Abstract

Background. La Sierra Leone ha il maggior numero di casi di malattia da virus Ebola (EVD) mai segnalati. Le tendenze nella EVD confermata in laboratorio, la presentazione dei sintomi e i fattori di rischio non sono stati completamente descritti.

Metodi. I casi di EVD che si sono verificati dal 23 maggio 2014 al 31 gennaio 2015 sono presentati per geografia, demografia e fattori di rischio per tutte le persone che hanno avuto EVD confermato in laboratorio, che è stato identificato dal virus Ebola-specifica reazione a catena della polimerasi a trascrizione inversa basato su test.

Risultati. Durante il periodo di studio, 8056 persone hanno avuto EVD confermata in laboratorio. La loro età mediana era di 28 anni; il 51,7% erano donne. I sintomi comuni includevano febbre (90,4%), affaticamento (88,3%), perdita di appetito (87,0%), mal di testa (77,9%), dolori articolari (73,7%), vomito (71,2%) e diarrea (70,6%). Tra le persone con casi confermati, il 47,9% ha riferito di aver avuto contatti con qualcuno con sospetta EVD o con qualsiasi persona malata, e il 25,5% ha riferito di aver partecipato a un funerale, di cui il 66,2% ha riferito di aver toccato il corpo. L’incidenza di EVD è stata massima durante il 1-30 novembre 2014, a 7,5 per 100 000 abitanti per settimana, ed è diminuita a 2,1 per settimana durante il 1-31 gennaio 2015. Tra il 23 maggio e il 30 agosto 2014, due distretti hanno avuto l’incidenza più alta di 3,8 e 7,0 per 100 000 abitanti a settimana che è diminuita >97% dal 1-31 gennaio 2015. In confronto, i distretti che includono la capitale hanno riportato un aumento di 10 volte dell’incidenza per settimana negli stessi periodi di tempo.

Conclusioni. Quasi la metà dei pazienti con EVD in Sierra Leone ha riportato il contatto fisico con una persona malata di EVD o con un cadavere, evidenziando le opportunità di prevenzione.

L’epidemia di virus Ebola dell’Africa occidentale (specie Zaire ebolavirus) è la più grande nella storia con trasmissione sostenuta in più paesi. Guinea, Sierra Leone e Liberia sono state le più colpite. La prima presunta fatalità è avvenuta in Guinea nel dicembre 2013, e i primi casi in Sierra Leone sono stati rilevati nel maggio 2014. Le trasmissioni iniziali in Sierra Leone si sono concentrate nei distretti orientali di Kailahun e Kenema; i casi sono poi diventati più prevalenti nei distretti occidentali, compresa la capitale, Freetown (popolazione stimata 2014, 1 304 507).

La malattia da virus Ebola (EVD) è causata da virus del genere Ebolavirus (famiglia Filoviridae). Il virus Ebola, il virus prototipo del genere, è stato rilevato per la prima volta nello Zaire (ora Repubblica Democratica del Congo) nel 1976 ed è il virus responsabile dell’attuale epidemia in Africa occidentale. L’EVD è caratterizzato dall’improvvisa insorgenza di febbre e malessere, solitamente accompagnati da mialgia, mal di testa, vomito, diarrea e dolori addominali. Nell’epidemia attuale, meno pazienti hanno manifestato segni emorragici al momento della presentazione. Nei casi gravi, si sviluppa lo shock, che porta all’insufficienza multiorgano e alla morte, con un tasso di mortalità complessivo del 50%-90%.

Attualmente, non esiste un trattamento specifico per l’EVD; la cura di supporto prevede la rianimazione di volume precoce, la reintegrazione elettrolitica, il trattamento delle infezioni concomitanti e il trattamento sintomatico. Controllare con successo un’epidemia di virus Ebola richiede diversi interventi chiave: sepolture sicure, tracciamento dei contatti, identificazione precoce dei casi, isolamento rapido, test di laboratorio accessibili e tempestivi e cura delle persone infette. È anche necessario che il personale medico e le comunità siano addestrati a riconoscere i casi di EVD e aderire alle pratiche di controllo delle infezioni in modo che i casi sospetti, comprese le morti inspiegabili, siano segnalati e i rischi di trasmissione siano ridotti al minimo.

