Trattamento

La gestione del PVT dipende dalle manifestazioni del processo. Se è presente un’emorragia varice acuta, si deve prestare attenzione a questo disturbo. La discussione del trattamento dei pazienti con emorragia esofagea variceale non rientra nello scopo di questo capitolo; tuttavia, i pazienti con PVT puro che non hanno malattia epatica (la cosiddetta trombosi extraepatica) generalmente sopravvivono all’emorragia gastrointestinale acuta molto meglio di quelli che hanno malattia epatica. Se si ritiene che la TVP sia secondaria a un processo intra-addominale, come un’infezione, una neoplasia o un’altra infiammazione, la terapia dovrebbe essere diretta verso questi problemi. L’ipertensione portale cronica causata da PVT cronica viene occasionalmente trattata chirurgicamente utilizzando varie tecniche decompressive, ma la terapia anticoagulante a lungo termine è sempre più considerata.52,64,82,92

Il ruolo della terapia anticoagulante nel PVT è stato in qualche modo controverso83,93 perché non sono stati eseguiti studi randomizzati, ma man mano che sono stati identificati più pazienti e sono aumentate le prove che questo disturbo è spesso una manifestazione di ipercoagulabilità, la terapia anticoagulante è diventata più attraente e razionale, soprattutto nel contesto acuto.61,82,92,94,95 Attualmente l’ACCP raccomanda l’anticoagulazione per il PVT sintomatico, ma non per i pazienti asintomatici con diagnosi incidentale. L’American Association of the Study of Liver Disease (AASD) suggerisce l’anticoagulazione per tutte le TVP acute, indipendentemente dai sintomi.68,96,97 L’anticoagulazione è particolarmente interessante per quei pazienti che non hanno una precedente ipertensione portale legata a una malattia epatica intrinseca, ma che hanno subito una trombosi spontanea come risultato di un disturbo ipercoagulabile. In queste circostanze, è razionale iniziare una terapia anticoagulante acuta non solo per invertire il processo trombotico ma anche per minimizzare l’ulteriore progressione della trombosi nelle vene spleniche o mesenteriche.8,94 Infatti, in un piccolo studio di Sheen e soci, la risoluzione della trombosi è stata osservata in cinque dei nove pazienti trattati con eparina seguita da terapia anticoagulante orale.98 Sono stati riportati tassi di ricanalizzazione fino al 69% se l’anticoagulazione viene iniziata nella prima settimana, ma il tasso scende al 25% se viene ritardata alla seconda settimana.61,83 In uno studio prospettico su 95 pazienti con PVT acuto non correlato alla cirrosi e trattato con anticoagulazione, la ricanalizzazione si è verificata in un terzo dei pazienti.99 L’estensione del trombo, il sanguinamento e la morte sono stati rari.100 In una recente meta-analisi di 228 pazienti che sono stati anticoagulati, il 38% ha avuto una ricanalizzazione completa e il 14% una ricanalizzazione parziale della vena porta.68,101 Una recente revisione retrospettiva ha mostrato un rischio inferiore di peggioramento della trombosi con l’anticoagulazione.59,102

