June 30, 2017, by NCI Staff

Un approccio conservativo alla chirurgia di rimozione dei linfonodi può essere migliore per le persone con melanoma che si è diffuso dalla pelle a uno o un piccolo numero di linfonodi vicini, i nuovi risultati di un grande studio clinico internazionale suggeriscono.

Nella sperimentazione, non c’è stata alcuna differenza nella sopravvivenza specifica del melanoma tra i pazienti che hanno avuto solo i linfonodi a cui il cancro era più probabile di diffondersi, noti come linfonodi sentinella, rimossi e pazienti che hanno avuto un intervento più ampio per rimuovere altri linfonodi vicini.

I pazienti che si sono sottoposti all’intervento più aggressivo, lo studio ha dimostrato, avevano anche molte più complicazioni post-chirurgiche.

I risultati del secondo Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II), che è stato finanziato in parte da NCI, sono stati pubblicati l’8 giugno nel New England Journal of Medicine.

“Questi risultati dovrebbero essere interpretati come una pratica che cambia”, Daniel Coit, M.D, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, ha scritto in un editoriale di accompagnamento.

“Questo è un risultato molto chiaro e definitivo … che segnala una svolta nella direzione” per la cura delle persone con melanoma, concordato Howard Streicher, M.D, del Cancer Therapy Evaluation Program del NCI, che non è stato coinvolto nello studio.

Una questione di lunga data

La maggior parte dei pazienti con melanoma di nuova diagnosi viene sottoposta a una biopsia del linfonodo sentinella, in cui i linfonodi sentinella vengono rimossi ed esaminati per scoprire se il cancro si è diffuso dalla pelle. Se la biopsia rivela cellule di melanoma nei linfonodi sentinella, i medici di solito raccomandano la rimozione immediata dei restanti linfonodi regionali.

“Sembra logico togliere quei nodi, anche se non possiamo rilevare il melanoma lì ancora,” per evitare che il cancro si diffonda, ha spiegato il ricercatore principale MSLT-II Mark Faries, M.D, un oncologo chirurgico presso l’Angeles Clinic and Research Institute, un affiliato del Cedars-Sinai Medical Center, a Los Angeles.

Ma, fino ad ora, il beneficio di sopravvivenza di questo “completamento” chirurgia linfonodale era stato poco chiaro.

I partecipanti a MSLT-II erano 18-75 anni e avevano un melanoma cutaneo di spessore intermedio (1,2 a 3,5 millimetri) che si era diffuso ai linfonodi sentinella ma non in altre parti del corpo. (La maggior parte dei pazienti nello studio aveva uno o due linfonodi sentinella contenenti il cancro.

La metà dei 1.934 partecipanti allo studio sono stati assegnati in modo casuale a un intervento chirurgico immediato per rimuovere i linfonodi rimanenti nell’area vicino ai linfonodi sentinella (gruppo di completamento della chirurgia). L’altra metà è stata monitorata con regolari esami ad ultrasuoni per verificare la presenza di segni di cancro in questi linfonodi regionali (gruppo di osservazione).

Tutti i partecipanti hanno avuto visite mediche regolari con esami fisici, esami di laboratorio e test di imaging diversi dagli ultrasuoni (come PET o TAC) che erano standard per il centro dove sono stati trattati, ha detto il dottor Faries. Il tempo mediano di follow-up è stato di 43 mesi, e alcuni pazienti sono stati seguiti fino a 10 anni.

A 3 anni, la sopravvivenza specifica del melanoma era dell’86% in entrambi i gruppi – cioè, l’86% dei pazienti in ogni gruppo non era morto di melanoma. A 3 anni, il 68% di quelli nel gruppo di chirurgia di completamento e il 63% nel gruppo di osservazione non aveva avuto una recidiva.

La differenza nella sopravvivenza libera da malattia, hanno scritto gli autori dello studio, sembra essere dovuta a una riduzione della recidiva del cancro nei linfonodi dopo la chirurgia di completamento dei linfonodi. Nessuna differenza significativa nella diffusione, o metastasi, del melanoma in altre parti del corpo è stata vista tra i due gruppi.

Le complicazioni della chirurgia erano più comuni nel gruppo di chirurgia di completamento che nel gruppo di osservazione. Alla loro più recente visita di follow-up, il 24,1% dei pazienti nel gruppo di completamento e il 6,3% nel gruppo di osservazione aveva avuto un linfedema, una condizione che si verifica quando il liquido linfatico in eccesso si accumula nei tessuti e provoca gonfiore. Tra tutti i pazienti con linfedema, la condizione era lieve nel 64% dei pazienti, moderata nel 33% e grave nel 3%.

Domande rimanenti

I ricercatori del MSLT-II stanno continuando a seguire i partecipanti allo studio, ha detto il dottor Faries, per monitorare la progressione della malattia e le morti dovute al melanoma. Cercheranno anche eventuali ulteriori complicazioni a lungo termine della chirurgia più radicale, come la lesione dei nervi.

I risultati fino ad oggi “sono definitivi, inequivocabili e completamente coerenti … con i risultati pubblicati di un precedente studio clinico prospettico e randomizzato”, ha scritto il dottor Coit nell’editoriale. “L’unica domanda che rimane è se ogni paziente con melanoma positivo al linfonodo sentinella dovrebbe sottoporsi immediatamente al completamento del linfonodo.”

Anche se il dottor Faries concorda sul fatto che lo studio sta cambiando la pratica, la sua opinione è che la chirurgia di completamento “non è più l’unica opzione ‘standard’ per questi pazienti”. Un intervento chirurgico più esteso, ha detto, dà ai pazienti informazioni sulla loro prognosi che potrebbero influenzare le loro decisioni sulla terapia adiuvante, il trattamento dato dopo l’intervento chirurgico per ridurre il rischio che il cancro torni.

Dal 2015, una nuova opzione di terapia adiuvante è stata disponibile per i pazienti con melanoma stadio III, e gli studi di altri trattamenti adiuvanti sono in corso. E “dal momento che le terapie disponibili hanno chiaramente sostanziali pro e contro, l’informazione può valere il rovescio della medaglia della chirurgia” per alcuni pazienti, ha detto il dottor Faries.

Tuttavia, ha detto il dottor Streicher, “se la malattia è andata ai linfonodi, la diffusione probabilmente è già avvenuta, prima di essere a conoscenza del tumore e certamente prima della chirurgia”. I ricercatori hanno trovato lo stesso per essere vero nel cancro al seno, ha notato, dove “non si ottengono risultati migliori con un intervento chirurgico più esteso.”

Anche se i pazienti che hanno una recidiva di melanoma nei linfonodi possono essere in grado di farli rimuovere al momento della recidiva, “molti pazienti vogliono avere il più basso rischio possibile di qualsiasi recidiva, anche senza un vantaggio di sopravvivenza,” ha detto il dottor Faries. “Quindi, la chirurgia di completamento immediato rimane un’opzione, ma una che sostanzialmente meno pazienti sceglieranno con queste nuove informazioni.”

In futuro, il dottor Streicher ha detto, “abbiamo bisogno di fare una migliore stadiazione, e abbiamo bisogno di capire meglio la biologia della malattia, in modo da sapere chi trattare con la terapia adiuvante e chi viene curato dalla chirurgia.”

.