Per monitorare l’epidemia, il Ministero della Sanità e dell’igiene della Sierra Leone (MoHS), i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) hanno istituito un sistema di sorveglianza, il database della febbre emorragica virale della Sierra Leone (VHF), che include sia i dati di laboratorio che quelli riportati dai pazienti con casi sospetti o dai loro parenti e raccolti dagli investigatori dei casi. I risultati di laboratorio dell’EVD sono stati anche monitorati e riportati quotidianamente nel rapporto sulla situazione del MoHS (Sit-Rep). In questo articolo, analizziamo i dati epidemiologici in Sierra Leone dal 23 maggio 2014 al 31 gennaio 2015, utilizzando sia i rapporti giornalieri del MoHS che il database Sierra Leone VHF. I dati VHF includono caratteristiche sociodemografiche così come potenziali esposizioni all’infezione.

PATIENTI E METODI

Sorveglianza EVD

La Sierra Leone ha implementato un sistema di allarme e risposta come processo principale per l’identificazione delle persone con possibile EVD (sia vive che morte). Gli allarmi sono stati generati dalla comunità, dai membri della famiglia, dai tracciatori di contatti e/o dai medici e chiamati in una hotline Ebola nazionale o locale. Questi allarmi sono stati vagliati, organizzati per distretti e condivisi con ogni ufficio sanitario distrettuale in modo che una squadra di risposta potesse indagare. Inoltre, alcuni pazienti con casi potenziali hanno cercato assistenza in un centro sanitario a causa della malattia, iniziando così le indagini sul caso.

Definizione del caso EVD

Tutti i casi potenziali di EVD sono stati inizialmente indagati e valutati per determinare se soddisfacevano la definizione di caso sospetto o probabile. Da maggio a luglio, le definizioni di caso sospetto, probabile e confermato di EVD sono state adattate dalle raccomandazioni dell’OMS; tuttavia, le definizioni sono state applicate in modo incoerente sul campo. In agosto, il Ministero della Salute ha stabilito le seguenti definizioni: un caso sospetto o probabile ha soddisfatto ≥1 di 3 criteri: (1) una persona con febbre e ≥3 dei seguenti sintomi: vomito, mal di testa, nausea, diarrea, difficoltà di respirazione, affaticamento, dolore addominale, perdita di appetito, dolore muscolare o articolare, sanguinamento inspiegabile, difficoltà di deglutizione e singhiozzo; (2) una persona sintomatica (vedi lista sopra) che ha partecipato a un funerale o si è presa cura di qualcuno che era malato; e (3) una morte inspiegabile. I casi confermati, anche nei cadaveri, erano quelli che risultavano positivi con un test di reazione a catena della polimerasi a trascrizione inversa (RT-PCR) specifico per il virus Ebola.

Test di laboratorio

Il sangue intero dai pazienti vivi e i campioni di tampone orale dai cadaveri sono stati inviati a uno dei diversi laboratori in Sierra Leone. L’EVD è stata identificata da test basati su RT-PCR specifici per il virus Ebola. Nei pazienti con EVD, il virus è generalmente rilevabile tramite RT-PCR quantitativa entro 72 ore dall’inizio dei sintomi. Alle persone sintomatiche il cui campione ha dato risultati indeterminati o negativi è stato raccomandato di avere un secondo campione raccolto ≥72 ore dopo l’insorgenza dei sintomi e testato.

Analisi dei dati

Abbiamo analizzato i dati del sistema di sorveglianza VHF presentati a partire dal 4 febbraio 2015 per i casi confermati riportati a partire dal 31 gennaio 2015 e i dati del MoHS Sit-Rep pubblicati il 1 febbraio 2015 per tutti i casi confermati riportati a partire dal 31 gennaio 2015 . Queste 2 fonti di dati si completano a vicenda: il sistema di sorveglianza VHF include informazioni non disponibili nel MoHS Sit-Rep ma ha un ritardo di circa 2-4 settimane prima che i rapporti sui casi siano completi, e il MoHS Sit Rep riporta il numero di casi confermati entro 1 giorno dal test e quindi fornisce un numero più attuale.