L’uso dell’anticoagulazione per il PVT cronico è più controverso.65,103 In uno studio retrospettivo di Rajani e colleghi, il 65% dei pazienti con PVT sono stati trattati con terapia anticoagulante, ma la loro sopravvivenza non è risultata aumentata rispetto a quelli che non ricevevano anticoagulanti.104 Uno studio retrospettivo su pazienti incinte con PVT cronico ha suggerito esiti materni e fetali favorevoli con la terapia anticoagulante.59,105 La terapia anticoagulante è anche fortemente indicata nei pazienti che hanno subito una procedura di shunt per la decompressione dell’ipertensione portale cronica causata dal PVT cronico. In questa situazione, il benessere del paziente dipende dalla pervietà dello shunt; pertanto la terapia anticoagulante è il trattamento di scelta, in particolare nei pazienti con un disturbo ipercoagulabile sottostante identificato. Viene sempre sollevata la preoccupazione di un aumento del sanguinamento nei pazienti con varici esofagee trattati con una terapia anticoagulante concomitante, ma la preoccupazione può essere più teorica che basata sull’esperienza reale; ironicamente, poiché la terapia anticoagulante affronta la fisiopatologia sottostante, il sanguinamento nel tempo sembra meglio controllato.52 Infatti, le revisioni hanno suggerito che l’uso della terapia anticoagulante nei pazienti con PVT non ha aumentato né il rischio né la gravità del sanguinamento gastrointestinale, e nessun decesso si è verificato nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante.77 È stato raccomandato che prima di iniziare la terapia anticoagulante, si consideri lo screening per le varici esofagee con trattamento preventivo.3,4 Molti medici52 trattano i pazienti che hanno varici esofagee da ipertensione portale dovute esclusivamente a disturbi ipercoagulabili con una terapia a lungo termine con warfarin che mira a mantenere un INR di 2,0 – 3,0, sebbene altri raccomandino solo 3 – 6 mesi di terapia.90,95 Sono stati descritti pazienti che hanno ricevuto una terapia anticoagulante orale a lungo termine e hanno sperimentato la ricanalizzazione delle loro vene portali, in modo che l’ipertensione portale è stata invertita.106

Stanno emergendo sempre più dati sul trattamento della TVP nei pazienti cirrotici, anche se le prove non sono forti.4,60,68,93,101,107-109 I dati sono limitati su se e come il trattamento dovrebbe essere fornito per i pazienti asintomatici con cirrosi che sono stati trovati incidentalmente con TVP quando l’imaging è stato fatto per motivi non correlati.64 Tuttavia, uno studio su 39 pazienti cirrotici con PVT ha rivelato che, dei 12 pazienti che hanno avuto una ricanalizzazione parziale e hanno ricevuto un trattamento a lungo termine con LMWH, il 75% ha sperimentato una ricanalizzazione completa senza alcun sanguinamento.77 Studi recenti hanno suggerito che i tassi di ricanalizzazione erano più alti con l’anticoagulazione che nei pazienti non trattati senza un aumento del rischio di sanguinamento.4,59,101,107,110 In una raccolta di cinque serie di casi che includevano 163 pazienti, il tasso di ricanalizzazione a 6 mesi era dal 33% al 45%, con progressione in meno del 10% dei pazienti.111 Il sanguinamento si è verificato solo nel 5% dei pazienti. Le recenti linee guida della European Association of for the Study of the Liver (EASL) raccomandano di considerare l’anticoagulazione a dosi terapeutiche per almeno 6 mesi dopo l’attuazione della profilassi per il sanguinamento gastrointestinale.62,112 Sono state proposte riduzioni della dose di LMWH nei pazienti con trombocitopenia.3 Il warfarin può essere difficile da monitorare in questa popolazione di pazienti con tempi di protrombina elevati al basale. La durata dell’anticoagulazione è ancora meno ben definita.59 Esistono dati limitati per l’uso degli anticoagulanti orali diretti, poiché sono stati descritti solo pochi casi.5,6,68,111,113 L’osservazione può essere ragionevole per i pazienti con diagnosi incidentale di PVT isolata non ostruttiva, specialmente in quelli ad alto rischio di sanguinamento.68,111 Gli shunt intraepatici portosistemici transgiugulari (TIPS) sono stati descritti come un’alternativa all’anticoagulazione in questi pazienti ad alto rischio.59,111,114 Uno studio randomizzato ha dimostrato che dosi profilattiche di LMWH possono prevenire la PVT e lo scompenso epatico in pazienti cirrotici avanzati in attesa di trapianto di fegato senza un aumento del sanguinamento.59,62,111,115

La terapia trombolitica è stata provata in un piccolo numero di casi con risultati incoraggianti; l’uso della terapia trombolitica è più interessante quando la trombosi è acuta.59,61 I pazienti con PVT di grado da 2 a 4 che richiedono il trapianto di fegato hanno una prognosi peggiore, vanno incontro a un maggior numero di complicazioni in ospedale e hanno una mortalità più elevata rispetto a quelli senza PVT che si sottopongono al trapianto.116