senza (n = 11, 14,1%) o con (n = 5, 11,9%) dolore cronico che hanno subito una sternotomia in precedenza.

4 Discussione

In questo studio prospettico, abbiamo cercato di identificare i fattori di rischio per il dolore toracico cronico dopo chirurgia cardiaca tramite sternotomia come un primo passo verso il trattamento precoce e la prevenzione di questo. A tal fine, abbiamo raccolto i dati demografici dei pazienti, i punteggi del dolore durante i primi 7 giorni postoperatori e varie variabili chirurgiche. Abbiamo poi correlato queste variabili con i risultati di un’intervista telefonica di follow-up effettuata 10-12 mesi dopo l’intervento. Il dolore toracico cronico è stato riportato dal 35% dei 120 pazienti che hanno risposto, con il 29% dei 120 pazienti che ha sperimentato un dolore grave. Con oltre 2 milioni di procedure di chirurgia a cuore aperto all’anno, il dolore toracico cronico può essere considerato una grave complicazione con un’alta prevalenza. La prevenzione del dolore toracico cronico è complicata dal fatto che la fisiopatologia e i fattori di rischio non sono ancora completamente compresi. Kehlet spiega la fisiopatologia del dolore cronico dopo l’intervento chirurgico attraverso cambiamenti reattivi ai nervi o ai sistemi di trasmissione sensoriale nel midollo spinale e nel cervello che risultano in una funzione neurale anormale con dolore postoperatorio persistente.

Il presente studio indica che diverse caratteristiche peri- e post-operatorie del paziente sono correlate con la presenza di dolore toracico cronico 1 anno dopo l’intervento cardiaco tramite sternotomia. In particolare, la chirurgia non elettiva, la risternotomia poco dopo l’intervento originale, il dolore grave (NRS ≥ 4) il terzo giorno dopo l’intervento e il sesso femminile sono stati fortemente associati al dolore toracico cronico e possono quindi essere considerati fattori di rischio per questa condizione.

La chirurgia non elettiva era il più forte fattore predittivo per lo sviluppo del dolore toracico cronico. A nostra conoscenza, questo non è stato riportato in precedenza. In quasi tutti gli studi sul dolore toracico cronico dopo la sternotomia, i pazienti sottoposti a chirurgia non elettiva sono stati esclusi o analizzati separatamente. Il nostro studio, al contrario, ha incluso 16 (13%) pazienti sottoposti a chirurgia non elettiva. Ampliando la spiegazione di Kehlet, potrebbe essere possibile che in caso di chirurgia d’urgenza, il sistema nervoso centrale non possa adeguatamente adattarsi alla nuova situazione, con conseguente sensazione di dolore che persiste oltre il normale periodo di guarigione. Questa spiegazione è puramente ipotetica, e ulteriori ricerche sulla relazione tra la chirurgia d’urgenza e lo sviluppo del dolore cronico sono giustificate.

La risternotomia d’urgenza non programmata durante l’ospedalizzazione dopo l’intervento primario era anche un fattore di rischio significativo per il dolore toracico cronico nel nostro studio. Questo potrebbe non essere stato pienamente apprezzato in uno studio precedente a causa di una minore incidenza di risternotomia; il 3% (19 su 625) dei pazienti in quello studio contro il 15% (18 su 120) nel presente rapporto. Anche se il numero relativamente alto di ri-interventi nello studio attuale può rendere il gruppo meno rappresentativo, è altamente probabile che solo a causa di questa alta incidenza, l’associazione tra ri-sternotomia poco dopo l’intervento primario e il dolore cronico potrebbe essere dimostrata. Una spiegazione per lo sviluppo del dolore toracico cronico in questo gruppo può essere il danno ripetitivo del tessuto causato dalla risternotomia. Sebbene la ripetizione di una data operazione sia stata riconosciuta in chirurgia generale come un fattore di rischio per il dolore cronico, non abbiamo osservato alcuna associazione tra il dolore toracico cronico e una precedente storia medica di sternotomia all’interno del nostro gruppo di studio (16 pazienti o 13%).

Due studi retrospettivi hanno proposto che il dolore nella prima fase postoperatoria, come indicato da un maggiore consumo di oppioidi, fosse un fattore di rischio per il dolore toracico cronico, ma non hanno riportato punteggi di dolore. Due ulteriori studi hanno trovato un’associazione tra punteggi di dolore più alti il giorno 4 o il giorno 5 dopo l’intervento con il dolore toracico persistente. Abbiamo quindi registrato prospetticamente i punteggi del dolore dei pazienti in terapia intensiva il più presto possibile dopo l’intervento. Il dolore sperimentato il giorno 3 – ma non i giorni 1 o 2 – dopo l’intervento era correlato all’incidenza del dolore toracico cronico. Questi risultati sono in linea con i risultati di Jensen e Ho, che hanno riferito che un’analgesia soddisfacente da farmaci epidurali durante l’intervento e durante i primi giorni dopo l’intervento non poteva impedire ai pazienti di sviluppare dolore toracico cronico. Il dolore sopportato durante i primi 2 giorni post-operatori potrebbe quindi non essere il fattore scatenante dello sviluppo del dolore cronico. Entro il terzo giorno, tuttavia, la riduzione degli analgesici in combinazione con l’aumento dello sforzo sulla ferita fresca attraverso la mobilizzazione potrebbe portare a una stimolazione continua dei sistemi di trasmissione sensoriale, con conseguente persistenza del dolore.

