La psicoterapia è efficace?

Nel 1952, Hans Eysenck ha presentato una sfida fondamentale al campo della psicoterapia quando ha concluso che la ricerca disponibile non è riuscita a sostenere l’efficacia della psicoterapia. In particolare sostenne che la psicoterapia non comportava un miglioramento maggiore di quello che si verificava con la remissione spontanea naturale. C’è voluto un quarto di secolo di ricerca sui risultati della terapia prima che l’evidenza ribaltasse in modo convincente la sua conclusione. Negli anni ’80, i dati accumulati hanno mostrato che la psicoterapia è generalmente efficace per una vasta gamma di disturbi mentali e attraverso una vasta gamma di approcci terapeutici. Smith e Glass (1977) condussero la prima meta-analisi della ricerca sui risultati della terapia e trovarono un effetto complessivo di 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Seguirono molte meta-analisi, in effetti abbastanza da condurre meta-analisi di meta-analisi. Lipsey e Wilson (1993) hanno esaminato tutte le meta-analisi che hanno potuto trovare e hanno determinato che la dimensione media dell’effetto era 0,81. Lambert e Bergin (1994) hanno condotto un’analisi simile e hanno trovato un effetto medio di 0,82, mentre Grissom (1996) ha trovato un effetto complessivo di 0,75. Wampold (2001) ha valutato i risultati di queste e altre meta-analisi e ha concluso che “Una stima puntuale ragionevole e difendibile per l’efficacia della psicoterapia sarebbe .80 … Questo effetto sarebbe classificato come un grande effetto nelle scienze sociali, il che significa che il paziente medio che riceve la terapia starebbe meglio del 79% dei pazienti non trattati, che la psicoterapia rappresenta circa il 14% della varianza dei risultati, e il tasso di successo passerebbe dal 31% del gruppo di controllo al 69% del gruppo di trattamento. In poche parole, la psicoterapia è notevolmente efficace” (corsivo nell’originale; pp. 70-71). La revisione aggiornata di Wampold e Imel del 2015 delle prove riguardanti questa domanda ha portato alla stessa stima puntuale di 0,80 (vedi anche Munder et al., 2019).

L’efficacia della psicoterapia è sostanziale rispetto a molti interventi medici, psicofarmacologici, educativi, correzionali e altri servizi umani (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer et al., 2001; Reed & Eisman, 2006). Infatti, la dimensione dell’effetto per la psicoterapia di d = 0,80 (che si traduce in r = 0,37) supera quella di molti trattamenti medici comuni. Per esempio, Meyer et al. (2001) hanno trovato che la correlazione tra la chirurgia di bypass coronarico per la malattia cardiaca stabile e la sopravvivenza a 5 anni è 0,08, tra il trattamento antibiotico per il dolore acuto all’orecchio medio nei bambini e il miglioramento a 2-7 giorni è 0,07, e tra l’assunzione di aspirina e il rischio ridotto di morte per infarto è 0,02. Questi sarebbero classificati come dimensioni dell’effetto piccole o estremamente piccole (r = +0,10 è considerato un piccolo effetto secondo le linee guida di Cohen (1988).

Una metrica popolare e facilmente interpretabile per misurare l’efficacia del trattamento è il numero necessario per trattare (NNT). Si riferisce al numero di pazienti che devono essere trattati (per esempio, con un farmaco) perché un paziente abbia un beneficio rispetto ai pazienti in un gruppo di controllo che non riceve il trattamento (per esempio, che riceve un placebo invece di un farmaco; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Un farmaco perfetto avrebbe un NNT di 1,0, il che significa che solo un paziente deve ricevere il farmaco perché un paziente ne tragga beneficio. Ma non ci possono essere trattamenti perfetti e anche i controlli placebo hanno spesso alcuni effetti positivi. Pertanto, i trattamenti molto efficaci sono di solito nel range di 2-4 e i clinici sono spesso soddisfatti con valori di NNT inferiori a 10 per trattamenti brevi della malattia attiva (Kramer, 2008; Moore, 2009). Gli antibiotici possono essere un’eccezione perché sono altamente efficaci in molti casi. Uno dei trattamenti più efficaci in tutta la medicina sono gli antibiotici per trattare i batteri Helicobacter pylori che causano le ulcere gastriche peptiche; hanno un NNT di 1,1, il che significa che se 11 persone ricevono il farmaco, i batteri saranno debellati in 10 di loro.