Molti operatori sanitari, tra cui flebotomi, ufficiali di sorveglianza, infermieri, medici e volontari della Croce Rossa, erano responsabili della compilazione dei moduli di indagine dei casi. Hanno intervistato i pazienti o i membri della famiglia utilizzando un modulo standardizzato di indagine sui casi e hanno raccolto informazioni quali indirizzo, età, sesso, occupazione, data di insorgenza dei sintomi, possibili esposizioni e sintomi. Le informazioni di questo modulo sono state inserite nel sistema di sorveglianza VHF usando l’applicazione Epi Info Viral Hemorrhagic Fever sviluppata nel software Epi Info 7 (CDC). L’esito clinico e i risultati dei test di laboratorio sono stati inseriti nella cartella clinica del paziente nel sistema di sorveglianza VHF man mano che i risultati venivano riportati ai team di sorveglianza del CDC e dell’OMS in ogni distretto sanitario. I dati del distretto sono stati uniti a livello nazionale per creare un set di dati VHF nazionale.

Abbiamo analizzato il database nazionale utilizzando il software SAS versione 9.3 (SAS Institute). Nei dati del sistema di sorveglianza VHF, abbiamo analizzato i casi confermati per data di segnalazione, data di insorgenza dei sintomi, distretto di residenza, sesso, età, occupazione, e la partecipazione a un funerale o il contatto con un caso sospetto o una persona malata durante il mese precedente l’insorgenza dei sintomi. Abbiamo anche analizzato i sintomi riportati al momento dell’indagine sul caso. Le stime della popolazione del distretto 2014 sono state riportate sul MoHS Sit-Rep e le stime della popolazione per età provengono dalle Nazioni Unite. I rischi relativi e gli intervalli di confidenza al 95% sono stati calcolati per ogni gruppo di età rispetto al gruppo di età più giovane. I tassi di incidenza per settimana sono stati calcolati dividendo il numero totale di casi confermati durante il periodo di riferimento dal MoHS Sit-Rep per il numero di giorni nel periodo di riferimento e poi moltiplicando per 7. Abbiamo eseguito i test χ2 per valutare le differenze statisticamente significative per mese nella percentuale di tutti i casi confermati sia per fattore di rischio che tra gli operatori sanitari.

RISULTATI

Incidenza

In base ai dati MoHS Sit-Rep, 8056 casi confermati di EVD si sono verificati in Sierra Leone tra il 23 maggio 2014 e il 31 gennaio 2015. A livello nazionale, il picco di incidenza è stato di 7,5 per 100 000 residenti a settimana durante il 1-30 novembre 2014, con un totale di 2042 casi confermati, ed è sceso a 2,1 a settimana durante il 1-31 gennaio 2015, con 580 casi confermati. Tra il 23 maggio e il 30 agosto 2014, i distretti di Kenema e Kailahun hanno avuto il maggior numero di casi confermati (356 e 470, rispettivamente), che rappresentano il 74,1% di tutti i casi confermati durante quel periodo (Figura 1 ). I tassi di incidenza durante questo periodo sono stati 3,8 e 7,0 per 100 000 abitanti a settimana a Kenema e Kailahun, rispettivamente, con un picco in agosto in entrambi i distretti.

L’incidenza in questi 2 distretti è diminuita, con tassi di incidenza rispettivi a Kenema e Kailahun di 0,2 e 0 per 100 000 abitanti per settimana nel periodo 1-31 gennaio 2015. Tuttavia, l’incidenza dei casi confermati nei 2 distretti occidentali, Western Area Rural e Western Area Urban (per 100 000 abitanti a settimana) è aumentata da 0,4 nel periodo dal 23 maggio al 30 agosto a 17,7 nel 1-30 novembre e poi è scesa a 4,7 nel 1-31 gennaio 2015. Per l’intero periodo di tempo, dal 23 maggio 2014 al 31 gennaio 2015, i distretti Western Area Urban e Western Area Rural, che includono Freetown, hanno avuto il maggior numero di casi confermati cumulativi (n = 3158), il 39,2% di tutti i casi a livello nazionale. Il distretto di Port Loko ha avuto il secondo numero più alto, con 1322 casi, il 16,2% di tutti i casi a livello nazionale.