L’impatto delle differenze basate sul sesso nelle risposte fisiologiche agli stimoli nocivi è un’area attiva di ricerca, poiché gli studi epidemiologici dimostrano che le donne hanno sostanzialmente più probabilità di soffrire di dolore clinico rispetto agli uomini. È stato riportato che le donne provano più dolore nella prima fase postoperatoria dopo la chirurgia cardiaca e provano più dolore cronico dopo la toracotomia maggiore. Nel nostro studio attuale, abbiamo trovato che una percentuale maggiore di donne rispetto agli uomini ha sofferto di dolore toracico persistente dopo la chirurgia cardiaca tramite sternotomia (43% vs 26%, rispettivamente). Altri studi non hanno trovato questa correlazione, ma le popolazioni in quei casi includevano al massimo il 25% delle donne, rispetto al 32% del presente rapporto, e potrebbero quindi non aver avuto la potenza statistica per rilevare l’effetto. Sebbene le differenze di sesso nei meccanismi biologici e psicosociali nella reazione agli stimoli dolorosi e le differenze nella risposta al trattamento siano state riportate in precedenza, le cause alla base di questa distorsione di genere rimangono poco chiare.

Mentre i set di dati dei livelli di dolore nella prima settimana postoperatoria sia in terapia intensiva che in reparto erano disponibili come risultato di uno studio precedente, le interviste telefoniche sono state eseguite specificamente per questo studio. Ai pazienti è stato chiesto di descrivere retrospettivamente i loro sintomi per le 2 settimane precedenti. Questo approccio fornisce quindi una stima puntuale dell’incidenza del dolore cronico ed è soggetto a errori di memoria. Sarebbe interessante determinare se gli stessi risultati sarebbero stati ottenuti se ai pazienti fosse stato chiesto di tenere un diario e di registrare i punteggi del dolore in modo prospettico durante 2 settimane. Mentre questo approccio potrebbe essere incorporato in studi futuri, un vantaggio dell’intervista telefonica è il suo alto tasso di risposta, che non è soggetto a problemi di conformità (l’87,6% dei pazienti che erano vivi ha potuto essere valutato con questo metodo). Un altro problema nel disegno del nostro studio è il numero di misurazioni del dolore nella prima settimana post-operatoria. In terapia intensiva, il dolore è stato valutato tre volte al giorno, ma solo una volta al giorno in reparto. Alla luce dei nostri risultati che mostrano che i livelli di dolore al terzo giorno postoperatorio sono associati al dolore cronico, sembra importante riconsiderare questo basso numero di misurazioni del dolore al giorno in reparto. Infine, il lettore potrebbe chiedersi come tradurre i numeri sul dolore cronico al proprio gruppo specifico di pazienti, poiché il gruppo attualmente studiato è piuttosto eterogeneo. Tuttavia, abbiamo presentato il gruppo di pazienti in totale, poiché l’incidenza del dolore cronico non era significativamente diversa tra i pazienti sottoposti a diversi tipi di chirurgia e con o senza una sternotomia nella loro storia.

In conclusione, il nostro studio mostra che la chirurgia non elettiva, la risternotomia poco dopo l’intervento originale, il dolore grave nel terzo giorno postoperatorio e il sesso femminile sono predittori indipendenti per lo sviluppo di dolore toracico cronico. La consapevolezza di questi predittori può essere utile per ulteriori studi, poiché le attuali conoscenze sull’eziologia, la prevenzione e il trattamento del dolore toracico cronico sono ancora troppo limitate. Ulteriori ricerche sono obbligatorie, poiché la qualità della vita post-operatoria di una parte significativa dei pazienti può essere potenzialmente migliorata. Nel frattempo, il dolore toracico cronico dovrebbe essere discusso preoperatoriamente con i pazienti a rischio, in modo che siano veramente informati sulle possibili conseguenze del loro imminente intervento chirurgico.

Riconoscimenti

Siamo grati alla signora Madeleine E. Lemieux, del Dipartimento di Oncologia Pediatrica, Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston e Harvard Medical School, Boston, USA, per la revisione linguistica del nostro articolo.