Molti trattamenti medici purtroppo hanno valori NNT molto grandi. Per esempio, la correlazione molto piccola tra l’assunzione di aspirina per prevenire la morte per infarto (r = 0,02) si traduce in un NNT di 127 (Wampold, 2007). Il farmaco statina atorvastatina (Lipitor) per abbassare il colesterolo, il farmaco più venduto nella storia farmaceutica, è stato trovato per avere un NNT di 99,7 dopo 3,3 anni-100 pazienti avrebbero dovuto prendere il farmaco per 3,3 anni per prevenire un attacco di cuore (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Questo non significa che i trattamenti con valori NNT molto alti non siano indicati in molti casi. Finché i rischi dell’assunzione di un farmaco sono minimi (per esempio, l’incidenza di emorragie interne è bassa per chi prende l’aspirina) e i costi sono ragionevoli (per esempio, l’aspirina è economica), il beneficio di prevenire anche un numero molto piccolo di eventi devastanti (per esempio, la morte per infarto) può portare a un bilanciamento positivo di rischi, costi e benefici. Il beneficio a volte limitato di molti farmaci pesantemente commercializzati rispetto ai loro rischi e costi, tuttavia, è un argomento molto controverso (ad esempio, Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

In contrasto con i valori NNT molto grandi di molti farmaci, l’NNT per la psicoterapia basato su un effect size di d = 0,80 è 2,7, un valore molto basso che indica un trattamento molto efficace. Ciò significa che 2,7 pazienti in psicoterapia dovrebbero essere trattati prima che uno di loro possa beneficiare del trattamento (cioè, rispetto a quelli del gruppo di controllo). Anche se non tutti i pazienti in psicoterapia migliorano, questo è nella gamma dei trattamenti considerati molto efficaci. Terapeuti, pazienti, compagnie di assicurazione e il pubblico in generale possono essere sicuri che la psicoterapia è stata trovata essere un trattamento molto efficace che si confronta favorevolmente con molti altri interventi sanitari.

Anche se la presente discussione si concentra sulla psicoterapia individuale, l’efficacia della psicoterapia di gruppo rispetto a quella individuale sarà brevemente nota, perché è stata condotta una recente meta-analisi che aiuta a chiarire l’efficacia di ciascuna di esse. Storicamente, ci sono stati risultati contrastanti riguardo alla superiorità della psicoterapia individuale rispetto a quella di gruppo come formato di trattamento. Ma una meta-analisi del 2016 ha confrontato l’efficacia dei due formati usando confronti all’interno degli studi, un importante miglioramento rispetto ai precedenti confronti tra studi (Burlingame et al., 2016). Questa meta-analisi non ha trovato differenze di risultato tra i formati di trattamento individuale e di gruppo. La dimensione dell’effetto aggregato per i due formati di trattamento era grande (Hedges g = 0,72), e non c’erano differenze tra i formati nei tassi di accettazione del trattamento, abbandono, remissione o miglioramento. La maggior parte degli studi in questa meta-analisi si è concentrata sul trattamento della depressione e dell’ansia, anche se diversi studi hanno esaminato problemi medici, alimentari, infantili e di uso di sostanze. Poiché il numero di studi che hanno esaminato questi problemi aggiuntivi è stato inferiore, sono necessarie ulteriori ricerche. Tuttavia, questa meta-analisi aiuta a sostenere le raccomandazioni di trattamento per il gruppo rispetto al trattamento individuale per i pazienti che preferiscono questo formato. Inoltre, dato l’aumento dell’efficacia dei costi del trattamento di gruppo, questi risultati offrono una prova importante per l’efficienza e l’efficacia della terapia di gruppo come opzione di trattamento.