Casi cumulativi

Al 31 gennaio 2015, un totale cumulativo di 8311 casi confermati di EVD è stato riportato nel sistema di sorveglianza VHF. Circa il 22,4% di tutti i casi confermati (1865 di 8311) sono stati identificati per la prima volta nei cadaveri. Questa percentuale è aumentata nel tempo ed è stata massima durante novembre (30,4%), quando è stato riportato il maggior numero di casi confermati, per poi diminuire a dicembre (16,5%) e gennaio (3,9%). Tra i casi con informazioni sulla settimana di insorgenza dei sintomi (6773 di 8311), il maggior numero di casi confermati per settimana di insorgenza dei sintomi è stato nella settimana 38 (14-20 settembre 2014) (n = 406), la settimana della campagna nazionale di 3 giorni casa per casa con sorveglianza attiva; il numero di casi confermati è stato inferiore nella settimana 39 ma ha continuato ad aumentare durante le settimane 40-44 per poi diminuire (Figura 2). Kailahun e Kenema, i 2 distretti con il maggior numero di casi di EVD all’inizio dell’epidemia, hanno avuto numeri in diminuzione dalla settimana 31 (dal 28 luglio al 2 agosto) per Kailahun e dalla settimana 32 (dal 3 al 9 agosto) per Kenema, mentre il numero di casi negli altri distretti è aumentato da settembre a novembre e poi ha iniziato a diminuire a dicembre e gennaio.

Età media nei casi di EVD

L’età mediana in tutti i casi confermati di EVD in Sierra Leone era di 28 anni (range interquartile, 6-49 anni), con il 7,3% delle persone colpite di età <5 anni, il 14,5% di età 5-14 anni, il 62,8% di età 15-49 anni, e il 15,3% di età ≥50 anni. Il tasso di incidenza di EVD durante il 23 maggio 2014 al 31 gennaio 2015 è aumentato con l’aumentare dell’età, da 66,5 per 100 000 bambini di età <5 anni a 236,2 per 100 000 adulti di età ≥50 anni (rischio relativo, 3,5; intervallo di confidenza al 95%, 3,4-3,7) (Tabella 1). Circa la metà (51,7%) dei casi confermati erano donne.

Fattori di rischio comportamentali

Sono state raccolte informazioni sul fatto che il paziente in esame avesse partecipato a un funerale o avesse avuto contatti con qualcuno con un caso noto o sospetto di EVD o con qualsiasi persona malata entro 1 mese prima della comparsa dei sintomi. Nel 55,6% dei casi confermati (4621 di 8311) per i quali erano disponibili i dati, il 25,5% (1179 di 4621) ha riferito di aver partecipato a un funerale entro 1 mese dall’inizio dei sintomi; tra questi, il 66,2% (518 di 782) ha riferito di aver toccato il corpo (Tabella 2). Inoltre, tra il 58,8% (4885 di 8311) con casi confermati che hanno risposto alla domanda sul contatto con un paziente con caso sospetto o una persona malata entro 1 mese dall’inizio dei sintomi, il 47,9% (2340 di 4885) ha riferito di aver avuto contatti con tale persona. In particolare, il 28,7% (1402 di 44 885) ha riferito di aver avuto contatti con qualcuno dopo la morte, l’11,4% (558 di 4885) ha riferito di aver avuto contatti con un malato vivo, <1,0% (53 di 4885) ha riferito di aver avuto contatti sia con un malato vivo che con qualcuno dopo la morte, il 6,7% (327 di 4885) non sapeva se il contatto fosse vivo o morto, e il 52,1% (2545 di 4885) non ha avuto contatti con qualcuno con sospetta EVD o con persone malate (dati non indicati). Complessivamente, il 49,2% dei pazienti con caso ha riferito di aver partecipato a un funerale e/o di aver avuto contatti con un sospetto paziente con caso o una persona malata.

I fattori di rischio per l’infezione da virus Ebola non sono cambiati significativamente durante il corso dell’epidemia, tranne che per la proporzione che ha riferito di aver partecipato a un funerale, che era più bassa negli ultimi 5 mesi del periodo di studio (ottobre-gennaio) che nei primi 5 mesi (maggio-settembre) (Tabella 2). Inoltre, la proporzione e il numero di casi confermati riportati tra gli operatori sanitari sono diminuiti dal 9,3% di tutti i casi (67 su 723) in agosto al 2,2% (22 su 1013) in dicembre e all’1,2% (3 su 250) in gennaio (P < .001) (Tabella 3). Dal 23 maggio 2014 al 31 gennaio 2015, un totale di 264 operatori sanitari sono stati segnalati nel database VHF per essere infettati dal virus Ebola.